Узлы щитовидной железы очень часто встречаются у взрослых и в большинстве случаев являются доброкачественными образованиями, не требующими специального лечения. Клиническое лечение узлов щитовидной железы направлено на дифференциацию доброкачественных и злокачественных образований и исключение рака щитовидной железы. Частота злокачественного перерождения узлов щитовидной железы составляет 7-15% в зависимости от возраста, пола, истории облучения, семейного анамнеза и других факторов риска. Заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) в последние годы резко возросла.
Обзор узлов щитовидной железы
Узел щитовидной железы — это дискретное поражение в щитовидной железе, которое рентгенологически отличается от окружающей паренхимальной части щитовидной железы. Некоторые пальпируемые поражения не соответствуют значительным аномалиям при визуализации, и такие аномалии не определяются строго как узлы щитовидной железы.
Как правило, узлы щитовидной железы размером >1 см являются клинически значимыми с точки зрения риска развития рака и должны быть оценены. Небольшое количество узлов <1 см также требует дальнейшего обследования, если сочетается с подозрительными симптомами, сопутствующим увеличением лимфатических узлов или другими клиническими проявлениями высокого риска, такими как история облучения головы и шеи в раннем детстве или семейная история рака щитовидной железы у родственника первой степени родства.
Узелки размером менее 1 см могут прогрессировать до опухоли и даже привести к смерти, даже если они не подтверждены ультразвуковым исследованием и клиническими признаками, но такое случается редко. Учитывая экономическую эффективность здравоохранения, риски лечения всех небольших узлов щитовидной железы как подозрений на рак щитовидной железы значительно перевешивают преимущества.
Одним словом, большинство узлов щитовидной железы имеют низкий риск злокачественного перерождения, а большинство видов рака щитовидной железы представляют минимальный риск для здоровья и поддаются эффективному лечению.
У здоровых людей с семейной историей фолликулярно-клеточной карциномы щитовидной железы рутинный скрининг полезен для ранней диагностики заболевания. Однако нет никаких доказательств того, что ультразвуковое обследование снижает заболеваемость раком щитовидной железы и смертность. Таким образом, руководство нейтрально относится к рутинному ультразвуковому скринингу в здоровой популяции.
Скрининг и последующее наблюдение за узлами щитовидной железы
1. тиреотропный стимулирующий гормон (TSH) в сыворотке крови
Пациенты с узлами щитовидной железы должны сначала сдать анализ на TSH в сыворотке крови.
Если уровень TSH ниже нормы, необходимо провести ядерное сканирование щитовидной железы.
Если TSH нормальный или высокий, немедленное ядерное сканирование щитовидной железы не рекомендуется.
2. сывороточный тиреоглобулин (ТГ)
ТГ не является чувствительным и специфическим показателем рака щитовидной железы и повышен при большинстве заболеваний щитовидной железы. Рутинный скрининг на ТГ у пациентов с узлами щитовидной железы не рекомендуется. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества).
3. сывороточный кальцитонин
Руководство нейтрально относится к необходимости рутинного тестирования сывороточного кальцитонина у пациентов с узлами щитовидной железы, не рекомендуя и не возражая против этого. (Недостаточно доказательств)
4. подтвержденные ультразвуком узлы щитовидной железы
Если очаговое поглощение 18ФДГ-ПЭТ свидетельствует о повышенном риске рака щитовидной железы, то для узлов размером более 1 см рекомендуется тонкоигольная аспирационная биопсия. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
Если 18FDG-ПЭТ показывает диффузное поглощение, в сочетании с ультразвуковым исследованием и клиническими признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита, дальнейшая визуализация или тонкоигольная аспирация не требуется. (настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и шейных лимфатических узлов следует проводить всем пациентам с известными или подозреваемыми узлами щитовидной железы. (настоятельно рекомендуется, доказательства высокого качества)
6. тонкоигольная аспирация (FNA) щитовидной железы под контролем ультразвука (US)
FNA является рекомендуемым методом оценки узловых образований щитовидной железы при условии соблюдения показаний к клиническому применению. (Настоятельно рекомендуется, доказательства высокого качества)
Однако ФНА щитовидной железы не рекомендуется в следующих случаях.
