Депрессия — слово, которое мы часто слышим в повседневной жизни. 340 миллионов человек в мире страдают от депрессии, занимая пятое место в мире, и ожидается, что к 2020 году этот показатель поднимется на второе место. Но многие люди до сих пор не имеют полного представления о нем, накрывая его завесой тайны. На самом деле это очень распространенная проблема настроения и эмоционального состояния, с которой многие люди могут столкнуться в течение своей жизни.
Симптомы и клиническая картина
Депрессия обычно характеризуется постоянным пониженным настроением и потерей интересов. Она также может вызывать физический дискомфорт, такой как нарушения аппетита, проблемы со сном, потеря мышления и энергии и так далее. Только люди в очень тяжелой депрессии могут испытывать суицидальные мысли и поведение.
Многие люди определили депрессию как особое заболевание и кратко описали течение болезни, ее лечение и прогноз. В настоящее время общепризнано, что депрессию лучше всего лечить с помощью психотерапии в сочетании с медикаментами. Первое лечение депрессии требует поддерживающего лечения адекватными дозами антидепрессантов в течение более чем шести месяцев. После излечения первого эпизода вероятность рецидива может составлять 50%. Если происходит рецидив, то необходимо увеличить как дозировку, так и продолжительность поддерживающей терапии. Если рецидивов более двух, то требуется пожизненное медикаментозное лечение.
Многие люди, страдающие депрессивными состояниями, которым сообщают о вышеизложенном медицинском заключении, скорее всего, сначала потеряют уверенность в себе, прежде чем приступят к лечению. Многие люди, услышав о пожизненном приеме лекарств, приходят в ужас от того, что у них, должно быть, какое-то особенно серьезное и неизлечимое заболевание.
Хотя люди в состоянии депрессии испытывают вышеупомянутые неприятные симптомы, мы придерживаемся оптимистичного мнения, что в подавляющем большинстве случаев депрессия носит неврологический, а не эндогенный характер, и мы не склонны рассматривать ее как форму заболевания, поскольку, хотя в мозге людей с депрессией происходят некоторые изменения, эти изменения временны, функциональны и обратимы. Физиологические изменения в мозге человека с неврологической депрессией являются нормальными физиологическими явлениями, возникающими в результате длительного воздействия неблагоприятных эмоций, они не являются органическими или повреждениями мозга и могут быть полностью излечены соответствующими средствами. К сожалению, многие врачи считают депрессию болезнью мозга. Во-вторых, если болезнь рассматривается как болезнь, пациент приобретает сильную роль пациента, и ему легко смотреть на себя свысока и повышать свою низкую самооценку или уклоняться от своей ответственности, оставляя задачу исцеления полностью врачу. Это очень пагубно сказывается на выздоровлении пациента.
Существует ряд шкал самооценки, которые пациенты могут использовать для определения наличия у них депрессии, включая Инвентарь депрессии Бека (BDI), Шкала самодепрессии (SDS) и Инвентарь депрессивных состояний (DSI), которые имеют хорошую надежность.
Этиология
Что такое депрессия и как она развивается? Существует ряд теорий, объясняющих причины депрессии. Мы остановимся на нескольких наиболее важных из них, включая когнитивные теории, бихевиористские теории, экзистенциальные и гуманистические, а также биологические факторы.
I. Перспективы когнитивных теорий
Среди когнитивных теорий понимания депрессии наибольшее влияние оказала теория Аарона Бека, которая подтверждается многочисленными эмпирическими исследованиями и предполагает, что у всех нас есть различные схемы, наши внутренние установки и убеждения относительно мира и жизни. Именно с помощью этих схем мы регулируем свою жизнь. В детском или подростковом возрасте у людей с депрессией формируются негативные схемы или убеждения — склонность негативно воспринимать окружающий мир — по таким причинам, как плохое обращение со стороны родителей, плохая интеграция в школьную жизнь и плохое отношение к жизни со стороны опекунов. В результате, как только они сталкиваются с трудностями в жизни, они более склонны смотреть на вещи негативно, и у них возникает более чем обычное чувство безнадежности и низкая самооценка. Такая схема также часто ведет эго в бездну бессмысленности и чувства никчемности. В результате депрессивных людей часто мучают негативные эмоции, и они легко впадают в депрессию.
Бихевиористская перспектива
У бихевиористов есть две основные теории объяснения депрессии, одна из которых подчеркивает внешнее подкрепление, а другая — межличностные процессы.
