Во-первых, сложность и многообразие патофизиологических механизмов и клинических проявлений ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца, известная также как коронарная атеросклеротическая болезнь сердца, означает, что коронарный атеросклероз приводит к сужению или закупорке просвета коронарных артерий, в результате чего возникает ишемия миокарда или инфаркт миокарда. Ишемическая болезнь сердца клинически подразделяется на: ① хроническую стабильную ишемическую болезнь сердца, ② острый коронарный синдром (ОКС). Хроническая стабильная ишемическая болезнь сердца: патофизиологический механизм обусловлен в основном возникновением выраженного атеросклеротического стеноза коронарных артерий, приводящего к ишемии миокарда. Клиническим проявлением является стенокардия, провоцируемая определенной физической нагрузкой. Острый коронарный синдром (ОКС) — клинический синдром, обусловленный острым стенозом или окклюзией коронарных артерий. Патофизиологический механизм очень сложен, в основном он зависит от наличия или отсутствия серьезных стенозов или обструктивных поражений коронарных артерий, обусловленных разрывом бляшки, вторичной тромботической закупоркой сосудов. У некоторых пациентов нет серьезного стеноза коронарных артерий и нет явных симптомов до начала заболевания, однако СКВ может быть внезапной, например, почти половина пациентов с острым инфарктом миокарда не имеют в анамнезе заболевания коронарных артерий, но возникает внезапно. Клинические проявления включают: 1) сердечную смерть; 2) острый инфаркт миокарда; острый инфаркт миокарда подразделяется на острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST 2 категории; 3) нестабильную стенокардию. Различные проявления ишемической болезни сердца зависят от сложных патофизиологических изменений ишемической болезни сердца, последних и стенки коронарной артерии, просвета и свойств внутрисосудистой крови и других отклонений. Б. Стратегия ранней диагностики ишемической болезни сердца 1. В соответствии с патофизиологическим механизмом ишемической болезни сердца стратегия диагностики ишемической болезни сердца включает следующие 3 момента: (1) Диагностика ишемии или инфаркта миокарда (с ишемической болезнью сердца или без нее?). В основном она основывается на характеристиках симптомов во время приступа и после ремиссии, характерных изменениях электрокардиограммы и аномальном повышении сердечных биомаркеров; если возможность диагностики во время приступа упущена, необходимо диагностировать наличие ишемии или инфаркта миокарда с помощью различных методов обследования; при ишемии миокарда можно использовать нагрузочный (физический, медикаментозный) тест (электрокардиограмма, эхокардиограмма и ядерная перфузия миокарда), который может быть вызван в состоянии сердечной нагрузки и выявить обратимую ишемию миокарда, а инфаркт миокарда диагностируется по электрокардиографической динамике и биохимическим маркерам сердца. (2) Идентификация ишемии или инфаркта миокарда (какой тип ишемической болезни?). Это очень важно для ранней диагностики, основанной главным образом на клинических признаках в момент приступа, характерных изменениях ЭКГ и аномальном повышении сердечных биохимических маркеров, где клинические признаки являются наиболее важными, изменения ЭКГ — вспомогательными, а сердечные биохимические маркеры — окончательной основой. (3) Определение поражения коронарных артерий, вызывающего ишемию или инфаркт миокарда (характер и степень поражения коронарных артерий у данного больного ишемической болезнью сердца?). Это наиболее прямое анатомическое доказательство диагноза ишемической болезни сердца, основанное прежде всего на непосредственной демонстрации неинвазивной компьютерной томографии (КТ) коронарных сосудов, а также на точной диагностике инвазивной коронарной ангиографии (по-прежнему являющейся золотым стандартом). При хронической стабильной ишемической болезни сердца главное — как можно раньше выявить ишемию миокарда и тяжелый стеноз коронарной артерии; при СКВ главное — как можно раньше диагностировать ишемию миокарда или инфаркт миокарда, чтобы облегчить экстренное и стандартное лечение. В частности, хотя СКВ и имеет симптомы-предвестники, но очень слабые, их очень легко проигнорировать и пропустить, а диагностика ишемической болезни сердца на ранних стадиях является целенаправленной и затруднительной. Оценка методов диагностики ишемической болезни сердца В настоящее время общепринятыми методами диагностики ишемической болезни сердца являются клинические симптомы, электрокардиограмма покоя, электрокардиограмма с физической нагрузкой, нагрузочная эхокардиография, нагрузочная изотопная визуализация миокарда, КТ-ангиография коронарных сосудов, коронарная ангиография и т.