Обзор
Вирус-ассоциированный гломерулонефрит при гепатите В — это заболевание печени и почек, вторичное по отношению к инфекции вируса гепатита В и подтвержденное иммунологическими исследованиями сыворотки крови и биопсией почечной патологии при исключении других этиологий, таких как системная красная волчанка.
Эпидемиология]
Китай является регионом с высокой распространенностью инфекции вируса гепатита В (HBV). Эпидемиологические исследования показывают, что частота позитивности HBsAg в Китае составляет 9,8%; частота инфицирования вирусом гепатита В с гломерулонефритом составляет 15,6% среди пациентов с госпитализированным гломерулонефритом. Распространенность инфекции вируса гепатита В с гломерулонефритом составляет 15,6% среди госпитализированных пациентов.
Патогенез
Основным патогенным механизмом является отложение комплексов антиген-антитело вируса гепатита В в ткани почек, а прямая инвазия вируса гепатита В в ткань почек также является важным патогенным путем.
Клиническая картина
Клинические проявления нефрита, вызванного вирусом гепатита В, разнообразны и могут проявляться в виде нефротического синдрома, простой гематурии, синдрома хронического нефрита и синдрома острого нефрита. У некоторых пациентов в анамнезе был гепатит и нарушение функции печени до начала нефрита. Частота положительного сывороточного е-антигена у пациентов с положительной почечной тканью на вирус гепатита В значительно выше, чем у отрицательных пациентов, в то время как частота положительного е-антитела значительно ниже, чем у отрицательных пациентов, что позволяет предположить, что активная репликация вируса гепатита В является важной частью развития нефрита, связанного с вирусом гепатита В. У некоторых пациентов также наблюдалось ускоренное оседание крови, снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и комплемента.
Существует много различий между детьми и взрослыми в плане истории болезни, клинической картины и патологических особенностей, которые кратко описаны ниже.
Различия в клинических проявлениях между взрослыми и детьми с вирусом гепатита В — ГН Дети Взрослые Способ передачи Вертикальная передача на Дальнем Востоке Горизонтальная передача в США, Африке, Европе Горизонтальная передача в неизвестных высокоэндемичных районах, в основном связанная с употреблением наркотиков и половой передачей в низкоэндемичных районах.
Клиническая картина бессимптомная аномальный анализ мочи или серологические отклонения нефротический синдром нефротический синдром или протеинурия с микроскопической гематурией пол преимущественно мужской (80%) мужской показатель ниже среднего возраст начала нефрита, вызванного вирусом гепатита В, у детей горизонтальная передача: 5-7 лет вертикальная передача: младенчество низкая частота острого гепатита в любой возрастной группе часто связана с употреблением наркотиков, гомосексуализмом и СПИДом в неэндемичных по гепатиту В районах вируса гепатита В-мембранозная нефропатия встречается у взрослых с гистопатологией преимущественно мембранозной нефропатии (>85%) обычно мембранозная нефропатия, но ассоциированная с IgA-нефропатией функция почек >95% детей с нормальной функцией почек >25% прогрессирует до ESRD.
[Дополнительные тесты].
Чаще всего наблюдаются протеинурия, гематурия и аномальное оседание мочи, за исключением некоторых пациентов, у которых изменения соответствуют нефротическому синдрому. Иммунологическое исследование сыворотки крови показывает: HBsAg и анти-HBs в основном положительные, HBeAg в основном положительный; IgG и IgA могут быть повышены, гипокомплементемия, у некоторых пациентов может наблюдаться снижение уровня C3 в сыворотке крови, что считается важным показателем нефрита, вызванного вирусом гепатита B.
