Разрыв внутричерепных аневризм является наиболее распространенной причиной субарахноидального кровоизлияния (САГ). Это заболевание является актуальной темой нейрохирургических исследований из-за высокой инвалидизации и смертности. В последние годы, с развитием методов нейровизуализации, количество случайных внутричерепных аневризм значительно увеличилось [1]. Некоторые ученые сообщили, что от 3,6% до 6,0% взрослых имеют оккультные неразорвавшиеся церебральные аневризмы [2]. Хотя два отчета Международного исследования ненарушенных внутричерепных аневризм (ISU IA) были опубликованы в 1998 и 2003 годах соответственно [3, 4], существует определенная степень консенсуса в отношении U IA, особенно в отношении небольших бессимптомных U IA без истории САГ. Вопрос о ведении бессимптомных малых U I A, особенно тех, у кого в анамнезе нет САГ, до сих пор вызывает разногласия. Является ли наблюдение или хирургическое вмешательство вариантом лечения небольших бессимптомных аневризм без разрыва? Следует ли выбрать вмешательство или краниотомию? 1. Определение неразорвавшейся бессимптомной малой аневризмы Неразорвавшаяся бессимптомная внутричерепная аневризма — это аневризма без истории субарахноидального кровоизлияния или патологических признаков неполного разрыва стенки аневризмы. Малая аневризма обычно определяется как аневризма диаметром менее 5 мм — значение, полученное при церебральной ангиографии, но с учетом погрешности в 2 м, обусловленной церебральной ангиографией. Международная группа по изучению ненарушенных внутричерепных аневризм, с другой стороны, сгруппировала их при отсечении 7 мм [4]. В данной работе классификация ненарушенных внутричерепных аневризм приведена в соответствие с классификацией Международной группы по изучению ненарушенных внутричерепных аневризм. К ним относятся: 1) небольшие бессимптомные аневризмы без повреждений, которые являются случайными; и 2) небольшие аневризмы без повреждений при множественных аневризмах, выявленных с помощью ДСА при субарахноидальном кровоизлиянии. 2. Естественная история и факторы риска разрыва 2.1 Естественная история При принятии решения о хирургическом лечении пациента с неразорвавшейся аневризмой малого размера необходимо взвесить естественную историю и риски операции. В исследовании 1998 года (3), проведенном Международной исследовательской группой по неразорвавшимся аневризмам, авторы проанализировали 1449 пациентов с 1937 аневризмами со средним сроком наблюдения 8,3 месяца. Частота разрыва аневризм менее 10 мм составила приблизительно 0,05% у пациентов без истории субарахноидального кровоизлияния (приблизительно 32,7% для аневризм 2-5 мм) и приблизительно 0,5% у 722 пациентов с историей субарахноидального кровоизлияния в различных местах. (около 61,2% для аневризм 2-5 мм.) В 2003 году[4] эта организация проспективно изучила естественную историю болезни 1692 пациентов с 2686 неразорвавшимися аневризмами со средним сроком наблюдения 4,1 года. Аневризмы размером менее 7 мм, за исключением расположенных в сегменте кавернозного синуса внутренней сонной артерии, имели частоту разрыва приблизительно 0,15% в год у пациентов без субарахноидального кровоизлияния в анамнезе и 0,4% в год у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в анамнезе. Makoto [5] и др. наблюдали за 446 пациентами с 540 аневризмами в среднем в течение 41 месяца. Исследование показало, что ежегодная частота разрывов составляет примерно 0,54% для небольших неразорвавшихся аневризм (менее 5 мм), 0,34% для одиночных и 0,95% для множественных. 2.2 Факторы риска разрыва Диаметр аневризмы считается основным фактором риска разрыва, и Wiebers et al [4] показали, что большие аневризмы и аневризмы, расположенные в задней циркуляции и задних коммуникантных артериях, увеличивают риск разрыва, и пришли к выводу, что аневризмы в задней циркуляции размером 7 мм более склонны к разрыву. Аневризмы, расположенные в передней циркуляции и имеющие диаметр менее 7 мм, реже разрывались через 5 лет после постановки диагноза, однако это противоречит клинической практике, когда большинство разрывов аневризмы имеют диаметр менее 10 мм [6]. Juvela et al [8] предполагают, что разрывы UI A без SAH чаще наблюдаются в аневризмах, растущих более чем на 1 мм в диаметре, а не в больших бескровных аневризмах. Поэтому, в сочетании с вышеприведенными исследованиями, мы пришли к выводу, что годовая скорость роста диаметра аневризмы, а не только ее размер, играет важную роль при разрыве аневризмы. Inagawa [9] заключил, что аневризмы передней мозговой артерии подвержены разрыву в 90% случаев, передней мозговой артерии (включая переднюю