I. Патогенез
Пищевод — это мускулистый проход для пищи между глоткой и желудком. Верхний конец пищевода продолжается у нижнего края 6-го шейного позвонка в глотку, спускается по передней поверхности позвоночника и соединяется с кардией желудка на левой стороне 11-го грудного позвонка. Рак пищевода — злокачественная опухоль с ярко выраженным географическим распределением, при этом показатели заболеваемости в разных странах и регионах мира сильно различаются. Он широко распространен в Китае, занимая 4-е место среди злокачественных опухолей, с более чем 150 000 новых случаев в год, что составляет более половины от общего числа ежегодных случаев в мире. Уровень заболеваемости в западных странах, таких как США и Европа, значительно ниже, чем в Азии и Африке. Более того, даже в Китае разница в заболеваемости раком пищевода между районами с высоким и низким уровнем заболеваемости составляет десятки и сотни раз. В заключение, эпидемиологические характеристики рака пищевода: 1. Существует очевидное географическое и демографическое распределение, в основном в провинциях Хэнань, Хэбэй и Шаньси в горах Тайхан, в районе соединения Юань в горах Дэби, в Сычуаньском бассейне и на северо-западе Сычуани, в северной части провинции Цзянсу, в районе соединения Фуцзянь и Гуандун и в казахском поселении в Синьцзяне. 2. Уровень заболеваемости самый высокий в центральном районе зоны высокой заболеваемости раком пищевода и снижается по градиенту вокруг. 3. Заболеваемость раком пищевода выше в бедных районах, чем в богатых, и выше в сельской местности, чем в городах.4. Заболеваемость цветного населения выше, чем белого.5. Заболеваемость раком пищевода выше в странах Азии и Африки, чем в странах Европы и Америки.6. Заболеваемость раком пищевода выше у мужчин, чем у женщин, и выше у лиц с семейным анамнезом, чем у лиц без семейного анамнеза.7. Тяжелая гиперплазия эпителиальных клеток характерна для нормальных людей в районах с высокой заболеваемостью.8. Заболеваемость раком пищевода увеличивается с возрастом (в основном в 60-70 лет).
Точная этиология рака пищевода остается не до конца изученной. Большинство считает, что возникновение эпителиальных опухолей слизистой оболочки пищевода обусловлено совместным действием множества факторов и длительной хронической стимуляцией. Для людей с высоким риском развития сквамозной карциномы пищевода характерны следующие особенности питания: слишком быстрый прием пищи, чрезмерно горячая пища, продукты с высоким содержанием крахмала, а также малое или полное отсутствие овощей и фруктов. Другие возможные факторы включают: недостаток определенных микроэлементов в почве и пище, накопление нитритов, недостаток витаминов и незаменимых жирных кислот из-за плохого состава пищи и длительного хронического повреждения слизистой пищевода вследствие различных причин, плохой гигиены полости рта, длительного алкоголизма, курения, длительного употребления пищи, загрязненной плесенью (афлатоксином), и генетических факторов (24-61% пациентов с раком пищевода в округе Хэнань имеют семейную историю рака пищевода). (24%-61%). Пищевод Барретта наиболее тесно связан с развитием аденокарциномы пищевода. Пищевод Барретта — это состояние, при котором слизистая оболочка пищевода неоднократно повреждается и восстанавливается в результате желудочного рефлюкса, что приводит к столбчатой эпителиальной метаплазии. Этот столбчатый эпителий не является врожденно сохраненной столбчатой слизистой оболочкой, а приобретается позже и проходит процесс многократного восстановления. Пищевод Барретта с выраженной дисплазией считается предраковым поражением, которое тесно связано с инвазивной аденокарциномой и требует хирургического удаления.
Большинство видов рака пищевода возникает в средней части пищевода. Заболеваемость раком верхнего, среднего и нижнего отделов пищевода составляет 15%, 50% и 35% соответственно. Патологический тип — преимущественно сквамозная карцинома, на которую приходится около 95% случаев. В последние годы эпидемиология показала, что сквамозная карцинома по-прежнему преобладает в Китае, с тенденцией к снижению заболеваемости. Однако заболеваемость раком пищевода в Европе и США растет, причем основным типом является аденокарцинома пищевода. В настоящее время соотношение аденокарциномы и сквамозной карциномы в пищеводе в Европе и США составляет 50/50. Причины этого неясны, но считается, что увеличение числа случаев аденокарциномы пищевода может быть связано с пищеводом Барретта и ожирением.