Патология почек]
Нефрит, вызванный вирусом гепатита В, включает почти все типы нефропатологических проявлений: мембранозную нефропатию (membranous nephropathy), мембранопролиферативный нефрит (MsPGN), мембранопролиферативный нефрит (MPGN), интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (EPGN), IgA нефропатию, нефропатию микроскопического поражения (MCD) и фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS). Патологически нефрит, ассоциированный с вирусом гепатита В, похож на соответствующий тип первичного нефрита, но при электронной микроскопии можно увидеть вирусные частицы и тубулоретикулярные включения, что указывает на то, что заболевание связано с вирусной инфекцией.
Течение и прогноз
Естественное течение нефрита, вызванного вирусом гепатита В, остается неясным: от 30% до 60% пациентов с мембранозной нефропатией, вызванной вирусом гепатита В, спонтанно разрешаются в течение 12 месяцев или более после начала заболевания, в то время как у остальных сохраняется протеинурия и задержка натрия. В 1994 году Глиберт и др. сообщили, что из 71 пациента с нефритом, вызванным вирусом гепатита В, 37 (52,1%) достигли спонтанной ремиссии через 90 месяцев наблюдения, а 33 (89,2%) из них достигли сероконверсии HBeAg. Средний интервал от очищения от HBeAg до нефротической ремиссии составил 5 месяцев. У детей с нефротическим синдромом, вызванным вирусом гепатита В, без противовирусной терапии, течение заболевания было непрерывно прогрессирующим, от 1,4% до 2,8% прогрессировали до ESRD; напротив, 1/3 взрослых с нефропатией, вызванной вирусом гепатита В, без противовирусной терапии прогрессировали до ESRD. У детей средняя продолжительность протеинурии составила 30 месяцев, при этом частота ремиссии составила 64% в 4 года и 84 года. процентов, а ремиссия нефротического синдрома сопровождалась отрицательным антигеном вируса гепатита В, особенно HBeAg. У большинства пациентов протеинурия также проходит через 6 месяцев после регрессии HBeAg-отрицательной реакции. Однако спонтанный клиренс вируса гепатита В был крайне низким. В ходе наблюдения за 46 южноафриканскими детьми, дважды положительными на HBeAg и HBsAg, только 22% достигли спонтанного очищения от HBsAg и HBeAg с ремиссией нефротического синдрома.
[Диагностика и дифференциальная диагностика].
(a) Диагностика с помощью западной медицины В настоящее время диагноз в основном основывается на диагностических критериях, установленных на симпозиуме по нефриту, вызванному вирусом гепатита В, который состоялся в Пекине в октябре 1989 года: 1. положительные маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови; 2. гломерулонефрит, за исключением вторичных гломерулярных заболеваний, таких как волчаночный нефрит; 3. антиген вируса гепатита В или ДНК вируса гепатита В, обнаруженные в срезах почечной ткани; 4. почечная гистопатология мембранозной нефропатии. (Примечание: 1. Диагноз может быть подтвержден при соблюдении 1, 2 и 3, независимо от гистопатологии почек; 2. При соблюдении 1 и 2 диагностических критериев и гистопатологии почек, подтверждающей мембранозную нефропатию, хотя антиген вируса гепатита В или ДНК вируса гепатита В в гистологии почек не обнаружены, диагноз может быть поставлен; 3. (Наличие антигена вируса гепатита В у детей с гломерулярным заболеванием еще не является достаточным для постановки диагноза нефрита, ассоциированного с вирусом гепатита В).
(ii) дифференциальная диагностика нефрита, ассоциированного с вирусом гепатита В, от первичной мембранозной нефропатии: нефрит, ассоциированный с вирусом гепатита В, чаще всего характеризуется мембранозной нефропатией и мембранопролиферативным гломерулонефритом, патоморфология которых несколько отличается от первичной мембранозной нефропатии, с небольшим количеством типичных пегилированных поражений и характеризуется неравномерным утолщением капиллярной базовой мембраны, формированием псевдодвойных дорожек и серийных структур, иммунными комплексами и Иммунокомплексы и электронно-плотный материал могут присутствовать в разных частях гломерул и могут отличаться по размеру или даже выглядеть как гигантские прикрепленные депозиты. Иммунопатологическое обследование часто выявляет феномен «полноцветности».