сообщающуюся артерию и дистальную переднюю мозговую артерию) — в 40%, средней мозговой артерии — в 25%, внутренней сонной артерии — задней сообщающейся артерии — в 25%, и сделал вывод, что аневризмы передней сообщающейся артерии чаще разрываются у мужчин, а аневризмы внутренней сонной артерии — задней сообщающейся артерии — у женщин. Huttunen et al [10] пришли к выводу, что 9% разрывов аневризмы произошли в передней коммуникантной артерии и 29% — в бифуркации средней мозговой артерии, а Lindner et al [11] предположили, что риск разрыва аневризмы в разных местах должен быть связан с их внутренними свойствами. Естественная история развития неразорвавшихся аневризм должна анализироваться в каждом конкретном случае, поскольку на разрыв аневризмы может влиять множество факторов. Например, семейный анамнез аневризмы, курение, чрезмерное употребление алкоголя, женский пол (особенно в постменопаузе), история субарахноидального кровоизлияния, размер, расположение и местные симптомы аневризмы могут влиять на естественную историю болезни. [12] Кроме того, необходимо учитывать продолжительность жизни пациента. 3. Стратегия лечения Современная стратегия лечения небольших бессимптомных аневризм без повреждения весьма противоречива. В 2000 году Комитет по инсультам Американской ассоциации сердца рекомендовал следующее лечение неразорвавшихся аневризм: небольшие аневризмы (менее 10 мм), обнаруженные случайно, имеют низкий риск разрыва и обычно лечатся под наблюдением. Асимптоматические неразорвавшиеся мелкие аневризмы размером менее 5 мм следует лечить консервативно. Более молодые пациенты с необорвавшимися аневризмами с тяжелыми психологическими нарушениями могут быть рассмотрены для лечения. Пациенты моложе 60 лет с размером более 5 мм нуждаются в лечении, если нет явных противопоказаний. У пожилых пациентов расположение аневризмы играет ключевую роль. Небольшие аневризмы в задней циркуляции, передней коммуникационной артерии и задней коммуникационной артерии; церебральные аневризмы с такими морфологическими особенностями, как большие, неправильные и маленькие пузырьки в соотношении верхушка/шея, лечатся агрессивно, если нет очевидных противопоказаний. Пожелания пациента, продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, количество, расположение и морфология аневризмы, анатомические особенности артерий, динамическое наблюдение за изменениями аневризмы, симптоматика (острая или прогрессирующая) малых аневризм, семейный анамнез аневризмы или САГ, история курения и опыт врача должны быть приняты во внимание до принятия решения о стратегии лечения. 3.1 Ожидание и наблюдение За небольшими неразорвавшимися аневризмами следует наблюдать, если пациент старше 70 лет и они обнаружены неожиданно [14, 15]. Им следует рекомендовать избегать курения, употребления большого количества алкоголя, лечения гипертонии и сахарного диабета. Кроме того, каждые шесть месяцев — один год проводите визуализационные исследования (МРА или ДСА, если есть возможность, но о том, способствуют ли частые исследования ДСА росту или разрыву аневризмы, пока нет точных данных) для последующего наблюдения. Лечение должно быть пересмотрено, если аневризма увеличивается или деформируется, или если симптомы пациента меняются в ходе наблюдения. Пациентов с сопутствующими заболеваниями следует лечить агрессивно, а затем хирургически, в то время как пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует лечить агрессивно на основе баланса. Важно отметить, что если аневризму следует лечить на основании ее характеристик, но пациент и семья требуют наблюдения, когда между пациентом и врачом отсутствует доверие, следует направить пациента на консультацию к другим врачам и в другие учреждения, при этом семья должна быть полностью проинформирована о рисках, должны быть сохранены данные визуализации и составлены планы на случай непредвиденных обстоятельств. Важно отметить, что диагноз «неразорвавшаяся аневризма головного мозга» может вызывать у пациентов депрессивные симптомы и возбуждение. Психологическое вмешательство рекомендуется для пациентов с тяжелой депрессией и ажитацией. 