Онкологическая боль вызывается злокачественными опухолями, разрушающими ткани организма пациента и стимулирующими нервные окончания. Статистика в стране и за рубежом показывает, что около 50% всех онкологических больных страдают от боли различной степени, и примерно у 30% из них лечение онкологической боли неадекватно или отсутствует. Примерно у 80% онкологических больных суицидальные наклонности связаны с сильной болью. Ян Лицян, Центр лечения боли, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Лечение боли при раке делится на фармакологическое и нефармакологическое. Медикаментозное лечение является наиболее распространенным и популярным, и ВОЗ внедрила трехэтапное медикаментозное лечение, которое может обеспечить облегчение боли примерно у 70-90% пациентов. Однако при раковой боли в прогрессирующей стадии, из-за разрушения структуры тела и повреждения нервов, эффект от пероральных препаратов очень неудовлетворительный, а боль сильная и трудно поддается лечению. Для таких пациентов может быть использовано нефармакологическое лечение, то есть минимально инвазивный интервенционный нейродез. Лечение разрушения нервов включает в себя установку пункционной иглы под руководством различных устройств визуализации в соответствующее поражение и нерв в иннервируемой области, что физически или химически нарушает функцию проводимости соответствующего нерва, блокируя передачу болевых стимулов в нервный центр и, таким образом, устраняя болевые ощущения. Кроме того, для некоторых пациентов, которые слишком стары и находятся в плохом физическом состоянии, чтобы пройти минимально инвазивные интервенционные процедуры, может применяться комбинация радиотерапии, иммунотерапии и генной терапии.
I. Медицина
Лекарственную терапию можно разделить на два типа в соответствии с различными способами всасывания лекарств, один — это всасывание и метаболизм лекарств через весь организм для получения обезболивающего эффекта, включая пероральные, внутримышечные инъекции, внутривенные, ректальные, кожные, слизистые и другие способы введения лекарств, а другой — это прямое введение лекарств в спинномозговой канал, чтобы лекарства находились в непосредственном контакте с нервами для получения обезболивающего эффекта, включая непрерывное введение лекарств в эпидуральное пространство, субарахноидальное пространство и другие части спинномозгового канала.
1. Трехэтапный метод лечения: наркотическая анальгезия является самым основным и часто используемым методом борьбы с болью при раке. Принципы применения анальгетических препаратов должны соответствовать пяти ключевым положениям рекомендованной ВОЗ трехэтапной терапии для лечения раковой боли, а именно: пероральный прием, своевременный прием, в соответствии с этапом, индивидуальный прием и внимание к конкретным деталям, основными из которых являются «своевременный прием» и «в соответствии с этапом». Чувствительность пациентов с онкологической болью к наркотическим анальгетикам сильно варьируется, поэтому стандартной дозы опиоидов не существует, и любая доза, способная обеспечить обезболивание, является подходящей. Распространенные способы обезболивания включают пероральный прием, внутримышечное введение, ректальное введение и введение через кожу и слизистые оболочки.
2. Внутрипозвоночное введение лекарств для контроля боли при раке.
(1) Непрерывная инфузия препаратов в эпидуральную полость: когда обезболивающий эффект при раковой боли не достигается полностью после трехэтапной терапии ВОЗ, а побочные эффекты опиоидных анальгетиков серьезны, вместо них может быть использовано эпидуральное введение препаратов для обезболивания. Меры по улучшению обезболивающего эффекта эпидуральной аналгезии включают в себя
① Опиоидные анальгетики следует использовать для эпидуральной анальгезии, а местные анестетики можно комбинировать при появлении соматической боли, внезапной боли, спазматической висцеральной боли и боли при компрессии спинного мозга.
Эпидуральное введение колистина и кетамина может усилить обезболивающий эффект и уменьшить побочные эффекты. При традиционном методе эпидуральной установки неизбежно возникают такие проблемы, как смещение катетера и инфекция из-за длительного воздействия эпидурального катетера. Поэтому эпидуральный катетер в клинической практике в основном используется для прохода через кожу и подведения к боковой грудной или брюшной стенке для фиксации, что не только предотвращает смещение катетера, но и позволяет катетеру оставаться на месте в течение более длительного периода времени и уменьшает количество проколов.