д., из которых коронарная ангиография до сих пор признается золотым стандартом диагностики ишемической болезни сердца. Чрезмерное применение этих методов диагностики приводит к нерациональному расходованию медицинских ресурсов, а недостаточное — к невозможности ранней и точной диагностики, поэтому обоснованное и оптимальное их применение представляет собой сложный вопрос, и необходимо проводить систематическую оценку их диагностической ценности. 2.1 Клинические симптомы и ЭКГ покоя Независимо от того, ишемия это или инфаркт миокарда, клинические проявления характерных эпизодов, сопровождающиеся характерными изменениями ЭКГ, являются краеугольным камнем и важной основой для диагностики ишемической болезни сердца. Клинические симптомы, т.е. место возникновения боли или стеснения в груди, характер, продолжительность, провоцирующие факторы и способ облегчения, в сочетании с характерными изменениями ЭКГ имеют большее значение, особенно для ранней диагностики ИБС. Электрокардиограмма с изменениями сегмента ST в период возникновения боли в груди и восстановлением ST после купирования боли в груди подтверждает диагноз стенокардии с ишемией миокарда, а если это динамическое развитие типичного инфаркта миокарда, то можно установить диагноз инфаркта миокарда. Однако ЭКГ покоя имеет ограничения в диагностике ишемической болезни во время приступов боли не в груди; нормальная ЭКГ во время приступов не может исключить ишемическую стенокардию, а неспецифические изменения ST-T сохраняются без эволюции во время приступов ишемии не в миокарде, поэтому клинически нельзя легко поставить диагноз ишемии миокарда только на основании ЭКГ покоя. 2.2 Нагрузочный тест сердца Под нагрузочным тестом сердца понимается серия исследований, в ходе которых у пациентов вызывается ишемия миокарда при физической или лекарственной нагрузке и одновременно проводится наблюдение и регистрация результатов электрокардиографии, эхокардиографии или ядерной перфузионной томографии миокарда. Нагрузочный тест позволяет непосредственно выявить ишемию миокарда и косвенно предположить наличие серьезных стенозов и поражений коронарных артерий в зоне кровоснабжения. В клинической практике он используется в основном для рутинного скрининга хронической стабильной ишемической болезни сердца с точностью 70%~90% и включает в себя электрокардиографию с физической нагрузкой, стресс-эхокардиографию и стресс-ядерную перфузионную визуализацию миокарда. ЭКГ-тесты с физической нагрузкой включают тесты с пластинчатой или велосипедной нагрузкой. При физической нагрузке пациент наблюдает за изменениями электрокардиограммы и определяет наличие ишемии миокарда, что позволяет диагностировать ишемическую болезнь сердца с диагностической точностью около 70%. Преимуществом этого метода является простота и легкость выполнения, поэтому он широко используется в клиническом скрининге ишемической болезни сердца. Однако ЭКГ-тест с физической нагрузкой имеет определенную частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также затрудняет раннее выявление стеноза коронарных артерий менее 70%. Стресс-эхокардиография в основном используется для диагностики ишемической болезни сердца на основании нарушений движения стенок желудочков при индуцированной ишемии миокарда под нагрузкой с диагностической точностью около 80%, но она не так проста, как ЭКГ с физической нагрузкой, и не нашла широкого применения в клинической практике. Нуклидная перфузия миокарда с нагрузкой предназначена для диагностики ишемической болезни сердца путем выявления обратимых дефектов перфузии миокарда при нагрузке, т.