1. Введение
Глиомы являются наиболее распространенными опухолями центральной нервной системы (ЦНС), причем наиболее часто они бывают злокачественными (классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2007 года, градации III и IV). Хотя прогноз злокачественных глиом в ЦНС зависит от ряда факторов и лечебных мероприятий, выживаемость обычно составляет 2-3 года для III степени и около 1 года для IV степени (например, глиобластома). Недавно в Европе и США были разработаны руководства или рекомендации по ведению глиомы, которые полезны для стандартизации и улучшения диагностики и ведения глиомы ЦНС. По этой причине Группа специалистов по опухолям отделения нейрохирургии Китайской медицинской ассоциации взяла на себя инициативу по организации соответствующих экспертов в Китае для проведения консультаций с множеством людей по определенному вопросу, оценки качества доказательств в литературе и выработки рекомендаций в соответствии с процедурами «CONSORT» и «AGREE». Уровень рекомендаций.
После неоднократных обсуждений и изменений был сформулирован «Китайский консенсус по диагностике и лечению злокачественной глиомы ЦНС» (далее — «Консенсус»), предназначенный для использования клиническими врачами, в надежде помочь стандартизировать и продвинуть диагностику и лечение злокачественной глиомы ЦНС в Китае и лучше обслуживать пациентов. Есть надежда, что он поможет стандартизировать и продвигать диагностику и лечение злокачественной глиомы ЦНС в Китае, а также лучше обслуживать пациентов и их семьи. Дун Фан, отделение радиотерапии, онкологическая больница Ганьсу
Глиома — это опухоль глиального клеточного происхождения и является наиболее распространенной первичной внутричерепной опухолью. Глиомы относятся к I-IV классам по классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы. III и IV классы — это злокачественные глиомы, составляющие 77,5% всех глиом. За последние 30 лет заболеваемость первичными злокачественными опухолями головного мозга увеличивалась из года в год, с ежегодным темпом прироста около 1,2%, особенно среди пожилого населения. Принято считать, что злокачественные глиомы возникают в результате взаимодействия генетических факторов внутри организма и внешних факторов окружающей среды, однако точный патогенез неизвестен.
Клинические проявления глиомы включают признаки и симптомы повышения внутричерепного давления и неврологического дефицита. В настоящее время злокачественная глиома в основном диагностируется с помощью МРТ и КТ, а патологический диагноз уточняется путем резекции опухоли или биопсии, в то время как исследования патологической диагностики на молекулярном и генетическом уровнях постепенно развиваются. Лечение злокачественной глиомы основано на сочетании хирургического вмешательства с радиотерапией и химиотерапией.
Хирургия стремится к безопасной и максимальной резекции опухоли, а применение функциональной МРТ, интраоперационной МРТ, нейронавигации и других методов способствует достижению этой цели. Радиотерапия убивает или подавляет остаточные опухолевые клетки и продлевает выживаемость. Одновременная лучевая терапия темозоломидом (TMZ) в сочетании с адъювантной химиотерапией стала стандартной схемой лечения недавно диагностированной глиобластомы (ГБМ).
2. Диагностика злокачественной глиомы
Клиническая картина злокачественной глиомы неспецифична, в ней преобладает неврологический дефицит с повышением внутричерепного давления. МРТ обычно представляет собой поражение смешанного сигнала с изосигналом или низким сигналом на Т1ВИ и неоднородным высоким сигналом на Т2ВИ, с кровоизлиянием, некрозом или кистозными изменениями, пери-опухолевым отеком и значительными профессиональными последствиями. Опухоль часто распространяется вдоль пучков волокон белого вещества. Компьютерная томография показывает неоднородную плотность с кровоизлияниями, некрозом или кистозными поражениями. Усиление заметно неоднородное, неравномерное или окружное.
Рекомендуются специальные возможности МРТ (MRS, PWI, DWI, DTI), ПЭТ и ОФЭКТ, в основном для дифференциальной диагностики, предоперационной оценки и оценки исхода.
3. Патологическая диагностика и биологические маркеры злокачественной глиомы
Настоятельно рекомендуется, чтобы патологический диагноз и градация злокачественной глиомы строго соответствовали классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2007 года. Для дополнения лечения пациентов с глиомой, наблюдения за эффективностью и определения прогноза настоятельно рекомендуется, чтобы больницы всех уровней проводили выборочные молекулярно-биологические маркеры, такие как GFAP, Olig2, EMA, p53, MGMT, Ki67 и 1p/19q LOH, в соответствии с реальной ситуацией.
4. хирургическое лечение злокачественной глиомы
Настоятельно рекомендуется стремиться к максимально безопасной резекции опухоли при первичных глиомах высокой степени (класс III-IV по ВОЗ) или низкой степени (класс II по ВОЗ), расположенных в долях головного мозга. Исходя из отечно-инфильтративного характера роста и особенностей кровоснабжения глиомы, рекомендуется использовать микроскопические нейрохирургические методы, используя мозговые борозды и извилины в качестве границ и анатомическую резекцию вдоль волоконных трактов белого вещества по краю опухоли для получения максимальной резекции опухоли с минимальным тканевым и неврологическим повреждением и четким гистопатологическим диагнозом.