Симптомы
Ранние симптомы рака пищевода атипичны, неспецифичны, иногда хороши, иногда плохи и рецидивируют. К распространенным дискомфортным ощущениям относятся
(1) Ощущение удушья при употреблении большого количества твердой пищи. Это наиболее распространенный ранний симптом. Обычно он появляется при первом укусе пищи и исчезает позже, раз в несколько дней — несколько месяцев, и его легко не заметить. Бывают также случаи постоянного удушья, но их часто принимают за фарингит или эзофагит и облегчают приемом противовоспалительных препаратов, но на самом деле симптомы могут быть облегчены без приема каких-либо лекарств, так как симптомы обусловлены не механической обструкцией, а воспалением очага поражения, нервными рефлексами, спазмом пищевода и другими факторами. По мере прогрессирования заболевания интервал между появлением симптомов постепенно сокращается, а сами симптомы становятся более выраженными. Очень легко поставить неправильный клинический диагноз.
(2) Ощущение инородного тела в пищеводе. Около 15-21% пациентов ощущают инородное тело в пищеводе при глотании. Некоторые пациенты ощущают прилипание инородного тела к стенке пищевода во время еды и не могут его выплюнуть или проглотить. Место ощущения инородного тела обычно совпадает с местом поражения пищевода.
(3) Боль, дискомфорт или ощущение удушья за грудиной. Умеренная ретростернальная боль возникает после еды или без еды, иногда спорадически, чаще при приеме горячей пищи. Иногда при проглатывании пищи в определенном месте возникает застой или легкое ощущение удушья.
(4) Рак нижнего отдела пищевода может также вызывать дискомфорт в подчревной или эпигастральной области, извержение и отрыжку.
2.Симптомы средней и поздней стадии
Большинство пациентов с раком пищевода уже находятся на средней и поздней стадиях, когда они приходят в больницу на консультацию. Клинические симптомы средней и поздней стадии рака пищевода в основном включают в себя
(1) Затрудненное глотание Около 90% пациентов поступают в больницу с этим симптомом, и симптом затрудненного глотания прогрессивно ухудшается с потерей времени. Она начинается при употреблении больших кусков пищи, постепенно перерастает в потребность в кипятке или тонком рисе для промывания даже при употреблении пищи размером с рис, затем перерастает в возможность употребления только полужидкой или жидкой пищи, а в тяжелых случаях, наконец, в невозможность пить воду. Этот процесс обычно занимает всего 3-6 месяцев.
(2) Обструкция В тяжелых случаях прием пищи полностью затруднен и часто сопровождается постоянным отхаркиванием пенистой слизи. Это связано с проникновением в пищевод раковой опухоли и воспалением, рефлекторно вызывающим повышенную секрецию пищеводных и слюнных желез. Скопление слизи в пищеводе может привести к рефлюксу, рвоте и даже удушью, а в тяжелых случаях — к аспирационной пневмонии.
(3) Боль В основном боль при глотании во время еды, но в запущенных случаях возникает постоянная ретростернальная или спинная боль, которая носит тупой или неопределенный характер, но может быть также жгучей или колющей, и сопровождается чувством тяжести. Место возникновения боли может не совпадать с местом поражения. Боль часто свидетельствует об инвазии опухоли, вызывающей периэзофагит или медиастинит, но также может быть вызвана глубокими язвами пищевода. Если боль слишком сильная, чтобы спать, или сопровождается лихорадкой, то не только хирургическая резекция маловероятна, но и следует обратить внимание на возможность перфорации опухоли.
(4) Кровотечение Небольшое число пациентов с раком пищевода могут также поступать в больницу с рвотой кровью или черным стулом. Опухоль может проникать в крупные кровеносные сосуды, особенно в грудную аорту, и вызывать смертельное кровотечение. В случаях с пенетрирующими язвами, особенно в тех, где при КТ-исследовании выявлена инвазия опухоли в грудную аорту, следует обратить внимание на возможность кровотечения.
(5) Хрипота часто вызвана прямой инвазией опухоли или метастазами в лимфатические узлы трахеоэзофагеальной борозды и сдавливанием возвратного гортанного нерва.
3. другие системные симптомы, метастатические симптомы и осложнения
(1) Потеря веса и лихорадка. В результате обструкции потребление пищи снижается, и питательный статус становится все более угнетенным, при этом истощение и обезвоживание часто происходят одно за другим. Потеря веса и лихорадка могут также наблюдаться при распространении опухоли. Опухолевая лихорадка чаще всего возникает в конце дня при температуре около 38 градусов. Утром и в первой половине дня температура тела, как правило, нормальная.
