Инцизионная грыжа (ИГ) является одним из наиболее распространенных осложнений абдоминальной хирургии, частота которого колеблется в пределах 5-20% и даже достигает 35% у пациентов с высоким риском, например, у больных диабетом. Большие инцизионные грыжи (БИГ) являются важным видом ВГ, однако ни в Китае, ни за рубежом нет единого мнения относительно определения БИГ. С учетом рекомендаций Европейского общества грыжесечения и критериев сложных грыж брюшной стенки, а также принимая во внимание важность руководства по выбору хирургической процедуры, критерии для LIH в настоящее время определяются как IH с шириной ≥250 px или соотношением грыжи к объему брюшной полости ≥15-20%. С развитием медицинских технологий пациенты стали гораздо чаще восстанавливаться после различных массивных инвазивных процедур, что привело к соответствующему увеличению частоты возникновения послеоперационной ЛИГ. Исследования показали, что на долю ЛИГ приходится 15-47% всех ВГ, а на долю ЛИГ шириной ≥375px — 11% ВГ. В отличие от ИГ малых и средних размеров, ЛИГ значительно нарушает функцию брюшной стенки пациента, имеет высокие хирургические риски и высокий процент послеоперационных рецидивов, а клинические исследования высокого уровня доказательности относительно ее лечения на сегодняшний день отсутствуют. Поэтому оптимальное хирургическое ведение пациентов с LIH является важной задачей для хирургов брюшной стенки. Использование имплантируемых материалов предназначено для укрепления или замещения дефекта брюшной стенки и может снизить рецидив после IH более чем на 50% по сравнению с прямым шовным восстановлением. К ним относятся арматуры, закрывающие дефект брюшной стенки, и мосты, которые не закрывают дефект и фиксируют имплантат непосредственно к краю дефекта. Укрепление или перекрытие дефектов брюшной стенки может быть выполнено путем размещения имплантата перед миофасцией (Onlay), за миофасцией (Sublay) и внутри брюшной полости (внутрибрюшинная сетка onlay, IPOM/Underlay), или путем размещения имплантата между мышцами (Inlay). Преимущество укрепляющего ремонта заключается в том, что закрытие дефекта позволяет вновь закрыть брюшную стенку миофасциальной тканью с кровоснабжением и иннервацией, а тесный контакт хорошо васкуляризированной ткани с имплантатом способствует врастанию тканей и функциональному восстановлению брюшной стенки, в то время как мостовидный ремонт только восстанавливает анатомическую непрерывность брюшной стенки и не обеспечивает функционального восстановления брюшной стенки. Deerenberg et al. опубликовали систематический обзор 3945 пациентов с ЛИГ в 2015 году, который является самым большим по размеру выборки исследованием по ЛИГ на сегодняшний день. Частота послеоперационных рецидивов при ЛИГ с восстановлением тканей без использования имплантатов, включая технику разделения компонентов (CST), составила 12-44%; при ЛИГ с различными формами закрытия дефекта брюшной стенки с последующим восстановлением с использованием имплантатов частота рецидивов составила 3,6-11%; а при ЛИГ с открытым или люмпэктомическим восстановлением мостовидного протеза IPOM частота рецидивов составила 8,3% и 5,6% соответственно. Частота рецидивов при ремонте с использованием Sublay и IPOM составила 3,6% и 3,2% соответственно, что значительно ниже, чем при других методах ремонта. Дальнейший анализ с использованием обобщенной линейной модели показал, что годовой риск рецидива при открытом ремонте ЛИГ без укладки материала составляет 4,6-8,7%, в то время как годовой риск рецидива при открытом ремонте ЛИГ с усиленной укладкой материала составляет 0,3-3,4%, а годовой риск рецидива при ремонте с подкладкой и усиленной подкладкой/IPOM составляет всего 0,5%. Результаты данного исследования четко демонстрируют значительные преимущества восстановления с помощью имплантатов по сравнению с прямым восстановлением тканей и мостовидным восстановлением в снижении частоты рецидивов ЛИГ, при этом использование восстановления с помощью Sublay рекомендовано несколькими клиническими исследованиями. Частота рецидивов при мостовидном протезировании Inlay составляет более 40%, поэтому мостовидного протезирования следует избегать. Основой усиленного восстановления брюшной стенки является закрытие дефекта брюшной стенки, что не только значительно снижает частоту различных осложнений, включая рецидив, но и, что более важно, является единственным способом достижения действительно функциональной реконструкции брюшной стенки. В 1990 году Рамирес в США впервые сообщил о технике разделения компонентов (CST) на основе исследований на животных. техника (CST) была впервые представлена Рамиресом в США в 1990 году на основе исследований на животных, при которой дефект закрывается путем обширного отделения кожи от подкожной клетчатки и высвобождения сухожильной ткани боковой брюшной стенки. Двусторонняя КСТ может освободить до 500 пкс брюшной стенки на уровне пупка, что позволяет закрыть большинство дефектов LIH. Однако частота рецидивов после устранения дефектов брюшной стенки