Западное медицинское лечение
Большинство исследований до настоящего времени не рекомендовали использовать глюкокортикоиды для лечения нефрита, вызванного вирусом гепатита В, хотя некоторые применяли глюкокортикоиды с целью снижения протеинурии, но все больше ученых обнаруживают, что глюкокортикоиды не облегчают нефротический синдром и не приводят к клиренсу вируса. В проспективном исследовании глюкокортикоидов при нефрите, вызванном вирусом гепатита В, Lai et al. показали, что после шести месяцев лечения глюкокортикоидами восьми пациентов с вирусной мембранозной нефропатией, вызванной вирусом гепатита В, в группе, получавшей гормональное лечение, наблюдалась преходящая активная репликация вируса и повышение уровня HBeAg и ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови. Двое из семи пациентов, получавших диуретики, достигли только спонтанной ремиссии, которая была значительно отсрочена по сравнению с группой, получавшей гормональную терапию. Повторная биопсия почек у одного пациента не выявила защитного действия гормонов на почки. Кроме того, обнаружение вирусоподобных частиц в гломерулах после гормональной терапии подтвердило, что гормоны могут приводить к активной вирусной репликации. Однако было также предложено, что лечению ИФН-α предшествует пероральный прием небольшой дозы гормона в размере 1 мг/кг в день в течение двух недель, затем резкое прекращение приема препарата и последующее введение 1 миллиона единиц ИФН-α внутримышечно каждый второй день. Считается, что этот гормон вызывает иммуносупрессивную реакцию. Своеобразный иммунный отскок против инфицированных клеток происходит сразу после прекращения приема препарата, когда для усиления синергизма проводится лечение ИФН-α. Поэтому гормоны следует использовать с осторожностью при нефрите, вызванном вирусом гепатита В, и применять только в небольших дозах, когда нефропатия неконтролируема, а терапия ИФН-α проводится одновременно или последовательно под тщательным наблюдением врача, при этом максимальная доза должна контролироваться на уровне 0,6 мг/кг.д и курс лечения должен составлять шесть месяцев.
2. Интерферон-α обычно используется авторами в дозе 5 млн ЕД (3-8 млн), вводимой три раза в неделю или каждый второй день в течение 8-12 месяцев, обычно 16 недель. Lin и др. сообщили, что лечение ИФН-α в дозе от 5 до 8 млн. ЕД (от 3 до 8 млн. ЕД) 3 раза в неделю в течение 12 месяцев привело к полной конверсии белка мочи через 3 месяца и 80% сероконверсии HBeAg и 60% негативной конверсии HBsAg через 12 месяцев, что может быть связано с высокой дозой и длительностью лечения. В настоящее время считается, что серологический ответ на лечение ИФН-α возникает только после 8-12 недель лечения, поэтому рекомендуется, чтобы курс лечения составлял не менее 3 месяцев. По данным различных авторов, общий показатель эффективности лечения нефропатии, вызванной вирусом гепатита В, составляет от 20% до 62,5%.
Побочные эффекты: лихорадка, озноб, гипотония, тошнота, диарея, головная боль, малярия, миалгия, в редких случаях — кахексия, алопеция и психоневрологические расстройства. Специального лечения обычно не требуется, и они исчезают в течение 7-10 дней при постоянном использовании. Однако он дорогостоящий и требует подкожного введения. Следует также отметить, что у пациентов, ответивших на лечение TNF-α в течение 6-8 недель, часто наблюдается повышение уровня АЛТ, при этом у некоторых пациентов отмечаются колебания фазы АЛТ. Это указывает на то, что иммунная система пациента активизирована и организм очищается от вируса. Прогноз обычно лучше для тех, у кого повышена АЛТ, поэтому не рекомендуется снижать уровень ферментов, но при развитии желтухи следует прекратить лечение и проводить симптоматическую терапию. Повышение АЛТ, возникающее после окончания лечения, может быть связано с отсроченным противовирусным эффектом TNF-α, который может продолжаться и свидетельствует о хорошем прогнозе.