Многие бихевиористы рассматривают депрессию как результат регрессии и считают ее неполноценной или неадекватной деятельностью. Угасание означает, что как только поведение человека перестает подкрепляться, вероятность того, что он снова проявит это поведение, уменьшается или даже исчезает. Например, человек, недавно вышедший на пенсию, после потери работы может ощущать нехватку позитивных стимуляторов в своей личности вне офисной среды. Мужчина, потерявший жену, может обнаружить, что сценарии его жизни, которые раньше делали его счастливым, теперь исчезли. Ряд исследований подтверждает мнение Левинсона о том, что состояние людей с депрессией может улучшиться, если они научатся уменьшать частоту неприятных событий и увеличивать частоту приятных, как это делают нормальные люди. Это депрессивные люди, у которых отсутствует способность получать подкрепление и взаимодействовать с другими людьми (Acocella, 1996).
Исследования показали, что люди с депрессией чаще негативно реагируют на тех, с кем они вступают в контакт, чем люди без депрессии, и этот вывод лег в основу межличностной терапии депрессии. Согласно этой точке зрения, депрессивные люди имеют раздражающий стиль поведения. Они всегда заставляют тех, кто, по их мнению, больше не заботится о них должным образом, заботиться о себе, и часто получают от своей семьи и друзей скорее отказ, чем любовь. Существует множество исследований, подтверждающих межличностную теорию депрессии. Например, одно исследование показало, что у пациентов, которые также страдали депрессией, вероятность рецидива через девять месяцев после выздоровления была выше, если они часто подвергались критике со стороны супруга, чем если супруг принимал их. Хотя пока нельзя сказать, что этот поведенческий стиль вызывает депрессию, плохой межличностный стиль депрессивных людей является важным фактором в сохранении депрессии.
iii. гуманистические и экзистенциалистские перспективы
Экзистенциалисты считают, что депрессия — это чувство небытия, возникающее из-за неспособности жить полноценно и аутентично. Это разрушение системы ценностей человека для самого себя. Экзистенциалисты считают, что изобилие, технический прогресс и политическая демократия не решают проблему того, почему мы живы. Обычное отсутствие смысла жизни у депрессивного человека является основной причиной его «небытия». Гуманистическая и экзистенциальная психология имеет много сторонников в Европе и США, но эмпирические исследования их теорий все еще затруднены.
Биологические факторы
Исследования биологии депрессии показали, что биологические факторы играют важную роль в развитии депрессии, независимо от изменений окружающей среды. Современные исследования биологии депрессии сосредоточены на генетике, нейротрансмиттерах и нейроэндокринной дисрегуляции.
1. генетические факторы
Исследования показали, что распространенность депрессии у родственников в 1,5-3 раза выше, чем в общей популяции. В исследованиях близнецов ко-морбидность депрессии составила 40% для однояйцевых близнецов и 11% для дизиготных близнецов. Исследование Кендлера предполагает, что 40-45% различий между однояйцевыми и дизиготными близнецами следует отнести на счет генетических факторов, а оставшуюся часть — на счет индивидуальных различий в окружающей среде, т.е. различных жизненных событий, пережитых в жизни человека (alloy, et al, 1996).
В исследованиях депрессивных усыновителей было обнаружено, что кровные родственники депрессивных усыновителей значительно чаще страдают депрессией, чем их усыновители (Wender et al, 1986).
2. Нарушение регуляции нейротрансмиттеров
Большинство биохимических теорий депрессии сосредоточены на нейротрансмиттерах, которые способствуют активной передаче нервных импульсов в нейронах. Большая часть исследований по этой теме была посвящена моноаминовым нейротрансмиттерам, а основными нейротрансмиттерами, связанными с возникновением депрессии, являются 5-гидрокситриптамин, норэпинефрин и дофамин. Ранние теории предполагали, что возникновение депрессии связано с избытком этих моноаминовых нейротрансмиттеров в синапсах нейронов (Glassman, 1969; Schidkraut, 1965). Механизм действия подавляющего большинства препаратов, представленных в настоящее время на рынке для лечения депрессии, направлен на изменение концентрации этих нейротрансмиттеров в синапсах нейронов. Однако, поскольку антидепрессанты первого ряда, такие как ssri, повышают концентрацию этих нейротрансмиттеров уже через 1 час после приема, их антидепрессивный эффект наступает лишь спустя неделю, и этих препаратов редко бывает достаточно для устранения всего спектра симптомов депрессии. Это поставило под сомнение моноаминовую гипотезу, поэтому в этом году фокус исследований сместился на возможные нарушения в системе рецепторов нейротрансмиттеров у пациентов.
3. нейроэндокринная дисрегуляция
Уже давно считается, что эндокринное участие в депрессии связано с нейроэндокринной регуляцией многих важных острых гормонов, которые влияют на сон, аппетит, сексуальное желание и переживание удовольствия, среди многих других основных навыков. Он действует в основном через гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему или ось HPA. У людей с депрессией ось HPA в основном находится в состоянии постоянного повышенного возбуждения, и избыток гормонов, вырабатываемых при высокой активности, может оказывать ингибирующее действие на моноаминовые рецепторы. Депрессия может развиться в результате нейроэндокринного расстройства, вызванного длительным стрессом в организме, что приводит к изменению функции моноаминовых нейротрансмиттеров в мозге, и за этим могут последовать симптомы депрессии (Weiss, 1991).