только с помощью КСТ может достигать 30-55%, а частота осложнений — 60-70%. Частота рецидивов грыжи после КСТ/усиленной КСТ снижается примерно до 10-20%, частота инцизионных осложнений при КСТ (10-20%) значительно ниже, чем при КСТ (30-60%), а частота инцизионной инфекции (6%) значительно ниже, чем при открытой КСТ (28%). В настоящее время основным методом лечения LIH является CST + подкладочный или подкладочный армированный ремонт, а ECST + IPOM армированный ремонт все чаще используется практикующими врачами. Тем не менее, CST/ECST имеет свои недостатки. Хотя существующие исследования показали, что 95-98% LIH могут быть закрыты с помощью CST/ECST, CST/ECST не подходит для тех, у кого дефекты LIH >500 px или тяжелые поражения боковой брюшной стенки. Хирургические подходы и варианты LIH Современные хирургические подходы к LIH включают: (1) открытые неимплантируемые (1) открытое неимплантируемое восстановление: открытая КСТ, модифицированная КСТ с подкожными туннелями для сохранения перфорирующих сосудов и тенопластика с обратным швом оболочки прямой мышцы живота и т.д.; (2) открытое имплантируемое восстановление: усиленное и мостовидное восстановление LIH с использованием имплантируемых материалов в виде Onlay, Sublay или Underlay, причем закрытие дефекта LIH при усиленном восстановлении часто требует помощи КСТ. Для закрытия дефекта LIH при укрепляющем ремонте часто требуется помощь CST. Кроме того, все большее внимание привлекает техника «сэндвич»-репарации с сохранением части грыжевого мешка и установкой нерассасывающихся имплантатов между передней и задней оболочками прямой мышцы живота благодаря относительно простому выполнению и хорошим результатам, при этом частота послеоперационных рецидивов составляет 0,8%, а ежегодный риск рецидива — 0,3%; (3) импланторепарация при люмпэктомии: техника люмпэктомии при ЛИГ быстро развивается, и IPOM или мостовидная репарация ЛИГ также может быть выполнена люмпэктомически. Люмпэктомия IPOM или мостовидное восстановление LIH также могут быть выполнены люмпэктопически, тогда как для усиленного восстановления LIH часто требуется ЭКСТ для выполнения полной люмпэктомии. По сравнению с открытой операцией, частота послеоперационных рецидивов при люмпэктомии существенно не отличается, но частота осложнений, особенно инфекций, при люмпэктомии в 2-3 раза ниже, чем при открытой операции; (4) гибридная операция: для процедур, которые невозможно выполнить только при люмпэктомии, люмпэктомия и открытая операция могут быть выполнены вместе, что часто встречается в таких случаях, как тяжелые внутрибрюшные спайки, когда освобождение кишечных спаек и закрытие дефекта выполняется в открытых условиях. (5) Другие процедуры: при наличии соответствующих технических условий восстановление LIH также может быть улучшено за счет использования аутологичных тканевых трансплантатов, включая tensor faciae latae (TFL), тканевых расширителей для расширения фасциальной ткани брюшной стенки, инъекций ботулотоксина (BTX), химической CST и лапароскопии. ) инъекционной химической КСТ, а также методы уменьшения объема при резекции внутрибрюшных органов при ЛИГ, но эти процедуры часто требуют применения специальных методик, некоторые из которых ограничены в применении ценой повреждения нормальных тканей органа. При выборе процедуры LIH необходимо учитывать следующие вопросы: (1) размер дефекта: большинство LIH могут быть восстановлены с помощью армирования после закрытия дефекта, достигнутого с помощью CST/ECST, но как лечить дефекты LIH >500 px? Malik и др. попытались сохранить часть грыжевого мешка как продолжение передней и задней оболочек прямой мышцы живота, перенося брюшину и переднюю оболочку прямой мышцы живота с одной стороны на прямую мышцу живота с противоположной стороны. Многослойный метод сшивания задней оболочки прямой мышцы живота с задней оболочкой прямой мышцы живота с одной стороны и задней оболочки прямой мышцы живота с передней оболочкой прямой мышцы живота с другой стороны, с нерассасывающейся заплатой между ними, показал хорошие результаты в лечении LIH. Однако полученные результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении, поскольку опыт их применения еще невелик. Различные методы пересадки аутологичной ткани на основе имплантационного материала для усиленного восстановления дефектов LIH являются еще одним вариантом, но они страдают от недостатков сложной хирургической техники, а донорская область может вызвать новые повреждения. Кроме того, хотя частота рецидивов при восстановлении мостовидного протеза значительно выше, чем при укрепляющем ремонте, восстановление мостовидного протеза Sublay или Underlay/IPOM остается важным вариантом в случаях, когда дефект просто невозможно закрыть. (2) Выбор материала имплантата: Два основных типа материалов имплантатов, обычно используемых в клинической практике, включают различные нерассасывающиеся синтетические пластыри и биологические пластыри. Синтетические нерассасывающиеся пластыри обеспечивают адекватную механическую поддержку