Аневризма определяется как постоянное рестриктивное расширение стенки артерии, превышающее 50% от нормального диаметра сосуда. Поэтому точное определение аневризмы брюшной аорты (АБА) требует расчета соотношения нормальной и расширенной брюшной аорты у одного и того же человека с поправкой на влияющие факторы, такие как возраст, пол, раса и площадь поверхности тела. Обычно аневризму брюшной аорты можно диагностировать при диаметре брюшной аорты более 3 см.
1. заболеваемость
Возникновение аневризмы брюшной аорты связано со многими факторами, такими как возраст, пол, раса, семейный анамнез и курение. Заболеваемость аневризмами брюшной аорты выше у пациентов пожилого возраста, мужчин, кавказцев, с положительным семейным анамнезом и длительно курящих, и может достигать 5,9% у мужчин старше 80 лет.
2. Этиология
Биологические механизмы, лежащие в основе развития аневризм, сложны: доказано, что генетическая предрасположенность, атеросклероз и различные протеазы имеют непосредственное отношение к их возникновению. Все этиологии в конечном итоге проявляются в виде дегенеративных изменений в среднем слое аорты, которые впоследствии расширяются под давлением крови, образуя аневризмы.
Два конкретных типа аневризмы брюшной аорты.
(i) Воспалительные аневризмы брюшной аорты. Воспалительные аневризмы брюшной аорты — это особый тип аневризмы с необычно толстой, блестящей белой, твердой стенкой, которая очень подвержена фиброзным спайкам с внутрибрюшными органами (например, мочеточниками, двенадцатиперстной кишкой). Распределение макрофагов и цитокинов в стенке аневризмы аномально увеличено в воспалительных аневризмах по сравнению с нормальными ААА. Частота воспалительных аневризм брюшной аорты составляет примерно 5% от всех аневризм брюшной аорты. Между воспалительными и обычными аневризмами брюшной аорты нет существенных различий с точки зрения факторов риска, вариантов лечения и прогноза. С точки зрения клинической картины, воспалительные аневризмы брюшной аорты чаще проявляются такими симптомами, как боль в спине или животе, и обычно ассоциируются с повышенной седиментацией крови. Хроническая боль в животе, потеря веса и повышение гемоглобина — триада признаков, используемых для диагностики воспалительных аневризм брюшной аорты.
(ii) Инфицированная аневризма брюшной аорты. Инфицированная аневризма брюшной аорты — редкое заболевание. В последние годы его распространенность снижается в связи с продолжающимся развитием антибиотиков. Первичные инфекции стенки аорты, приводящие к аневризмам, встречаются редко, и большинство инфицированных аневризм брюшной аорты вызваны вторичными инфекциями. Стафилококк и сальмонелла являются наиболее распространенными возбудителями инфекционных аневризм брюшной аорты, а микобактерии туберкулеза и сифилиса также могут вызывать развитие аневризмы аорты.
3. Естественное течение и осложнения аневризмы брюшной аорты
Естественное течение аневризмы брюшной аорты заключается в постепенном увеличении аневризмы и непрерывном турбулентном потоке крови в полости аневризмы, что приводит к образованию мурального тромба. Поэтому наиболее распространенными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются разрыв, эмболия дистальных органов и сдавление соседних органов.
Если диаметр аневризмы брюшной аорты менее 4 см, годовая скорость роста составляет от 1 мм до 4 мм; если диаметр аневризмы от 4 см до 5 см, годовая скорость роста составляет от 4 мм до 5 мм; если диаметр аневризмы более 5 см, годовая скорость роста превышает 5 мм, а конечная частота разрыва аневризмы достигает 20%; если диаметр аневризмы более 6 см, годовая скорость роста аневризмы составляет от 7 мм до 8 мм, а конечная частота разрыва аневризмы Частота разрывов также увеличивается до 40%. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты чрезвычайно высок, смертность достигает 90%. Поэтому в настоящее время общепризнано, что операция необходима, если аневризма превышает 5 см в диаметре. У женщин, в связи с тонким диаметром брюшной аорты, операцию следует рассматривать, если диаметр аневризмы превышает 4,5 см. Кроме того, если диаметр аневризмы растет слишком быстро и превышает среднее значение, описанное выше, также следует как можно скорее рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Факторы, связанные с разрывом аневризмы брюшной аорты, помимо диаметра аневризмы, включают гипертонию, хроническую обструктивную болезнь легких, длительное курение, женский пол и положительный семейный анамнез, все из которых повышают риск разрыва аневризмы брюшной аорты.
При больших размерах аневризмы брюшной аорты могут сдавливать двенадцатиперстную кишку и вызывать непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта, например, затруднение приема пищи, а в тяжелых случаях они могут прорывать двенадцатиперстную кишку и формировать дуоденальный свищ, что приводит к желудочно-кишечному кровотечению — одному из самых смертельных осложнений аневризмы брюшной аорты. Кроме того, аневризмы брюшной аорты могут сдавливать нижнюю полую вену или почечную вену и даже приводить к фистуле брюшной аорты в нижнюю полую вену или брюшной аорты в почечную вену, что приводит к смерти от острой сердечной недостаточности.