(2) Опухолевый инфильтрат проникает в пищевод и проникает в средостение, трахею, бронхи, надхрящницу, перикард и крупные кровеносные сосуды, вызывая медиастинит, абсцесс, пневмонию, абсцесс легкого, трахеобронхиальный свищ, кровотечение с летальным исходом и т.д.
(3) Соответствующие симптомы, вызванные распространенными метастазами по всему телу. Например, кашель, стеснение в груди и одышка при метастазах в легкие; боль в животе и потеря аппетита при метастазах в лимфатические узлы брюшной полости; боль в правой верхней части живота, потеря аппетита, желтуха, асцит, кровотечение и кома при метастазах в печень.
(4) Кахексия, обезвоживание и коллапс. Проявление — крайнее истощение и изнурение, часто сопровождающееся нарушениями работы гидропосредников.
(3) Физические признаки
1. Увеличение поверхностных лимфатических узлов Увеличение надключичных лимфатических узлов является общим признаком для пациентов с раком пищевода. Метастазы в надключичные лимфатические узлы могут возникать как в шейном, так и в грудном сегменте рака пищевода. Большинство увеличенных лимфатических узлов очень твердые, камнеподобные и неподвижные. Метастазы в лимфатические узлы шеи встречаются относительно редко, в основном при раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода. Иногда наблюдаются метастазы в подмышечных лимфатических узлах. В противном случае вероятность метастазирования в поверхностные лимфатические узлы из других мест очень мала.
2. Ограниченные или фиксированные голосовые складки Если пациент охрип, необходимо провести непрямую или прямую ларингоскопию для поиска ограниченных или фиксированных голосовых складок. В большинстве случаев охриплость обусловлена сдавлением или инвазией возвратного гортанного нерва увеличенными лимфатическими узлами в трахеоэзофагеальной борозде, а иногда опухоль может непосредственно инвазировать возвратный гортанный нерв.
3. Признаки, связанные с метастатическими очагами Метастазы опухоли в другие очаги могут проявляться соответствующими признаками. Если есть боль в костях, выясните, есть ли локальная боль при надавливании на болезненную область.
4. общее состояние Следует обратить внимание на общий питательный статус пациента, наличие лихорадки, анемии и кахексии.
IV. Методы обследования
1. Рентгеновское исследование с использованием бария, также называемое пленкой пищевода. Преимуществами являются простота, высокая точность и меньшая боль для пациента. Можно наблюдать не только место, длину, степень обструкции, размер и глубину язвы, перфорации и образования свища, но и слизистую оболочку пищевода и кинетику пищевода.
2. компьютерная томография / магнитно-резонансная томография (МРТ). С его помощью можно увидеть не только расположение и протяженность поражения, но и толщину стенки пищевода, инвазию опухоли, связь с соседними органами, метастазы в шейные или средостенные лимфатические узлы и метастазы в легкие.
3.Эндолюминальное ультразвуковое исследование пищевода (ЭУЗИ). Он имеет высокую точность определения Т-стадии поражения, около 70%-80%. Он также имеет более высокую диагностическую частоту, чем КТ, в отношении метастазов в параэзофагеальных лимфатических узлах, до более 70%.
4. Эзофагоскопия и биопсия Эзофагоскопия является более надежным методом диагностики рака пищевода. С его помощью можно наблюдать размер, форму и расположение опухоли под прямым зрением, а также проводить биопсию или мазок в месте поражения.
5. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ): позволяет обнаружить первичные очаги и метастазы в региональных лимфатических узлах, особенно чувствительна в отношении отдаленных лимфатических узлов и метастазов в отдаленные органы. Этот тест считается рутинным в Европе и США.
6. КТ/УЗИ брюшной полости: для выявления или исключения метастазов в брюшной полости.
7.ЭКТ: При подозрении на костные метастазы следует провести ЭСТ.
8.Растяжение пищевода: Если патология не может быть получена с помощью эзофагоскопии и т.д., растяжение пищевода является альтернативным методом для получения цитологического диагноза.
9. обычный анализ крови, функция печени и почек, ЭКГ и т.д. Эти тесты проводятся для оценки общего состояния пациента и улучшения ориентиров для выбора лечения.