брюшной стенки, но их использование в качестве инородного тела может легко привести к различным осложнениям. При ремонте Underlay/IPOM, поскольку заплата находится в контакте с внутрибрюшными органами, необходимо использовать различные антиадгезивные пластыри для минимизации кишечных спаек, эрозии заплаты и даже послеоперационных кишечных свищей. В случае ремонта Sublay и Onlay для снижения риска послеоперационных осложнений используются крупноячеистые легкие полипропиленовые заплаты. Использование расширенного ПТФЭ (ePTFE) должно применяться с осторожностью. В РКИ КНТ, проведенном de Vries Reilingh и др., исследование было прекращено из-за 72,2% случаев инфицирования ePTFE и 38,8% случаев удаления заплаты. Биологические пластыри могут использоваться для мостовидного ремонта IH с частотой рецидивов или выпячивания до 80-90%, поэтому биоматериалы не должны использоваться для мостовидного ремонта и должны применяться только для усиленного ремонта. (3) Мягкие ткани брюшной стенки: наличие загрязнения или инфекции брюшной стенки оказывает важное влияние на выбор материала имплантата и прогноз ЛИГ. Биоматериалы могут обеспечить трехмерный скаффолд для регенерации и восстановления брюшной стенки, который поддерживает неоваскуляризацию и врастание клеток хозяина, позволяя ремоделировать и восстанавливать ткани, и поэтому имеют особое значение в случаях ЛИГ с загрязнением или инфекцией. Рабочая группа по вентральным грыжам США (VHWG), основываясь на оценке риска возникновения хирургического вмешательства (SSO), предполагает, что восстановление биоматериалов является потенциально выгодным вариантом для пациентов с загрязненными брюшными стенками, подозрением на загрязнение и предыдущими инвазиями в области разреза. Для пациентов со значительной инфекцией рекомендуется использовать биоматериалы для усиленного восстановления. (4) Опыт хирурга: Deerenberg и др. обнаружили частоту рецидивов менее 3,6% после усиленного восстановления LIH, по сравнению с 9-14% после усиленного восстановления малых и средних инцизионных грыж в целом. Также хорошо документировано, что личный опыт хирурга является одним из наиболее важных факторов прогноза ЛИГ, поэтому ЛИГ должен выполнять старший специалист по хирургии грыж и брюшной стенки с большим опытом работы. Точная предоперационная оценка ЛИГ является предпосылкой для хирургического лечения. Методы визуализации, включая КТ, позволяют точно измерить дефект, грыжевой мешок и объем брюшной полости. Возраст, ожирение, инфицирование и загрязнение разреза, курение, диабет, хроническая язвенная болезнь (ХОБЛ), перенесенная операция по поводу аневризмы брюшной аорты и прием гормональных препаратов — все это факторы риска рецидива после ЛИГ, и предоперационные меры, такие как снижение веса, отказ от курения, профилактическая антитромботическая терапия и подготовка кишечника, должны соответствовать состоянию пациента. Предоперационный прогрессивный пневмоперитонеум (ППП) является предоперационной подготовкой для пациентов с большими дефектами брюшной стенки с недостаточностью брюшной стенки (НБС), но громоздкость и инвазивность подхода ППП ограничила его применение. Появление КСТ/ЭКСТ позволило высвободить брюшную стенку и расширить брюшную полость, решив проблему затрудненного извлечения содержимого брюшной полости в большинстве случаев ЛОД, поэтому ППП может рассматриваться только у пациентов с ЛОД, у которых КСТ/ЭКСТ невозможна. К распространенным инцизионным осложнениям после LIH относятся инфекция, гематома, серома, некроз кожи, а у пациентов, перенесших Underlay/IPOM, — кишечные спайки, кишечная непроходимость, травма кишечника, эрозия заплаты, кишечный свищ и хроническое образование синусов. Легочные осложнения представляют особую проблему после операции LIH и включают недостаточную вентиляцию легких и воспаление легких, которые связаны с трудностями вентиляции и воздухообмена из-за того, что диафрагма приподнята втянутым содержимым брюшной полости после закрытия дефекта LIH. Поэтому важно особенно тщательно контролировать давление в дыхательных путях во время закрытия дефекта; повышенное давление часто указывает на риск АКС. И когда это происходит, часто требуется повторная операция или длительное поддержание аппарата искусственной вентиляции легких, иногда до 2 недель для дыхательных мышц. общая смертность при операции LIH колеблется примерно в пределах 0-5%, а основные причины связаны с полиорганной недостаточностью, некрозом кишечника, кишечной непроходимостью, инфекциями заплат, сепсисом и т.д. Однако фактическая смертность при ЛИГ без учета таких факторов риска, как инфекция, составляет всего 0,4%, что не связано с самой хирургической техникой, а в основном обусловлено сердечно-сосудистыми заболеваниями. В заключение следует отметить, что LIH следует рассматривать как особый тип IH, и идеальной процедуры для его лечения не существует. Проведение большего количества многоцентровых РКИ на больших выборках окажет важную помощь и даст рекомендации по индивидуальному подбору процедур ЛИГ.