V. Интегрированная перспектива
Каждый из вышеперечисленных жанров предложил свое объяснение причин депрессии. Мы считаем, что депрессия многогранна, и у каждого пациента свой взгляд на ее причины. Когнитивная теория, бихевиоризм, гуманистический экзистенциализм и биологические перспективы — все они в той или иной степени объясняют депрессию, и каждый фактор играет свою роль в возникновении депрессии. Поэтому важно изучить конкретные причины для каждого отдельного клиента.
Подходы к лечению
Основываясь на различных школах мысли о причинах депрессии, каждая из них предлагает свои собственные подходы к лечению. Современные клинические данные свидетельствуют о том, что применение психотерапии в сочетании с медикаментозным лечением является наиболее эффективным методом лечения депрессии. Хотя прием антидепрессантов обычно облегчает 60-70% симптомов депрессии, психотерапия оказывается не менее эффективной, причем пациенты, использующие только психотерапию, также достигают облегчения на 60-70%, а биологические исследования показали, что медикаментозное лечение и психотерапия могут приводить к сходным химическим изменениям в мозге. Однако именно сочетание этих двух методов лечения оказалось наилучшим: пациенты, использующие и лекарства, и психотерапию, достигают улучшения симптомов на 80-90%. Ниже приводится описание некоторых основных методов лечения, используемых в настоящее время.
I. Психологическое лечение
1. когнитивная терапия
Когнитивная терапия направлена на изменение присущего людям с депрессией негативного и безысходного мышления. Терапевты, занимающиеся когнитивной терапией, надеются помочь пациентам изменить их постоянно искаженное восприятие действительности и помочь им выработать более объективную и эффективную структуру мышления. Терапевт сначала поможет пациенту распознать свои привычные негативные автоматические мысли и объяснит пациенту, как эти мысли связаны с депрессией. На втором этапе терапевт направляет пациента на то, чтобы он задал вопрос об этих мыслях, чтобы выработать новые, более позитивные способы мышления. Например, человек в депрессии может думать, что если он не будет стараться изо всех сил, то ничего не добьется. Или они могут думать, что у них неизлечимая болезнь, когда им немного нездоровится. Когнитивная терапия направлена на изменение этих перфекционистских, хороших или плохих, раздутых когнитивных искажений и создание объективной и реалистичной структуры мышления. Как правило, терапевт надеется помочь пациенту достичь определенных этапов в течение 6-12 недель, что, как он надеется, поможет ему решить некоторые проблемы в реальной жизни.
Когнитивная терапия широко поддерживается эмпирическими исследованиями, которые показывают, что она эффективна в лечении депрессии и что она работает так же хорошо, как антидепрессанты, причем и те, и другие эффективны в 60-70% случаев депрессии.
2. Поведенческая терапия
Согласно бихевиористской теории абстиненции, поведенческая терапия помогает пациенту получить больше позитивных стимулов, чтобы устранить депрессивное состояние, а Фенстерхайм предлагает способы, с помощью которых пациент может научиться снова быть счастливым. Сначала пациента просят представить себе поведение, которое принесет ему удовлетворение: например, хороший обед или путешествие. Затем пациент должен выполнить эти действия и записать внутренние переживания во время их выполнения. Посредством повторяющихся поведенческих тренировок пациент увеличивает количество этих положительных стимулов и усиливает самоощущение этих положительных стимулов.
Кроме того, терапевты поведенческой терапии часто используют релаксационную терапию и обучение навыкам социального взаимодействия.
3. межличностная терапия
Являясь современным развитием психоанализа, межличностная терапия фокусируется на ролях, которые ведут пациентов в социальную жизнь, и на отношениях, которые наиболее важны для них. Теория межличностной терапии предполагает, что именно важные для пациента межличностные отношения являются проблемными, или его непринятие своей социальной роли вызывает симптомы депрессии. Исходя из этого предположения, терапевт сначала поможет пациенту осознать эти проблемные отношения и его собственное отрицание своей межличностной роли. Затем терапевт поможет пациенту работать над тем, чтобы скорректировать эти отношения или избавиться от последствий этих плохих отношений. Терапевт также помогает пациенту переосмыслить свои ожидания от социальных ролей, скорректировать свои интернализованные представления о социальных ролях или трансформировать и сформировать новые межличностные роли.
Межличностная терапия, наряду с когнитивно-поведенческой терапией, является двумя наиболее эффективными видами психотерапии. Эта терапия показала свою эффективность в лечении депрессии и может привести к выздоровлению у 60-80% пациентов с депрессией (межличностная терапия может использоваться как индивидуальная, так и групповая.
