Боль после травмы спинного мозга является распространенным осложнением. По некоторым зарубежным статистическим данным, более 60% параплегиков страдают от различных видов боли, вызванных травмой спинного мозга. Британское исследование показало, что 11% параплегиков нетрудоспособны не из-за двигательных нарушений вследствие паралича, а из-за боли. По другим данным, 23% пациентов с травмами нижнегрудного или поясничного отделов спинного мозга страдают от сильной боли, до такой степени, что они думают: «Я бы предпочел не иметь других функций, таких как сексуальная функция, контроль кишечника и т.д., если бы я только мог избавиться от боли». Однако по сравнению с другими осложнениями травмы спинного мозга, такими как «спастичность», боль, пожалуй, более сложна, поскольку механизм боли не до конца понятен. Если механизм заболевания не понятен, то диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и так далее будут затруднены. В настоящее время не существует международного консенсуса по классификации боли, поэтому здесь я приведу лишь краткое описание тех частей, по которым есть согласие. «Согласно критериям классификации Международного общества по изучению боли, боль после травмы спинного мозга делится на две большие категории: первая — травма-рецептивная боль, вторая — нейропатическая боль. Травма-рецептивная боль делится на два подтипа: 1. Соматическая боль: как следует из названия, она связана с телом и также называется «скелетно-мышечной болью». В целом, этот тип боли часто описывается пациентами как «онемение», «боль», «связана с движением», «облегчается от отдыха» и т. д. » и так далее. Эта боль также хорошо поддается лечению «опиатами (морфин, фентанил)» и «нестероидными анальгетиками (аспирин)». 2. висцеральная боль: эта боль, часто в туловище, описывается пациентом как «спазмы в желудке» и другие боли, о которых «трудно сказать, что это такое», а также сосудистые головные боли. Нейропатическая боль характеризуется «острой», «лучевой», «электрическим разрядом», «жгучей» болью. Она также может сопровождаться сенсорной гиперчувствительностью и болевой гиперчувствительностью. Существует три подтипа, в зависимости от места повреждения спинного мозга: 1. Супратенториальный: болезненная область, расположенная выше плоскости повреждения. 2. 2. внутренний тип повреждения: болезненная область, на месте плоскости повреждения. 3. нижний тип повреждения: болезненная область, ниже уровня травмы. Некоторые ученые считают, что психологические факторы являются причиной боли, особенно при различных хронических болях, однако, нет убедительных количественных доказательств и соответствующих экспериментальных моделей на животных относительно психологически индуцированной боли. Фармакологическое лечение боли: 1. Антидепрессанты: когда-то считались препаратами выбора для лечения боли после травмы спинного мозга, особенно при «нейропатической боли». Например: тразодон (триазолопиридин), который в настоящее время находится в фазе I испытаний, не очень эффективен при определенных типах боли, таких как «диффузная жгучая боль» и «онемение боли». Он не очень эффективен при некоторых видах боли, таких как «диффузная жгучая боль» и «онемение». При «диффузной жгучей боли», по мнению некоторых ученых, эффективны мелитрацен 150 мг и флупентиксол 3 мг, принимаемые перорально. Однако такое наблюдение нуждается в дальнейшей проверке. 2. противоэпилептические препараты: некоторые ученые обнаружили, что противоэпилептические препараты эффективны при болезненных повреждениях спинного мозга, такие как вальпроат (вальпроат натрия), карбамазепин (карбамазепин) и так далее. Эффективность этих препаратов, однако, еще предстоит выяснить, так как, по современным данным, ни один из них не обеспечивает полного облегчения боли, а лишь некоторое улучшение. 3. блокаторы натриевых каналов: например, лидокаин не выпускается в пероральной форме, а только в инъекционной. Многие ученые изучали различные методы инъекций, такие как «внутривенные» и «субарахноидальные» инъекции. Инъекции этого препарата могут обеспечить значительное облегчение «спонтанной боли», «тактильно вызванной боли» и «неразрешимой боли». Эффект лечения составляет более 50% по сравнению с контрольными пациентами, использующими плацебо. 4. опиаты: к ним относятся «фентанил», «кодеин», «морфин» и так далее. Принято считать, что эта группа препаратов менее эффективна при невропатической боли, чем при скелетно-мышечной. Однако есть некоторые наблюдения, что опиаты, такие как «фентанил», более эффективны при специфическом пути введения, например, «интратекальном», в сочетании с другими препаратами (например, «колистином»). Было показано, что опиаты, такие как фентанил, одинаково эффективны при невропатической боли, когда вводятся определенным путем, например, интратекально, в комбинации с другими препаратами (например, колистином). Было установлено, что интратекальные инъекции комбинации морфина и кодеина также обеспечивают значительное облегчение боли, но один препарат в отдельности не эффективен. В дополнение к интратекальным инъекциям, эпидуральные инъекции также показали свою эффективность. 