е. ишемии миокарда, с диагностической точностью 90%, клинически это наиболее точный неинвазивный метод диагностики стабильной ишемической болезни сердца, диагностическая ценность которого признана во всем мире, а руководство США однозначно рекомендует нуклидную перфузию миокарда с нагрузкой как «привратник» к коронарной артериографии, особенно для интервенционной терапии. Американские руководства однозначно рекомендуют нуклидную перфузию миокарда в качестве «привратника» коронарной ангиографии, особенно интервенционной терапии, более широко используемой за рубежом, медикаментозная нагрузка и нагрузка с физической нагрузкой при перфузионной диагностике ишемической болезни сердца существенно не отличаются по чувствительности и специфичности. Однако цена обследования дорогая, а поставки изотопов неудобны, они радиоактивны, отечественное применение более ограничено, большинство из них регулярно используются только в медицинских учреждениях выше провинциального уровня. 2.3 Многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) МСКТ коронарных сосудов позволяет непосредственно отобразить место поражения коронарных артерий, степень стеноза и даже характер контрастного вещества, и является новейшим неинвазивным методом визуализации для диагностики стеноза коронарных артерий и бляшек, для диаметра ≥1,5 мм сегментов коронарных артерий, диагностики стеноза коронарных артерий (＞50%) чувствительность 83% ~ 93%, специфичность 82% ~ 97%, положительная предсказательная ценность 82% ~ 97%, положительная предсказательная ценность 50%, специфичность 83% ~ 93%, и положительная предсказательная ценность 82% ~ 97%. ~97%, при этом положительная предсказательная ценность составляет 71%-83%, а отрицательная предсказательная ценность — 92%-98%. Более высокая отрицательная прогностическая ценность может способствовать клиническому исключению стеноза коронарной артерии и снижению частоты ошибочных диагнозов. По показателям КТ МСКТ также способна определить общий тканевой состав и характер коронарной бляшки, что позволяет предварительно оценить риск развития бляшки. Кроме того, МСКТ-коронарография позволяет показать состояние просвета, расположение стента и состояние мостовидного сосуда после имплантации стента или шунтирования коронарной артерии и может использоваться для послеоперационного наблюдения. Хотя МСКТ в настоящее время является неинвазивным и надежным методом ранней диагностики заболеваний коронарных артерий, на МСКТ-изображение влияют частота сердечных сокращений, ритм, кальцификация коронарных артерий, стентирование и кардиостимуляторы, а также существует проблема безопасности рентгеновского излучения, поэтому его необходимо строго контролировать. Однако на МСКТ-изображение могут влиять такие факторы, как частота сердечных сокращений, ритм, наличие стентов, кардиостимуляторов и т.д., а также существует проблема безопасности рентгеновского излучения, поэтому следует строго придерживаться показаний к исследованию, не допускать его чрезмерности и не использовать в качестве средства скрининга для диагностики ишемической болезни сердца. 2.4 Коронарная артериография и связанные с ней инвазивные методы Коронарная артериография — это инвазивный метод визуализации коронарных артерий путем избирательного введения в них контрастных веществ, который позволяет непосредственно отобразить анатомию коронарных артерий, а также локализацию, степень стеноза и основной характер поражения коронарных артерий, и по-прежнему является наиболее точным методом исследования и золотым стандартом диагностики ишемической болезни сердца и других заболеваний коронарных артерий, позволяет поставить четкий диагноз и принять решение о стратегии лечения; Кроме того, с его помощью можно оценить и предсказать долгосрочный прогноз пациентов. Тем не менее, в связи с инвазивным характером коронарной ангиографии существует риск возможных осложнений, поэтому в клинической практике следует строго придерживаться показаний и не злоупотреблять этим методом. 2.5 Сердечные биохимические маркеры В клинической практике они используются в основном для выявления некроза и ишемического повреждения миокарда у больных с СКВ и имеют окончательное диагностическое значение в диагностике инфаркта миокарда. Под сердечными биохимическими маркерами понимаются белки или сердечные ферменты, которые выделяются из некротического миокарда в кровь после повреждения или некроза миокарда. Чувствительные сердечные биохимические маркеры позволяют выявлять мелкоочаговые инфаркты миокарда без изменений ЭКГ. Их рекомендуется измерять в момент поступления, через 2-4 ч, 6-9 ч и 12-24 ч. Наиболее чувствительным и специфичным маркером выбора для диагностики некроза миокарда является тропонин, который начинает повышаться через 2-4 ч после