Контакт между протезом клапана и кровью может легко привести к коагуляции тромбоцитов и образованию тромба, что в тяжелых случаях может привести к смещению тромба и эмболии различных органов, что приводит к гемиплегии, афазии, артериальной эмболии нижних конечностей и даже заклиниванию створки протеза клапана, препятствуя открытию клапана и приводя к сердечной недостаточности или внезапной смерти. Поэтому правильная антикоагуляция является очень важной частью процесса после замены клапана. Неадекватная антикоагуляция может привести к тромбоэмболии и другим последствиям, а слишком сильная антикоагуляция может привести к кровотечениям, в основном из носа, зубов, желудка, мочи и менструации. Поэтому антикоагуляция является опасной для жизни проблемой и должна решаться в тесном сотрудничестве с медицинским персоналом. 1. Антикоагулянты и их применение: (1) В настоящее время основными антикоагулянтами являются варфарин. Варфарин является пероральным антикоагулянтом. Пациентам с массой тела 60 кг обычно требуется около 3 мг варфарина один раз в день (2,5 мг на таблетку для отечественных пациентов и 3 мг на таблетку для импортных пациентов). Однако чувствительность антикоагулянтов варьируется от пациента к пациенту, поэтому необходимо регулярно проводить анализ крови на протромбиновое время и активность. (2) Варфарин всасывается через желудочно-кишечный тракт, более 90% его связывается с белками плазмы и метаболизируется печенью. Для достижения устойчивого состояния антикоагулянта требуется 5-7 дней, поэтому поддерживающую дозу следует менять каждые 5-7 дней. Протромбиновое время приходит в норму через 5-6 дней после прекращения приема препарата. При сильном кровотечении для противодействия эффекту варфарина может быть использован витамин К. Протромбиновое время приходит в норму через 12-24 часа после перорального приема витамина К. Протромбиновое время приходит в норму только через 3-5 часов после внутривенного введения витамина К. (3) Варфарин следует назначать впервые через 24-48 часов после удаления перикардиальных и медиастинальных дренажей, обычно в дозе 2 таблетки (5 мг). (4) Нормальное значение протромбинового времени составляет 12-14 секунд, а активность выше 80%. После замены клапана протромбиновое время должно поддерживаться на уровне в 1,5-2,0 раза выше нормального значения (обычно 18-24 секунды) или активности 35-45%. В настоящее время ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) выступает за международный стандарт для определения орального антикоагулянта — международное стандартное соотношение (МНО). После замены клапана МНО должно контролироваться в пределах от 2 до 2,5. (5) Если протромбиновое время более чем в два раза превышает норму или активность менее 30%, дозировка может быть снижена на 1/4 или 1/8; если активность менее 25% или протромбиновое время более 30 секунд, дозировка может быть прекращена однократно и скорректирована после лабораторных исследований на следующий день. Протромбиновое время или активность следует измерять через 4-5 дней после каждой корректировки дозы. (6) Если назначена слишком высокая доза, необходимо тщательное наблюдение. При появлении признаков кровотечения, таких как носовая обструкция, кровотечение из зубов и глаз, гематурия, черный стул, проявления внутрибрюшного кровотечения (боль в животе), проявления внутричерепного кровотечения (кома) и т.д., немедленно обратитесь в больницу для проведения лабораторных исследований, уменьшите дозу или прекратите прием варфарина, при необходимости введите витамин К против него или перелейте кровь, плазму, тромбоциты и т.д. (7) При притуплении тонуса клапанов, сердечной недостаточности, гемиплегии, афазии, болезненной артериальной эмболии и т.д. пересмотрите протромбиновое время и активность и увеличьте дозу антикоагулянта, если диагностирован тромбоз. (8) Как правило, поддерживающая доза варфарина составляет около 3 мг, но у разных людей она сильно варьируется. Если после 6 мг варфарина антикоагулянтный эффект неудовлетворителен, значит, пациент не чувствителен к варфарину и следует добавить другие антикоагулянты, например, аспирин, 1-2 таблетки в день, и контролировать протромбиновое время и активность. (9) Во время госпитализации время или активность протромбина может определяться врачом по мере необходимости. Через некоторое время, чтобы найти подходящее поддерживающее количество, измерение может быть изменено на один раз в 3-5 дней; если измерение остается стабильным после еще 3-4 раз, оно может быть изменено на один раз в неделю; если измерение стабильно после 3-4 раз, оно может быть продлено до одного раза в полмесяца. Этот режим можно изменить на один раз в месяц, один раз в три месяца или один раз в шесть месяцев. Даже при плохих условиях измерения следует проводить каждые 6 месяцев, чтобы предотвратить тромбоэмболию или кровотечение. Если доза корректируется, ее следует измерять повторно в течение 4-5 дней, пока она не станет стабильной, а затем интервал между измерениями должен быть соответствующим образом увеличен. 