5. Клонидин: этот препарат, некогда «центральный гипотензивный препарат», был снят с производства как гипотензивный препарат. При лечении спинальной боли его обычно вводят путем инъекций, таких как «интратекальная инъекция», «эпидуральная инъекция» и т.д. В то же время этот препарат часто смешивают с другими лекарствами, например, при смешивании с опиатами доказано, что инъекции облегчают боль. 6. блокаторы калиевых каналов: например, 4-аминопиридин (4-АП), препарат, который менее эффективен при пероральном приеме, чем при инъекционном. Некоторые исследователи обнаружили, что инъекции 4-AP могут облегчить боль вместе со спазмами нижних конечностей. Однако результаты таких исследований часто проводились на небольших группах пациентов, и результаты не были строго оценены и проанализированы. 7. стимуляторы NMDA-рецепторов: Это препараты, действующие на центральные нервные «глутаматные рецепторы», которые действуют на центральный ноцицептивный механизм, и представлены такими препаратами, как кетамин, который является очень распространенным клиническим препаратом, используемым для внутривенной анестезии у маленьких детей. Было показано, что он эффективен при «нейропатической боли», но необходимы дальнейшие исследования. 8. агонисты ГАМК: баклофен, который, как было показано во многих исследованиях на животных, подавляет «невропатическую боль», а также «скелетно-мышечную боль». Вообще говоря, наиболее популярным методом лечения этим препаратом является интратекальная инъекция, то есть препарат вводится непосредственно в полость спинного мозга пациента, что полезно не только для снятия боли, но и для облегчения сильных спазмов, возникающих после травмы спинного мозга. Однако есть ученые, которые считают, что этот метод лечения не оказывает существенного влияния ни на спастичность, ни на боль. Достоверных доказательств эффективности этого лечения нет, но некоторые пациенты с болью в скелетных мышцах и некоторые пациенты с «внутритравматической» невропатической болью сообщали, что оно может облегчить симптомы. 2. стимуляция спинного мозга: было показано, что эта терапия наиболее эффективна при «неполных травмах», но ее эффективность снижается со временем. У некоторых пациентов с полным перерезанием корешка возникает сильная боль ниже уровня повреждения, а стимуляция спинного мозга не показала эффективности при болях в местах потери чувствительности. 3. глубокая стимуляция мозга: этот метод лечения, который был популярен в 1970-1980 годах, исчез в 1990-2000 годах. Все дело в том, что ее трудно проводить, трудно пройти медицинскую проверку FDA, и всегда можно что-то больше получить, чем потерять, если проводить операцию внутри мозга для лечения боли. Традиционно эта процедура используется только для пациентов, для которых другие методы лечения не дали результатов, а боль сильно повлияла на качество их жизни, что заставляет пациента решиться на операцию на головном мозге, чтобы окончательно подавить боль. 4. латеральная кордотомия, двусторонняя латеральная спинномозговая кордотомия: латеральный канатик спинного мозга, который является путем, через который должны проходить импульсы ноцицептивной передачи на стадии спинного мозга, теоретически считается, что путем разрыва этой анатомической структуры можно покончить с болью. Существуют некоторые клинические доказательства эффективности такого лечения в отношении «интенсивной боли, похожей на щипок», но не в отношении других видов боли. Некоторые хирурги считают, что если проводить такую процедуру, то необходимо выбрать «двустороннюю латеральную кордотомию», иначе, если отрезать одну сторону, то сохраненные структуры на другой стороне, скорее всего, проявят гиперактивность, что может усилить страдания пациента. Однако недостатки этого метода лечения очевидны, поскольку он равносилен добавлению еще одного разреза к уже перерезанному спинному мозгу пациента. После операции вполне вероятно, что некоторые из остаточных функций пациента, такие как контроль кишечника и сексуальная функция, будут еще более деградированы или даже полностью утрачены. Кроме того, такое лечение теоретически не является безошибочным, и многие пациенты с полной перерезкой испытывают сильные боли ниже уровня повреждения. Как резать в таком случае? 5. задняя ризотомия: задняя пяточная часть спинного мозга является первой точкой сенсорного афферентного входа, от которой болевые и температурные ощущения человека передаются к пятке, затем вверх по 1-2 стадиям спинного мозга на той же стороне, на противоположную сторону, образуя «боковой канатик», о котором мы говорили выше, и далее вверх к головному мозгу. Первый академический отчет об этой процедуре был опубликован в 1976 году. С тех пор многие хирурги опробовали эту процедуру на пациентах с травмами спинного мозга. Сравнительные исследования показали, что эта процедура очень эффективна при «боли на уровне повреждения», «боли ниже уровня повреждения» и при боковой боли. Процедура может быть выполнена с помощью электродезикации, поверхностной ламинарной коагуляции заднего рога или микрохирургического иссечения. Объем иссечения обычно составляет два этапа вверх от места повреждения. В настоящее время более передовой хирургической процедурой является «спонтанная интрамедуллярная ризотомия под руководством дорсальной ризотомии», новая техника, которая позволила достичь 50-100% облегчения у 21 из 25 пациентов.