a. узелки <1 см в максимальном диаметре на УЗИ, или УЗИ, позволяющее предположить очень низкий риск злокачественной опухоли; (настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
b. Чисто кистозные узелки. (настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
7. тонкоигольная аспирационная цитология щитовидной железы
Диагностическое цитологическое заключение ФНК щитовидной железы должно быть оформлено в соответствии с Бетесдской системой отчетности по цитопатологии щитовидной железы. (настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
Если цитология узла щитовидной железы доброкачественная, никаких дополнительных диагностических исследований и лечения сразу не требуется. (Настоятельно рекомендуется, доказательства высокого качества)
Если цитологические результаты свидетельствуют о первичной злокачественной опухоли щитовидной железы, обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
Хирургическое лечение и гистопатологическая диагностика должны быть рассмотрены для узлов, которые не были диагностированы при многократных цитологических исследованиях, если они сочетаются с презентацией высокого риска на УЗИ, или если узел продолжает увеличиваться в размере (>20% увеличение диаметра) во время ультразвукового мониторинга, или если присутствуют клинические факторы риска злокачественности. (слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
8. несколько специфических цитологических результатов
a. Фолликулярные поражения неопределенного значения / атипичные поражения (AUS/FLUS)
При цитологических результатах AUS/FLUS следует повторить ФНА или молекулярное исследование после учета клинических и ультразвуковых неблагоприятных признаков для дальнейшей оценки риска злокачественности узлов в качестве альтернативы длительному наблюдению или диагностической операции. При принятии клинических решений следует учитывать индивидуальные пожелания пациента и целесообразность. (слабая рекомендация, доказательства умеренного качества)
Если цитологическое и/или молекулярное исследование FNA не повторяется, или если результаты неубедительны, следует проводить длительное наблюдение или хирургическое иссечение узлов щитовидной железы с AUS/FLUS, основываясь на клинических факторах риска, ультразвуковой морфологии и личных предпочтениях пациента. (Настоятельно рекомендуется, доказательства низкого качества)
b. Фолликулярная неоплазма/подозрительная фолликулярная неоплазма щитовидной железы (ФН/ФН)
Диагностическое хирургическое иссечение уже давно является стандартным методом лечения узлов из клеток FN/SFN. Однако в сочетании с клиническими и ультразвуковыми характеристиками молекулярное тестирование для оценки риска злокачественности узлов может быть проведено и в качестве альтернативы прямой операции. Клинические решения также должны учитывать индивидуальные пожелания пациента, а также целесообразность. (Слабая рекомендация, доказательства умеренного качества)
Если молекулярное тестирование не проводится или его результаты неубедительны, узел FN/SFN следует удалить хирургическим путем и установить окончательный диагноз. (Настоятельно рекомендуется, доказательства низкого качества)
c. Подозрение на злокачественную опухоль (SUSP)
Если по результатам цитологии подозревается папиллярная карцинома, хирургическое лечение при такой же злокачественной цитологии должно проводиться с учетом клинических факторов риска, особенностей УЗИ, пожеланий пациента и результатов тестирования на мутации. (Настоятельно рекомендуется, доказательства низкого качества)
Для узлов щитовидной железы SUSP может быть рассмотрено тестирование на мутации BRAF или 7 групп маркеров мутаций (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ), если ожидается, что результаты тестирования на мутации изменят решение о хирургическом вмешательстве в сочетании с клиническими и ультразвуковыми характеристиками. (слабая рекомендация, доказательства умеренного качества)
Рутинная 18FDG-ПЭТ не рекомендуется для оценки доброкачественности или злокачественности узлов, природу которых невозможно уточнить с помощью цитологии ФНА (AUS/FLUS, FN, SUSP). (слабая рекомендация, доказательства умеренного качества)
9. узлы щитовидной железы неопределенного характера при цитологическом исследовании
При рассмотрении вопроса об операции по поводу одиночного узла, природа которого не ясна по результатам цитологии, предпочтительной процедурой является частичная тиреоидэктомия. Она должна быть соответствующим образом скорректирована в зависимости от клинических или ультразвуковых особенностей, индивидуальных предпочтений пациента и результатов молекулярных тестов. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