Для.
(1) диффузный инфильтративный рост в доминирующем полушарии, и
(2) поражения, затрагивающие двусторонние полушария, (3) пожилые пациенты (например.
(3) пожилые пациенты (>65 лет), (4) пациенты с предоперационным неврологическим заболеванием
(4) плохой предоперационный неврологический статус (KPS <70), (5) глубокие внутримозговые поражения головного мозга (5) злокачественная глиома в глубоких отделах мозга или стволе мозга. (6) при глиоматозе рекомендуется частичная резекция опухоли, краниальная биопсия или стереотаксическая (или навигационная) пункционная биопсия, в зависимости от ситуации. Частичная резекция опухоли дает большее преимущество в выживаемости, чем только биопсия. Биопсия в первую очередь показана при поражениях, которые прилегают к функциональной коре головного мозга или находятся достаточно глубоко, чтобы быть клинически недоступными для хирургического удаления. Основные виды биопсии включают стереотаксическую (или управляемую) биопсию и открытую хирургическую биопсию. Стереотаксическая (или управляемая) биопсия показана для поражений, расположенных более глубоко, в то время как краниотомия показана для поражений, расположенных поверхностно или близко к функциональной коре головного мозга. Настоятельно рекомендуется проведение МРТ в ранние сроки после операции (<72 часов) для оценки степени резекции глиомы с использованием количественного объемного анализа до- и послеоперационных изображений. МРТ с усилением T1WI при глиомах высокой степени тяжести в настоящее время является общепризнанным "золотым стандартом" диагностической визуализации; МРТ с усилением T2WI или последовательностью FAIR при глиомах низкой степени тяжести является предпочтительной. В отделениях, где невозможно провести МРТ, в раннем послеоперационном периоде (<72 часов) рекомендуется проводить КТ. Для достижения максимально безопасной резекции злокачественных глиом используются новые методы хирургии с наведением изображения, такие как обычная нейронавигация, функциональная нейронавигация, методы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (например, функциональная корковая локализация и подкорковая стимуляция нервных проводящих путей), интраоперационная МРТ визуализация в реальном времени ( интраоперационная визуализация) нейронавигация. Рекомендуется: микрохирургия с флюороскопическим наведением, интраоперационная ультразвуковая визуализация для локализации в реальном времени. 5. принципы радиотерапии злокачественной глиомы (ВОЗ III-IV) Рекомендуется начать радиотерапию как можно раньше, примерно через 2-4 недели после операции. Настоятельно рекомендуется внешнее облучение с обычным фракционированием (1,8-2,0 Гр/доза, 5 раз в неделю) рентгеновскими лучами 6-10 МВ, при этом общая стандартная доза радиотерапии составляет 54-60 Гр и 30-33 фракции (класс доказательности I). Нет никакой пользы от увеличения дозы облучения опухоли в определенном диапазоне доз. Увеличение дозы брахитерапии и изменение модальности сегментации не влияют на выживаемость. Фракционированная стереотаксическая радиотерапия (FSRT) / стереотаксическая радиохирургия (SRS) показана в качестве замены после обычного внешнего облучения или как один из методов выбора для лечения рецидивирующих опухолей, и это лечение является преимущественным для небольших опухолей. X-knife или Y-knife не рекомендуются в качестве метода выбора после хирургического вмешательства при злокачественных глиомах. Хотя ГБМ может широко распространяться, все же рекомендуется местная радиотерапия. Современные методы визуализации не позволяют определить истинные границы опухоли, поэтому все опухоли и сопутствующий отек, выявленные при визуализации, должны сочетаться с адекватным внешним расширением границ при определении целевой области для радиотерапии. Рекомендуется, чтобы при расширенных глиомах высокой степени тяжести начальным клиническим целевым объемом (КЦО) была расширенная опухоль плюс аномалии, показанные на изображениях FLAIR или T2, с примерно 2 см отростков, а толчок к уменьшению поля включал только 2 см за пределами расширенной опухоли. Рекомендуется многопольное облучение с 3D-планированием. 