3. доза ламивудина: Ламивудин — это пероральный препарат с рекомендуемой дозой для взрослых 100 мг/сут. У детей концентрация в крови и степень ингибирования вируса гепатита В, достигнутая при дозе 3 мг/кг/сут, аналогична дозе 100 мг/сут у взрослых и может быть увеличена до 100 мг/сут. Пациенты с уровнем АЛТ в 2-5 раз выше нормы до лечения, активной вирусной репликацией и компенсированной функцией печени Наибольшей эффективностью обладает ламивудин. Для HBeAg-положительных пациентов с полным ответом в течение 1 года лечения рекомендуется продолжать прием препарата не менее 6 месяцев, с перерывом в 3 месяца, и прекратить прием препарата для наблюдения, если полный ответ сохраняется; для HBeAg-положительных пациентов до лечения и частичного ответа в течение 1 года лечения рекомендуется продолжать прием препарата до полного ответа, а затем продолжать прием препарата в течение 6 месяцев, с перерывом в 3 месяца, и прекратить прием препарата для наблюдения, если полный ответ сохраняется; для HBeAg-отрицательных пациентов HBeAg-отрицательных пациентов с активной репликацией ДНК вируса гепатита В следует лечить не менее 2 лет, а тех, кто не отвечает на лечение в течение 1 года, следует прекратить или перевести на другую противовирусную терапию. Клинические исследования по применению ламивудина у беременных женщин и детей неубедительны, поэтому на данный момент ламивудин не применяется у беременных женщин и детей младше 12 лет с инфекцией вируса гепатита В.
Побочные реакции и побочные эффекты: Самая большая проблема с ламивудином — это мутации лекарственной устойчивости, которые обычно возникают после 6 месяцев лечения ламивудином и увеличиваются с продолжительностью лечения. Другие побочные реакции на ламивудин включают: (1) аллергические реакции, проявляющиеся в виде ангионевротического отека и крапивницы; (2) грибок ногтей, эффективный при использовании антибиотиков; (3) психические расстройства; (4) подавление костного мозга; (5) сексуальная дисфункция; (6) отеки; (7) синусовая тахикардия; (8) гипокалиемия; (9) другие, такие как нарушения липидного обмена и синдром замороженного плеча, которые клинически встречаются редко.
4, фенолят фермента (MMF) — это новый микробный продукт, очищенный от цианазы группы бактерий. 1992 г. впервые был использован при отторжении почечного трансплантата, с тех пор MMF стал широко использоваться в профилактике и лечении отторжения трансплантата органа, а в последние годы стал распространяться на иммунный гломерулонефрит, особенно аутоиммунные заболевания, нефрит, вызванный вирусом гепатита В, васкулит и др.
5. Было показано, что другие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) уменьшают протеинурию, а липидоснижающие препараты статины могут уменьшить гиперметаболическое состояние интерстиция канальцев и замедлить прогрессирование заболевания почек. Комбинация этих препаратов наряду с вышеперечисленными играет важную роль в улучшении долгосрочного прогноза пациентов.
Лечение китайской медициной]
Выявление и лечение
1. симптомы депрессии печени и дефицита селезенки: растяжение и боль в ребрах, заложенность и растяжение в животе, плохой аппетит и горечь, усталость, отеки конечностей, рыхлый и неприятный стул, желтоватая моча, пенистый, красный язык, желтый и жирный налет и скользкий пульс.
Лечение: осушить печень и укрепить селезенку.
Основная формула: Сяо Чай Ху Танг с У Линг Сан, плюс уменьшение.