4. Диагностика
(1) Симптоматическая аневризма брюшной аорты
Боль является наиболее распространенной жалобой при аневризмах брюшной аорты. Боль обычно локализуется в средней части живота или в пояснице, обычно носит тупой характер и может продолжаться в течение нескольких часов или даже дней. Эта боль характеризуется тем, что она обычно не меняется при изменении положения или движения, что отличается от боли в пояснице, характерной для пожилых людей, и требует дифференциации. Когда боль внезапно усиливается, это часто является признаком того, что аневризма брюшной аорты вот-вот разорвется. При разрыве аневризмы кровь часто ограничивается задней брюшиной, поэтому кровяное давление не падает слишком быстро, а кровоподтеки на брюшной стенке могут быть двусторонними, распространяясь далее на промежность. Аневризма может также разорваться в брюшную полость, где возникает напряжение мышц живота и гипотония из-за массивной кровопотери; в случае разрыва в двенадцатиперстную кишку может произойти кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и пациент может умереть из-за быстрого наступления гиповолемического шока.
(2) Асимптоматические аневризмы брюшной аорты
Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно в виде пульсирующего образования в брюшной полости или при физикальном обследовании. Поскольку аневризмы брюшной аорты имеют те же факторы риска, что и окклюзионные заболевания периферических артерий, в этой группе высокого риска следует регулярно проводить исследования аорты и периферических артерий, чтобы добиться раннего выявления и диагностики, а также снизить частоту разрыва аневризмы брюшной аорты и смертность.
(3) Изображение
①4.3.1 Цветное допплеровское ультразвуковое исследование
Ультразвук характеризуется тем, что он неинвазивен, недорог, не требует облучения и имеет достоверные данные. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование широко используется для скрининга, предоперационной оценки и послеоперационного наблюдения за аневризмами брюшной аорты, а его чувствительность может достигать более 90%. Однако его недостатки заключаются в том, что он зависит от оператора и при разных линиях среза зонда могут быть получены разные данные, что влияет на объективность результатов измерений; его диагностическая точность также снижается при глубоко расположенных аневризмах брюшной аорты и аневризмах подвздошных артерий из-за интерференции кишечного газа.
(ii) Рентгенограммы брюшной полости
Значительная часть аневризм брюшной аорты выявляется при рентгенографии брюшной полости. На снимках видна увеличенная дугообразная кальцификация в области аорты; на них также может быть видна большая тень мягких тканей в брюшной полости, которая затемняет контуры большой мышцы psoas, — все это свидетельствует об аневризме брюшной аорты.
(iii) Усиленная компьютерная томография брюшной полости
Расширенная компьютерная томография брюшной полости обеспечивает точное измерение аневризмы брюшной аорты и в значительной степени заменила транскатетерную ангиографию. КТА постепенно становится золотым стандартом предоперационного обследования и послеоперационного наблюдения за аневризмами брюшной аорты. Предоперационная КТ-оценка аневризмы брюшной аорты включает: максимальный диаметр аневризмы; соотношение между аневризмой и почечной артерией; длину, диаметр и угол наклона нормальной аорты под почечной артерией (т.е. шейки аневризмы) и кальцификации; диаметр и извилистость подвздошной артерии; тщательный анализ любых сосудистых вариантов, таких как коллатеральная почечная артерия, двусторонняя нижняя полая вена или левая почечная вена позади аорты. Все эти данные можно четко понять на одной высококачественной КТ-ангиограмме.
5. Консервативное лечение
(1) Тщательный мониторинг
При аневризмах брюшной аорты, выявленных после скрининга, рекомендуется проводить цветное допплеровское УЗИ каждые 2-3 года, если аневризма менее 4 см в диаметре; если аневризма больше 4 см, но менее 5 см в диаметре, необходим тщательный контроль, и рекомендуется проводить цветное допплеровское УЗИ или КТ-ангиографию не реже одного раза в год. Если обнаруживается, что размер опухоли превышает 5 см, или если опухоль растет слишком быстро во время наблюдения, необходима ранняя операция.
(2) Лечение наркомании
После подтверждения диагноза аневризмы брюшной аорты следует строго воздерживаться от курения, контролируя артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Было установлено, что пероральные бета-блокаторы снижают скорость расширения аневризмы брюшной аорты, вызванной атеросклерозом, эффективно снижают частоту разрывов и смертность из-за периоперационных неблагоприятных сердечных событий, и являются единственными препаратами, доказавшими свою эффективность в консервативном лечении аневризмы брюшной аорты. Обоснованием может служить то, что при замедлении частоты сердечных сокращений внутриаортальное давление снижается, тем самым уменьшая воздействие потока крови на стенку аорты и замедляя скорость расширения аневризмы.
6. открытая хирургия аневризмы брюшной аорты
Самые ранние резекции аневризмы брюшной аорты и искусственная пересадка сосудов появились в 1960-х годах. После более чем 40-летнего развития она развивалась и совершенствовалась и стала одной из классических процедур. Хотя в последние годы EVAR быстро развивается, оказывая большое влияние на доминирование открытой хирургии. Однако для пациентов с аневризмами брюшной аорты с низким фактором риска, которые находятся в хорошем общем состоянии и могут переносить хирургическое вмешательство, открытая операция остается стандартом лечения из-за ее окончательных немедленных и долгосрочных результатов.