(2) Субарахноидальная непрерывная инфузия лекарств: этот метод, также известный как непрерывная инфузия морфинового насоса, предполагает закапывание непрерывного инфузионного насоса (управляемого микрокомпьютерным чипом) под кожу пациента под руководством оборудования для визуализации и соединение субарахноидального пространства с субарахноидальным пространством в межпозвоночном пространстве через тонкий катетер с предварительно просверленным подкожным туннелем. Путем непрерывной инфузии 1/300 части морфина от объема перорального анальгетика, в зависимости от боли пациента, через экстракорпоральную телеметрию с ручным управлением, можно добиться удовлетворительного обезболивания, снизив при этом многие побочные эффекты, связанные с пероральными анальгетиками. Кроме того, количество вводимого морфина можно регулировать дистанционно вне тела пациента в зависимости от уровня боли и характера приступов, чтобы наилучшим образом удовлетворить потребности в обезболивании разных пациентов, а в резервуар с лекарством, имплантированный под кожу, можно многократно вводить препарат и изменять его концентрацию. Частота возникновения тошноты, рвоты и запоров значительно снижается при непрерывной субарахноидальной инфузии по сравнению с пероральным приемом, а зуд является распространенным побочным эффектом субарахноидальной опиоидной терапии.
II. Нейродеструктивное лечение с помощью изображений
(a) Уничтожение нервов подразделяется на химическое и физическое уничтожение.
В качестве основных препаратов или реагентов используются 50% — 100% этанол и 5% — 15% фенол-глицерин. Этанол имеет самую длительную продолжительность действия и применяется в основном в вентральном сплетении, тройничном ганглии и позвоночном столбе, а также является неселективным при повреждении нервов. Фенол в основном растворяют в глицерине для получения 5%-15% раствора тяжелой степени тяжести, который не является селективным в отношении повреждения нервов, но является более обратимым, чем этанол, и имеет более короткую продолжительность действия.
Химические повреждения нервов можно разделить на следующие категории: повреждение крибриформного нерва, интратекальное и эпидуральное повреждение нервов, повреждение гипофизарного нерва, повреждение симпатического нерва (включая повреждение звездчатого ганглия, грудного симпатического и поясничного симпатического нерва) и повреждение висцерального сплетения (включая повреждение брюшного сплетения, верхнего нижнего брюшного сплетения и непарного нерва).
2.Физическое разрушение нервов, основное применение радиочастотной технологии тепловой коагуляции, технология заключается в радиочастотном инструменте для отправки высокочастотного радиочастотного тока, инструмент, подключенный к радиочастотной игле к месту заболевания нервной ткани может производить тепло, блокировать болевой сигнал к спинному нерву проводимости, разрушить путь проведения боли, так что он не может быть передан в мозг, не может производить ощущение боли и опыт, так что для достижения цели контроля боли.
В зависимости от места воздействия радиочастоты можно разделить на следующие категории: радиочастотная термокоагуляция тройничного ганглия, чрескожная диссекция дорсального корешкового ганглия и радиочастотная деструкция тораколюмбального симпатического нерва, чрескожная радиочастотная деструкция переднебокового нерва шейного отдела среднего мозга.
(ii) Применение различных методов наведения изображений
В последние годы описанные выше методы физического и химического разрушения нервов на различных участках продолжают совершенствоваться, но ключевым фактором этого совершенствования является не обновление химических препаратов или модернизация радиочастотных инструментов, а постоянное совершенствование и диверсификация различных методик, управляемых изображениями. Именно появление различных методов визуализации привело к повышению эффективности и снижению осложнений нейродеструктивного лечения раковой боли. В настоящее время в клинической практике широко используются следующие устройства для визуализации: рентгеновский аппарат С, КТ, МРТ, экстракорпоральный ультразвук, эндоскопический ультразвук и др.
1, C-арм управляемый доступ: C-арм рентгеновское оборудование является небольшим, простым в использовании, простой и простой в реализации, что может улучшить процент успеха, рентгеновская флюороскопия под нерв блока или разрушения, изображение является четким, интуитивно понятным, сильное чувство целого и может быть динамическое наблюдение, поэтому рентгеновская флюороскопия по-прежнему является основным методом наведения изображения для нервного блока разрушения. Однако визуализация с помощью С-арма не показывает, был ли проколот кровеносный сосуд или орган, не может определить точное расстояние кончика иглы перед телом позвонка или фактическое распространение введенного раствора, что имеет определенные недостатки.