3.2 Эндоваскулярное лечение Эндоваскулярное лечение является основным методом лечения внутричерепных аневризм благодаря своей минимально инвазивной природе, и в некоторых странах даже имеет тенденцию к постепенной замене краниотомического зажима. Показания: 1. эндоваскулярное вмешательство следует выбирать у пожилых пациентов (>70 лет) или у более молодых пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями (например, гематологическими заболеваниями, неподходящими для краниотомии), 2. аневризмы, указывающие на аневризму, задние указывающие аневризмы у бифуркации базилярной артерии и задневерхние указывающие передние сообщающиеся аневризмы с высоким хирургическим риском, 3. широкая шейка (>5 мм), атеросклероз, кальцификация шейки и верхушки, эти аневризмы требуют реконструкции шейки для эмболизации. Расположение аневризмы, причем прогноз при аневризмах заднего кровообращения хуже, чем при аневризмах переднего кровообращения, аневризмы передней коммуникантной артерии в задне-верхнем направлении и аневризмы внутренней сонной артерии в сегментах сосцевидного отростка и кавернозного синуса имеют более высокий риск.5. Пациенты настоятельно требуют эндоваскулярного лечения. Однако частота рецидивов после эндоваскулярной эмболизации относительно высока. Murayama et al [16] сообщили, что частота рецидивов аневризмы связана с верхушкой и шейкой аневризмы. Частота рецидивов для небольших аневризм (4-10 мм) с аневризматической шейкой (менее 4 мм) составила всего 5,1%. И наоборот, у небольших аневризм с широкой шейкой (>4 мм) частота рецидивов составляет около 20%. Хотя эндоваскулярные вмешательства все чаще используются для лечения аневризм, традиционное хирургическое пережатие все еще является наиболее известным и надежным методом и долгое время оставалось классическим методом лечения внутричерепных аневризм, с показателем однократного полного пережатия более 90%. В то же время краниотомия имеет преимущества, которые не могут быть заменены эндоваскулярной эмболизацией: 1. Для аневризм с широкой шейкой или большими шейками/потолками, которые не могут быть легко эмболизированы, эффективно хирургическое пережатие; 2. Эндоваскулярное лечение не подходит для аневризм диаметром менее 3 мм, 5. эндоваскулярная эмболизация больше подходит для хирургического лечения из-за вовлечения несущей артерии в состав аневризмы, 6. эндоваскулярная эмболизация может привести к эмболизации или тромбозу несущей артерии, и 7. относительно дешевле эндоваскулярной эмболизации. Moroi et al. показали [17], что показатели инвалидности и смертности при аневризмах менее 10 мм составили 0,6% и 0%, соответственно. Авторы отметили, что риск операции при аневризмах передней и средней мозговых артерий составил 0. Показатели инвалидности и смертности при аневризмах внутренней сонной системы менее 5 мм составили 1% и 0%, соответственно. Показатели инвалидности и смертности при аневризмах вертебробазилярной системы менее 5 мм составили 0, а при аневризмах более 5 мм — 0. Показатель инвалидности при аневризмах менее 5 мм был равен 0, а при аневризмах более 5 мм — 11,1 процента. Неоспоримо, что стандарт больницы и опыт хирурга оказывают большее влияние на успех процедуры. В больницах с большим количеством аневризм уровень смертности и инвалидности намного ниже, чем в больницах с меньшим количеством аневризм, а опытные хирурги дают лучшие результаты. В настоящее время наблюдается тенденция к пережатию аневризмы с помощью подхода с замковым отверстием. В целом, лечение небольших неразорвавшихся аневризм должно оцениваться в контексте их естественной истории и рисков лечения. Семейный анамнез аневризмы, курение, чрезмерное употребление алкоголя, женский пол (особенно в постменопаузе), история субарахноидального кровоизлияния, размер, расположение и местные симптомы аневризмы — все это влияет на естественную историю болезни. В настоящее время лечение небольших неразорвавшихся аневризм включает в себя в основном: наблюдение, эндоваскулярную эмболизацию и хирургическое пережатие. При определении стратегии лечения учитываются пожелания пациента, продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, количество, расположение и морфология аневризмы, анатомические особенности несущей аневризму артерии, динамическое наблюдение за изменениями в аневризме, симптоматические (острые или прогрессирующие) малые аневризмы, семейный анамнез аневризмы или САГ, история курения и опыт хирурга. Естественная история неразорвавшихся бессимптомных аневризм малого размера остается неясной, поскольку их нелегко обнаружить клинически, а многоцентровые проспективные исследования с большой выборкой отсутствуют. В настоящее время не существует четких протоколов лечения неразорвавшихся бессимптомных малых аневризм, что может быть связано с предпочтениями врачей. Риск лечения варьируется от больницы к больнице и от хирурга к хирургу, в зависимости от их опыта и подхода к лечению. Было бы полезно создать центр лечения аневризмы с опытными нейрохирургами и интервенционистами, чтобы можно было провести всестороннюю оценку состояния пациента и предложить индивидуальный и подходящий план лечения.