4. Гуманистическо-экзистенциальная терапия
Гуманистически-экзистенциальные терапевты пытаются заставить пациентов осознать, что их депрессивные страдания являются реакцией на их истинные чувства, которые проистекают из их неспособности жить аутентично, исходя из собственных желаний. Терапевт ожидает, что пациент сможет ощутить себя таким, какой он есть на самом деле, и найти свой путь в жизни. Значительное число пациентов приходят к терапевту с вопросами о смысле своей жизни, и помощь им в воссоединении с этим вопросом, в поиске смысла собственной жизни и в построении самотрансцендентного решения часто может быть очень эффективной.
Роджерс считает, что именно отношение терапевта, а не техника терапевта, излечивает пациента, и он предлагает ряд психотерапевтических принципов, позволяющих выслушать депрессивного пациента через эмпатическое понимание и безусловное позитивное отношение. Он создавал «присутствие» или «сопровождение» других, в то время как депрессия была заперта в своей собственной боли. Роджерс рассматривает психотерапию как полезные отношения, и именно эти отношения исцеляют пациента. В таких отношениях пациент может найти правильное направление самостоятельно, без участия терапевта. Отношения между терапевтом и пациентом, за которые выступал Роджерс, получили широкое признание и используются в различных видах терапии. Придуманное им название «посетитель» (для более интимного и уважительного обращения к пациенту) также получило широкое распространение.
5. групповая терапия
Можно сказать, что групповая терапия и интегративная терапия являются основным направлением в психотерапии в последние годы. Его можно описать как форму межличностной терапии, в которой группа является эквивалентом миниатюрного общества, и то, как члены группы справляются с проблемами и думают, часто может быть хорошо выражено в группе. Сравнивая себя с другими, пациенты сами могут легче определить свои собственные проблемы или то, чем они отличаются от других. Групповая терапия также помогает пациентам развивать и совершенствовать свои социальные навыки, члены группы могут ободрять, поддерживать и вдохновлять друг друга, а группа служит мощным форумом для самораскрытия. Еще одним важным преимуществом групповой терапии является ее низкая стоимость, поскольку каждый человек может участвовать в групповой терапии по гораздо более низкой цене, чем в индивидуальной.
Групповая терапия легко сочетается с другими терапевтическими подходами, такими как когнитивно-поведенческая терапия и гуманистическая экзистенциальная терапия, которые могут быть использованы в групповой терапии.
6. Терапия Морита
Морита-терапия приобрела популярность в Китае как оригинальный восточный метод психотерапии. Концепция терапии Мориты — «плыть по течению, делать то, что правильно, быть истинным». Морита считает, что именно чувства пациента часто пускаются на самотек, и он сильно отрывается от объективных фактов, которые приводят к его симптомам. Морита-терапия выступает за принятие своих чувств, за то, чтобы не бороться с ними и не быть чрезмерно озабоченным ими, признавая, что это всего лишь собственные чувства пациента. Через некоторое время вы сможете распознать эти нереальные чувства, и они естественным образом утихнут.
Терапия Морита имеет сильную тенденцию к когнитивно-поведенческой терапии, и первоначальная практика объединения пациентов также носит характер групповой терапии.
7. интегративная терапия
Так же, как не существует единой причины депрессии, подходы к лечению все больше отражают тенденцию к интеграции различных школ мысли. Было даже высказано предположение, что для каждого уникального человека можно предложить особый подход к лечению, и что эта терапия на самом деле является интеграцией этих основных психотерапий. Я также склонен интегрировать различные виды терапии в ежедневное амбулаторное лечение, и для разных людей и разных проблем следует использовать разные виды терапии.
II. Фармакотерапия
Первой линией лекарств, используемых в настоящее время для лечения антидепрессантов, является препарат под названием ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (ssri), который был изобретен в конце 1980-х годов и с момента своего появления стал популярным благодаря быстрому началу действия, высокому профилю безопасности и низким побочным эффектам. В результате старое поколение трициклических и тетрациклических антидепрессантов используется редко, за исключением случаев, когда более высокая стоимость препаратов нового поколения недоступна по финансовым причинам. Сочетание медикаментов и психотерапии стало основным методом лечения депрессии. Медикаменты могут быстро улучшить большинство симптомов депрессии, восстановить нервное равновесие и защитить организм от повреждений, вызванных хроническим стрессом. Помощь пациентам в реинтеграции в реальную жизнь и обеспечение нормальной трудовой деятельности само по себе является лечением депрессии. Лекарства играют важную роль в лечении депрессии и играют незаменимую роль. Многие пациенты находятся под влиянием традиционного представления о том, что «лекарства причиняют боль» и что «лекарства ядовиты», и имеют предубеждение против лекарств, которые нам не нужны и не приносят пользы в лечении.