2. КТ-направленная пункция: КТ-направленная пункция имеет следующие преимущества: (1) КТ — это визуализация поперечного сечения, что позволяет избежать передне-заднего наложения изображений и позволяет проводить тонкослойное сканирование, обеспечивая точность пункции. (2) Высокая плотность разрешения КТ четко показывает путь пункции и окружающие артерии, вены, внутренние органы, лимфатические узлы и другие важные структуры, что важно для выбора места пункции, маршрута и глубины введения иглы. Во время пункции можно точно отобразить положение кончика иглы, чтобы избежать повреждения важных органов и обеспечить эффективность лечения. (3) Точка прокола, угол и глубина введения иглы могут быть смоделированы и отмечены на дисплее КТ, чтобы направлять оператора в точном введении иглы. (4) КТ может точно отобразить диапазон диффузии этанола (смешанного контрастного вещества), чтобы определить, достаточно ли количество этанола и есть ли утечка этанола.
(3) МРТ-направление: Из всех вспомогательных методов МРТ может обеспечить наиболее близкое к реальной анатомической структуре изображение. Снимки МРТ дают сагиттальное изображение, которое позволяет оператору полностью понять анатомию и расположение пункционной иглы. Во время процедуры необходимо использовать специальные пункционные иглы, обычные металлические иглы использовать нельзя. МРТ также позволяет получить четкие изображения мягких тканей, таких как почки, мочеточники, спинной мозг и аорта. Не нужно вводить контрастное вещество, вместо него можно использовать физраствор. Также доступны трехмерные изображения. Все эти преимущества позволяют значительно снизить количество осложнений, связанных с неточным проколом, а также сократить время процедуры.
4. под руководством ультразвука.
Ультразвук поверхности тела: Ультразвуковая чрескожная пункционная блокада для разрушения нервов при раковой боли может четко отображать различные артериовенозные сосуды и окружающие структуры и может обнаружить и эффективно разрушить нервы, основываясь на сосудистых ориентирах и полагаясь на эффект диффузии химических веществ. Ультразвук может четко получить полное двухмерное изображение кровеносных сосудов и поэтому может косвенно локализовать различные ганглии с помощью ультразвуковой визуализации. Обычно сначала проводится ультразвуковое сканирование места пункции, место прокола кожи определяется по ультразвуковому изображению, затем под динамическим ультразвуковым контролем игла вводится в целевую область, выполняется диагностическая блокада и вводится препарат, разрушающий нерв.
Эндоскопический ультразвук: Эндоскопический ультразвук может направлять внутрибрюшные нервные блоки или разрушение, а применение линейной ультразвуковой эндоскопии позволяет вводить лекарства в область брюшных нервов для лечения сильных болей в животе, вызванных заболеваниями брюшной полости, такими как рак поджелудочной железы. Брюшной ганглий прилегает к полости желудка, расстояние прокола близко, позиционирование точное, меньше травм и осложнений, операция проста и менее болезненна для пациента. Эндоскопическая пункционная игла, заполненная физраствором, помещается в эндоскоп через биопсийный канал и пунктируется в область нерва под контролем в реальном времени. Вводится 2% лидокаин, затем безводный этанол, после инъекции через эндоскопический ультразвук видно мутное эхо. Это повторяется в области сплетения с другой стороны брюшной аорты. Применение этого метода позволяет проводить даже амбулаторное лечение, требующее лишь легкой седации пациента.
III. Другие минимально инвазивные интервенционные методы
1. постоянная имплантация стереотаксических радиоактивных частиц I125: поскольку внешнее облучение имеет такие недостатки, как сильное вмешательство в повседневную жизнь пациента, высокая стоимость, побочные эффекты и трудности в радиационной защите, постепенно разрабатывается малоинвазивный метод имплантации межтканевых радиоактивных частиц, который имеет такие преимущества, как точность цели, небольшое повреждение нормальных тканей, простота метода и экономичность. Этот метод может сочетаться с хирургическим лечением, а может быть имплантирован под руководством КТ, ультразвука в В-режиме или под прямым наблюдением эндоскопии или лапароскопии, что является своего рода хирургической операцией опухоли в сочетании с радиотерапией опухоли. Использование имплантации радиоактивных частиц для лечения хирургически нерезектабельных опухолей может улучшить время выживания и качество жизни пациентов, а также значительно уменьшить болевые симптомы. Имплантация частиц осуществляется методом шаблона или методом шва, а имплантация проводится под прямым зрением с помощью пистолета для имплантации частиц и специального аппликатора источника в соответствии с планом лечения, составленным до операции.