7. эндовенозное восстановление аневризмы брюшной аорты (EVAR)
Она может быть выполнена с использованием регионарной блоковой анестезии или местной анестезии и особенно показана пациентам с тяжелой комбинированной сердечно-легочной недостаточностью и другими факторами высокого риска. Стент-графты, используемые в настоящее время при ЭВАР, изготавливаются путем подшивания искусственного сосуда к внутренней поверхности металлического стента для предотвращения деформации и эктазии искусственного сосуда и поддержания стабильности. Для размещения структур бифуркации аорты и повышения стабильности стентированного сосуда большинство современных стент-графтов разработаны по схеме, при которой основное тело и одна подвздошная ветвь размещаются через бедренную артерию с одной стороны, а другая подвздошная ветвь размещается через контралатеральную бедренную артерию в позиционированной стыковке. Важным условием для проведения данной процедуры является наличие достаточной длины нормальной аорты ниже почечной артерии, которая может быть использована в качестве проксимальной зоны крепления стента для предотвращения эктопической трансплантации стента на дистальную сторону и возникновения послеоперационных эндолейков.
Основными осложнениями после ЭВАР являются эндолейки, эктазия стент-графта, перекрут, окклюзия трансплантата и инфекция. Чем больше диаметр аневризмы ААА до операции, тем выше частота послеоперационных эндолейков, эктазии стента и других осложнений.
(1) Проблемы эндолюминального восстановления аневризмы брюшной аорты
Благодаря постоянному совершенствованию интервенционных устройств и методик, ЭВАР аневризмы брюшной аорты становится все более зрелой, но все еще существуют некоторые проблемы с этой процедурой, которые требуют дальнейшего развития и совершенствования.
(i) Сосудистые анатомические ограничения.
По сравнению с традиционной открытой операцией, EVAR требует более сосудистых анатомических условий. Во-первых, в качестве проксимального места крепления требуется нормальная аорта длиной не менее 1,5 см под почечной артерией, т.е. длина шейки аневризмы должна быть не менее 1,5 см; в то же время диаметр шейки аневризмы должен быть меньше или равен 28 мм, и она не должна быть сильно угловатой. Кроме того, наружные подвздошные и бедренные артерии должны иметь достаточный диаметр для прохождения транспортера, несущего стент-графт. Из-за тонкости наружной подвздошной артерии у женщин, доля женщин, отказывающихся от эндолюминального лечения из-за плохих путей доставки, значительно выше, чем у мужчин.
(ii) Эндолейки.
Эндолейки относятся к постоянному попаданию крови в закрытую полость аневризмы после ЭВАР аневризмы брюшной аорты и могут быть классифицированы на следующие четыре типа. Эндолейки первого типа относятся к попаданию крови в полость аневризмы из-за нарушения закрытия проксимальной или дистальной зоны крепления, что обычно приводит к высокому давлению в полости аневризмы и может легко привести к разрыву аневризмы. После обнаружения его необходимо скорректировать, добавив ламинированный стент проксимально или дистально. Эндолейки II типа, при которых кровь возвращается в полость люмпэктомии через ветви артерий (например, поясничная артерия, нижняя брыжеечная артерия), встречаются примерно в 40% случаев. Эндолейки типа III означают утечку в месте соединения из-за поломки или деформации сосуда стента и требуют немедленного вмешательства или хирургической коррекции. Эндолейки типа IV означают попадание крови в просвет из-за высокой проницаемости сосуда стента и обычно возникают в течение 30 дней после установки вышележащего стента. В заключение следует отметить, что именно из-за наличия таких неточных факторов, как эндолейки, пациенты после ЭВАР при аневризмах брюшной аорты нуждаются в регулярном наблюдении. Интервал между контрольными посещениями обычно составляет 3, 6 и 12 месяцев после операции, а затем ежегодно. Если визуализация выявляет прогрессирующее увеличение аневризмы, необходимы дополнительные исследования для выявления причины.
(iii) Окклюзия стент-графта.
Существует высокая частота окклюзии стент-графта после ЭВАР при ранних аневризмах брюшной аорты. Важной причиной окклюзии является скручивание трансплантата под углом. С тех пор было установлено, что использование металлического стента в качестве внешней опоры может уменьшить скручивание сосудистого трансплантата, тем самым значительно снижая частоту окклюзии тромбоза трансплантата.
iv) Расширение шейки аневризмы.
После ЭВАР при аневризмах брюшной аорты аорта в проксимальной области крепления со временем может еще больше расшириться, что может привести к эктазии стент-графта в дистальном направлении. В настоящее время при проведении ЭВАР диаметр тела стента обычно выбирается таким образом, чтобы он превышал диаметр проксимальной шейки аневризмы на 10-20% для обеспечения будущего расширения аорты, но даже это не позволяет полностью предотвратить поздние эктопические трансплантаты стента.