3D-конформная радиотерапия обеспечивает лучшую защиту нормальной ткани мозга по сравнению с обычной радиотерапией. При ГБМ настоятельно рекомендуется химиотерапия TMZ 75 мг/м2 с одновременной радиотерапией, затем 6 циклов адъювантной химиотерапии TMZ. Применение темозоломида во время и после лучевой терапии значительно увеличивало выживаемость пациентов, и это лечение было наиболее выраженным у пациентов с метилированием промотора гена O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT) (см. раздел "Химиотерапия"). Испытания I/II фазы первоначально показали роль TMZ в лечении опухолей III класса ВОЗ, однако соответствующих исследований для опухолей III класса не существует. Поэтому можно рекомендовать химиотерапию с TMZ 75 мг/м2 и сопутствующую радиотерапию. Псевдопрогрессия означает появление крутой опухолевой прогрессии на визуализации после радиотерапии или радиохимиотерапии, которая связана с дозой радиотерапии, а не с опухолевой прогрессией. Частота псевдопрогрессии значительно выше у пациентов с низкой экспрессией MGMT, чем у пациентов с высокой экспрессией, и частота псевдопрогрессии увеличивается после одновременной лучевой/химиотерапии с TMZ, с более ранним временем до псевдопрогрессии. Если присутствуют только визуализационные проявления и у пациентов нет клинических симптомов, их можно дообследовать и наблюдать; когда усиливающееся поражение увеличивается в размерах в течение короткого периода времени и не может быть идентифицировано с помощью визуализации (МРС, ПЭТ/КТ), необходимо провести биопсию или хирургическое вмешательство. 6. химиотерапия при недавно диагностированной злокачественной глиоме При недавно диагностированном GBM настоятельно рекомендуется использовать TMZ в сочетании с адъювантной химиотерапией: весь курс радиотерапии должен проводиться параллельно с химиотерапией, с пероральным приемом TMZ 75 мг/м2 в течение 42 дней. Через четыре недели после радиотерапии адъювантное лечение TMZ в дозе 150 мг/м2 в течение 5 дней, 28 дней в качестве курса лечения, и при хорошей переносимости увеличение до 200 мг/м2 в последующих курсах химиотерапии. ;более низкая частота ранних нежелательных явлений. Больным ГБМ, которые не подходят для TMZ, рекомендуется ACNU (или другие алкилирующие агенты BCNU, CCNU) 90 мг/м2, D1, VM-26 60 мг/м2, D1-3, 1 цикл через 4-6 недель, 4-6 курсов лечения ГБМ. Вновь диагностированная мезенхимальная глиома (класс III по ВОЗ): рекомендуется радиотерапия в сочетании с темозоломидом (как и при глиобластоме мультиформ) или применение нитрозомочевинных химиотерапевтических средств: режим PCV (ломустин + метилбензилгидразин + винкристин): 8 недель в качестве курса лечения, не более 6 курсов. Пероральный ломустин (CCNU) 110 мг/м2, D1; ежедневный пероральный метилбензилгидразин (PCB) 60 мг/м2, D8-21; внутривенный винкристин (VCR) 1,4 мг/м2 (максимальная доза 2 мг), D8, D29. Режим ACNU (см. выше). Биодеградирующий полимер, содержащий кармустин (BCNU) (Gliadel Wafer, Guilford, США), имплантированный в локальную опухолевую полость, показал преимущество в выживании у пациентов с недавно диагностированной злокачественной глиомой в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании III фазы (уровень доказательности I). О безопасности и эффективности трансплантата не сообщалось для национальной популяции, поскольку трансплантат еще не был представлен на рынке в Китае. Артериальная химиотерапия и адъювантная аутологичная трансплантация костного мозга в настоящее время не рекомендуются из-за отсутствия результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований и высокой стоимости и технических требований. Рекомендуется как можно скорее провести иммуногистохимическое исследование белка MGMT или ПЦР на метилирование промотора гена MGMT в тех отделениях, где это возможно, чтобы лучше разработать индивидуальную химиотерапию злокачественных глиом. Пациенты с мезенхимальной олигодендроглиомой и мезенхимальной олигодендро-астроцитомой с комбинированной делецией хромосомы 1p 19q не только чувствительны к химиотерапии, но и имеют значительно более высокую выживаемость. Таргетная терапия, представленная бевацизумабом, в настоящее время находится в стадии исследования. 7. последующее наблюдение за злокачественной глиомой и лечение рецидивов Настоятельно рекомендуется регулярное наблюдение с помощью МРТ. МРТ следует проводить через 2-6 недель после радиотерапии, а также каждые 2-4 месяца в течение следующих 2-3 лет, и каждые 3-6 месяцев после 3 лет. У пациентов с рецидивом следует рассмотреть комплексный подход, основанный на месте рецидива, размере опухоли, внутричерепном давлении и основном состоянии пациента. При местном рецидиве рекомендуется повторная операция; пациентам, которые не подходят для повторной операции, может быть рекомендована лучевая терапия и/или химиотерапия; химиотерапия рекомендуется тем, кто не подходит для повторного облучения, если они получили предыдущую радиотерапию; а тем, кто не прошел химиотерапию, рекомендуется изменение режима химиотерапии и/или исследовательская терапия, включая молекулярную таргетную терапию. При диффузных или мультифокальных рецидивах рекомендуется химиотерапия и/или исследовательская терапия, включая молекулярно-таргетную терапию. Для пациентов с прогрессирующим заболеванием рекомендуется симптоматическая поддерживающая терапия.