2. Радиочастотная терапия опухолей: Радиочастотная терапия в настоящее время является распространенным методом лечения солидных опухолей. В настоящее время радиочастотная абляция широко используется в лечении солидных опухолей, таких как рак печени и рак легких, и достигла большей эффективности и превосходит микроволновую терапию и введение этанола. В настоящее время ряд клиницистов применяют этот метод для лечения боли при раке, либо интраоперационно, либо под руководством оборудования для визуализации. Действие радиочастот может одновременно коагулировать кровеносные сосуды, окружающие опухоль, что еще больше усиливает ишемический некроз опухоли, замедляет ее рост и помогает предотвратить метастазирование. Радиочастотное лечение может проводиться под КТ и УЗИ-наведением и контролем, что позволяет четко наблюдать степень спаек между опухолью и окружающими крупными сосудами и окружающие взаимоотношения, полностью выявить границу опухоли и эффективно избежать повреждения окружающих органов и кровотечения из места пункции. Основными механизмами обезболивания являются разрушение опухоли, уменьшение компрессии и прямое разрушение местных нервов.
Перспективы
1. новые методы лечения анальгетиков на клеточном и генетическом уровнях
Два основных подхода к лечению боли на клеточном уровне — это клеточная имплантационная терапия и генная терапия. Имплантация клеток — это пересадка аутологичных клеток, культивированных in vitro, в организм человека. Благодаря биологическому микронасосоподобному эффекту, пересаженные клетки постоянно выделяют антиноцицептивные белки, модуляторы антиноцицептивных белков, ферменты или факторы сигнальной трансдукции для достижения анальгетического эффекта, например, бычьи кистозные клетки надпочечников, имплантированные в субарахноидальное пространство спинного мозга пациентов с раковой болью. Генная терапия — это терапевтический подход, который специально вмешивается в биологическое поведение боли путем изменения экспрессии генов в организме. Предварительные исследования показали, что эти подходы обладают определенным обезболивающим эффектом и предлагают новое направление для лечения раковой боли.
2. остеопротегерин: Honore et al. сообщили, что остеопротегерин обладает хорошим противотравматическим действием. Остеопротегерин является членом семейства растворимых рецепторов TNF, который связывает и блокирует лиганд OPG (OPGL). oPG ингибирует разрушение костей, подавляя активацию остеокластов под действием OPGL. oPG использовался в мышиной модели раковой боли в бедренной кости для полной блокировки вызванного опухолью разрушения костей и удаления остеокластов из места опухоли, уменьшая, но не полностью устраняя болевое поведение и нейрохимические изменения. Тонический пептид спинного мозга и GFAP были восстановлены до исходного уровня, а c-fos и эндоцитоз SPR были снижены, но не до исходного уровня.
3. антагонист рецепторов фактора роста нервов (NGF): лечение анти-NGF в мышиной модели боли при раке кости. 10 мг/кг анти-NGF моноклонального антитела вводилось внутрибрюшинно, и анальгетический эффект был больше или эквивалентен 10 мг/кг морфина.
4. другие новые препараты
Другие новые препараты для лечения боли при раке костей включают: антагонисты переходного рецепторного потенциала ванилоидного типа -Ⅰ; терапия антителами против ангиогенеза опухоли, антагонисты рецепторов ET, антагонисты VRl, антагонисты ASIC, антагонисты рецепторов подтипа NMDA2B, рецепторы P2 X3. ингибиторы, агонисты никотиновых рецепторов, капсаициноиды, блокаторы натриевых каналов, блокаторы брадикинина, блокаторы 5-HT, ингибиторы факторов роста и т.д. Экспериментальные исследования показали перспективность их применения.