появления симптомов ОИМ, достигает пика через 10-24 ч и исчезает через 2 недели. Превышение тропонина над верхней границей нормы в сочетании с признаками ишемии миокарда позволяет диагностировать АМИ. При отсутствии условий для измерения тропонина вместо него может быть измерен CK-MB. Уровень CK-MB обычно начинает повышаться через 6-8 часов после инфаркта миокарда, достигает максимума через 12-24 часа (в зависимости от ранней или не ранней реканализации коронарной артерии) и исчезает из крови через 48-72 часа. CK-MB также используется в диагностике повторного инфаркта миокарда, а непрерывное измерение CK-MB также определяет раскрытие инфарктных артерий после тромболитической терапии, в этом случае пиковое значение CK-MB смещается вперед (в пределах 14 часов). В связи с отсутствием специфичности или низкой специфичностью для диагностики ОИМ больше не рекомендуется использовать фосфокреатинкиназу (CK), а также изоферменты аспартатаминотрансферазы (AST), лактатдегидрогеназы (LDH) и лактатдегидрогеназы. Измерение миоглобина помогает в ранней диагностике, но имеет низкую специфичность. Особенно важно, что, хотя сердечные биохимические маркеры и являются основой для постановки окончательного диагноза ОИМ, но при диагностике острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не следует ждать повышения маркеров для подтверждения диагноза и откладывать восстановительную терапию коронарных артерий, включая экстренное ЧКВ или тромболитическую терапию, необходимо на основании симптомов и электрокардиограммы как можно быстрее поставить диагноз, чтобы как можно быстрее провести восстановление кровотока. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца Независимо от того, идет ли речь о стабильной ишемической болезни сердца или об АКШ, основной стратегией ранней диагностики ишемической болезни сердца является: ранняя диагностика ишемии или инфаркта миокарда; ранняя диагностика поражений, связанных с ишемией или инфарктом. Основные диагностические идеи таковы: 3.1 Стабильная ишемическая болезнь сердца Согласно данным анамнеза, клиническим симптомам и изменениям ЭКГ, если диагноз может быть подтвержден на начальном этапе, то может быть непосредственно рекомендована коронарная ангиография и соответствующее лечение по восстановлению кровотока в коронарных артериях. Если диагноз не может быть подтвержден, возможно проведение кардиологического стресс-теста (электрокардиограмма и/или изотопное исследование) и/или МСКТ-изображения коронарных артерий (КТА). При положительном результате стресс-теста или при наличии выраженного стеноза коронарных артерий, выявленного при КТА, рекомендуется проведение коронарной ангиографии и соответствующей реваскуляризации коронарных артерий; для тех, кому диагноз не может быть окончательно установлен, необходимо провести систематическое обследование для определения или исключения наличия других сердечно-сосудистых заболеваний, а также может быть рекомендовано их проведение. Для подтверждения или исключения ишемической болезни сердца следует провести коронарную ангиографию. 3.2 ОКС В зависимости от клинических симптомов и изменений на ЭКГ, при диагностированном остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST необходимо как можно скорее провести реваскуляризацию коронарных артерий, включая тромболизис или экстренное ЧКВ; при диагностированном остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардии необходимо провести стратификацию риска и назначить соответствующее лечение. При подозрении и недиагностированных случаях проводится непрерывное наблюдение (включая симптомы и изменения ЭКГ) в течение еще 6-12 часов и измерение биохимических маркеров сердечной деятельности, а при подтверждении диагноза назначается соответствующее лечение. Для тех, у кого можно исключить АКШ, рекомендуется дальнейшее обследование для определения или исключения наличия ишемической болезни сердца или других сердечно-сосудистых заболеваний. В заключение следует отметить, что ранняя диагностика ишемической болезни сердца зависит от ряда клинических показателей, особенно при СКВ, должна быть точно диагностирована как можно раньше, нельзя откладывать из-за пропущенной диагностики лечение, а стабильная ишемическая болезнь сердца также должна быть диагностирована на ранней стадии, чтобы выбрать соответствующий план лечения для предотвращения возникновения СКВ.