2. влияние пищи, лекарств и других заболеваний на эффект антикоагулянтов: (1) влияние пищи: продукты, богатые витамином К, могут снизить эффект антикоагулянтов. Следующие продукты богаты витамином К. Содержание витамина К на 100 г сухого корма составляет: шпинат 4,4 мг, капуста 3,2 мг, цветная капуста 3,0 мг, горох 2,8 мг, морковь 0,8 мг, помидоры 0,6 мг, картофель 0,16 мг, свиная печень 0,8 мг, яйца 0,8 мг. Хотя вышеперечисленные продукты богаты витамином К, при условии сбалансированного и регулярного питания можно регулировать дозу. можно корректировать дозу антикоагулянтов путем регулярного измерения протромбинового времени и активности, и нет необходимости специально отдавать предпочтение определенным продуктам или воздерживаться от них. (2) Влияние лекарств: Лекарства, усиливающие действие антикоагулянтов, включают: (1) антибиотики широкого спектра действия, которые могут снизить выработку витамина К в кишечнике; (2) аспирин, антомин, сульфорафан и пропоксур, которые могут конкурировать с варфарином за места связывания белков плазмы и повышать концентрацию последнего в свободной крови; (3) жидкий парафин может снизить всасывание витамина К; (4) хлорамфеникол, метронидазол, меперидин и этанол, которые могут ингибировать деградацию витамина К; (5) фенитоин, фенитоин, метронидазол и этанол. (5) Фенитоин натрия, толуол и сульфобутилмочевина имеют одинаковый метаболический путь; (6) Аспирин и ацетаминофен обладают синергическим антикоагулянтным действием; (7) Салицилаты, паутазон, хлорпромазин и дифенгидрамин нарушают функцию тромбоцитов; (8) Хинидин, тироксин, фенилэфрин и антамин обладают усиленным антикоагулянтным действием. (2) Гипнотики, рифампин и ашвагандин обладают эффектом повышения активности ферментов в печени и ускоряют метаболизм варфарина; (3) Эстроген и оральные контрацептивы могут повышать содержание факторов свертывания в крови. (3) Влияние других заболеваний: диарея и рвота могут повлиять на всасывание препарата, сердечная недостаточность или первичное заболевание печени могут снизить синтез витамина К, и в то же время снизить скорость метаболизма варфарина, поэтому дозировка варфарина должна быть снижена. 3, посттрансплантационное кровотечение и управление тромбоэмболией: (1) легкое кровотечение, такое как кровоподтек на коже, кровотечение из пятки, в соответствии с результатами измерения протромбинового времени и активности, чтобы уменьшить количество варфарина (уменьшить 1/4 или 1/8). (2) В случае явного кровотечения, например, кровотечения из носа или гематурии, прием варфарина может быть прекращен на 1~2 дня, а протромбиновое время и активность должны быть измерены в больнице немедленно и постепенно скорректированы. (3) При тяжелых кровотечениях, таких как кровохарканье, рвота и внутричерепное кровотечение, следует немедленно ввести витамин К 120 мг внутривенно и наблюдать в течение 1~2 дней после остановки кровотечения, а затем провести повторную антикоагуляцию. (4) У тяжелобольных пациентов с анемией для усиления функции свертывания следует использовать цельную кровь, свежую плазму или факторы свертывания. (5) У нормальных женщин, если менструальный поток не обильный, антикоагулянт должен оставаться неизменным; если менструальный поток слабо усилен, количество варфарина может быть уменьшено; если кровотечение сильное, можно ввести витамин К для остановки кровотечения; если менструальный поток нерегулярный и постоянный, следует принимать препараты, регулирующие менструальный цикл; в редких случаях сильного кровотечения требуется гистерэктомия. 4.Можно ли иметь детей после замены клапана: Пациенты с ревматической болезнью сердца могут вступать в брак, если их сердечная функция и сила хорошо восстанавливаются после замены клапана. После вступления в брак следует уделять внимание поддержанию хорошей сердечной функции. Пациенткам после вступления в брак следует использовать контрацептивы, так как беременность и роды могут увеличить нагрузку на сердце и вызвать опасное для жизни кровотечение во время родов из-за антикоагуляции. Однако, если беременность наступила по таким причинам, как настойчивое желание родить ребенка, важно незамедлительно обратиться за консультацией в центральную больницу с кардиохирургическим отделением и решить вопрос о продолжении беременности под наблюдением врача. Гепарин имеет большой молекулярный вес и, как было показано в исследованиях на животных и in vivo, не проходит через плаценту и не обладает тератогенным действием, тогда как другие пероральные антикоагулянты могут проходить через плаценту и вызывать пороки развития у ребенка, поэтому гепарин должен быть антикоагулянтом первого выбора в случае рождения ребенка.