Тотальная тиреоидэктомия должна быть предпочтительной при узлах неопределенной природы, которые по результатам цитологии подозреваются как злокачественные, из-за повышенного риска злокачественного перерождения, особенно при специфических опухолях с известными мутациями, подозрительной ультразвуковой картине, большом диаметре (>4 см), наличии радиационного облучения у пациента или семейном анамнезе рака щитовидной железы. Тотальная тиреоидэктомия рекомендуется при неуточненных злокачественных узлах, оставшихся после частичной тиреоидэктомии. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
При наличии узлов неопределенной природы в двусторонних узлах щитовидной железы тотальная тиреоидэктомия может быть показана пациентам со значительными сопутствующими заболеваниями или тем, кто предпочитает пройти двустороннюю тиреоидэктомию, чтобы избежать возможности повторной операции в будущем. (слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
10. оценка множественных узлов щитовидной железы
Наличие нескольких узлов щитовидной железы размером >1 см оценивается так же, как и наличие только одного узла щитовидной железы размером >1 см. Учитывая, что каждый узелок >1 см независимо подвержен риску злокачественного перерождения, пациентам с множественными узлами необходимо проводить ФНК. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
При наличии множественных узлов размером >1 см в первую очередь следует пунктировать узел с подозрительной ультразвуковой морфологией. В зависимости от ультразвуковой морфологии и размера различных узелков предпочтение отдается FNA. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества)
Если нет узлов с подозрительной ультразвуковой морфологией, что предполагает очень низкую вероятность злокачественной опухоли, пункция может быть выполнена только для самых крупных узлов (>2 см) или может быть продолжено долгосрочное ультразвуковое наблюдение без необходимости проведения ФНК. (слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
Концентрация TSH в сыворотке крови ниже нормы или на нижней границе нормы предполагает возможность спонтанного возникновения узелков. На этом этапе можно рассмотреть возможность проведения ядерного сканирования щитовидной железы и сравнить его с ультразвуковыми изображениями для определения функции каждого узла размером >1 см. FNA следует рассматривать при нефункциональных узлах, когда узлы с очень подозрительной ультразвуковой морфологией являются первым выбором для обследования. (слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
11. молекулярное исследование тонкоигольной аспирации щитовидной железы
В зависимости от использования теста, молекулярные маркеры можно разделить на диагностические категории (классификация состояний болезни), прогностические или прогностические целевые категории (информация о вероятной пользе или риске определенного лечения). Для клинического применения молекулярное тестирование должно проводиться в аккредитованной CLIA/CAP молекулярной лаборатории или другом международном эквиваленте, при этом первостепенное значение имеет гарантия качества теста. (Настоятельно рекомендуется, доказательства низкого качества)
При проведении молекулярного тестирования пациенты должны быть проинформированы о потенциальных преимуществах теста, его ограничениях, а также о неопределенности в руководстве лечением и долгосрочном клиническом значении. (Настоятельно рекомендуется, доказательства низкого качества)
12. последующее наблюдение за доброкачественными узлами при цитологическом исследовании FNA
Для узлов с очень подозрительным ультразвуковым исследованием следует повторить УЗИ или провести ФНК под контролем УЗИ в течение 12 месяцев. (Настоятельно рекомендуется, доказательства умеренного качества).
Для узлов с низкой или умеренной подозрительностью по УЗИ, УЗИ следует повторить через 12-24 месяца. Если происходят изменения морфологии при ультразвуковом исследовании (по крайней мере два узла увеличиваются в размере на 20% и не менее чем на 2 мм или изменяются в объеме более чем на 50%), или появляются новые подозрительные ультразвуковые картины, следует повторить ФНА или постоянно проводить последующее ультразвуковое исследование для наблюдения за морфологическими изменениями. (слабая рекомендация, низкое качество доказательств)
При УЗИ очень малоподозрительных узлов (включая губчатые узлы) интервал между повторными УЗИ должен составлять более двух лет. (Нет слабой рекомендации, неадекватные доказательства низкого качества)
Если проводится повторная тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ и результаты оба раза оказываются доброкачественными, дальнейший ультразвуковой контроль узла на предмет риска злокачественности не требуется. (Настоятельная рекомендация, доказательства умеренного качества)