Травы: Женьшень 10 г, Radix et Rhizoma tigrinum 15 г, Atractylodes Macrocephala 10 г, Glycyrrhiza glabra 10 г, Zeligia 20 г, Poria 15 г, Poria 15 г, Radix et Rhizoma pigmenti 15 г, Radix et Rhizoma Chai Hu 15 г, Rhizoma Chuanxiong 20 г, Rhizoma Dioscorea 20 г, Plantago ovata 30 г.
Сложение и вычитание: для тех, у кого плохой аппетит и горечь во рту, добавьте пачули и пеларгонию. Если мочи мало, а конечности опухли, добавьте Zedaria и Che Qian Zi для мочегонного эффекта и уменьшения отеков; или если присутствует желтуха, добавьте Yin Chen, Chicken Bone Cao и Feng Wei Cao для повышения влажности и уменьшения желтизны.
2. симптомы недостаточности селезенки и почек: плохой аппетит и вздутие живота, особенно после еды, болезненность и слабость в пояснице и коленях, шум в ушах и забывчивость, рыхлый стул, слабость и сонливость, отеки конечностей, бледный язык с белой шерстью и слабый пульс.
Лечение: Тонизирует селезенку и почки, вызывает диурез и устраняет сырость.
Основная формула: Укрепляет селезенку и почки, способствует диурезу и удалению сырости.
Травы: 10 г Han Fangji, 30 г астрагала, 10 г атрактилодеса, 10 г глицирризы, 30 г подорожника, 10 г Wu Wei Zi, 10 г жужуба, 30 г ямса, 10 г ангелики, 30 г рогоза.
Добавление и вычитание: при тошноте и рвоте добавьте Chen Pi, Radix et Rhizoma Pinelliae и Bamboo Roo, чтобы гармонизировать работу желудка и остановить рвоту; при явном растяжении живота добавьте Citrus Aurantium и Fructus Fructus, чтобы регулировать ци и сдерживать вздутие.
3, Влажный жар содержится в основных симптомах: боль в ребрах, раздражительность, горечь и плохой вкус, усталость, короткая и красная моча, сухой стул или липкий стул, желтый и жирный налет на языке, скользкий пульс.
Лечение: Очищение от сырости и жара. Основная формула: Artemisia Umbelliformis Tang (китайская травяная медицина): 30 г китайской медицины, 12 г гардении, 9 г ревеня.
Добавление и вычитание: при явных отеках добавить Poria, Zedoary, Daggerbark и Plantago; при раздражительности и вспыльчивости добавить Radix Aromaticae Sinensis и Yu Jin; при плохом аппетите и рыхлом стуле добавить Atractylodes Macrocephala, Jiao Sanxian и Chicken Neijin.
4. застой ци и крови: продолжительная болезнь, колющая боль в ребрах, бледный цвет лица, истощение, учащенное мочеиспускание, темно-красный язык или петехии, тонкий и вялый пульс.
Лечение: Активизировать кровообращение, чтобы устранить застой крови, привести в движение ци и вызвать диурез.
Основная формула: Суп для устранения застоя и оседания крови (китайская травяная медицина): Тао Жэнь 12 г, сафлор 12 г, Radix Angelicae Sinensis 12 г, Radix Rehmanniae 12 г, Rhizoma Chuanxiong 12 г, Radix Paeoniae 12 г, Radix Achyranthes Bidentatae 12 г, Radix Platycodon grandis 9 г, Radix Bupleurum 12 г, Citrus Aurantium 12 г, Radix Glycyrrhiza Uralensis 6 г.
Добавление и уменьшение: При явных отеках добавьте Poria, Zedoary и Dagashi; при растяжении и боли в груди добавьте Radix Aromaticus и Eucommia; при сухости во рту и красном языке добавьте Radix Rehmanniae и Dan Pi.
Пункты для профилактики и ухода]
Профилактика: Чем выше уровень инфицирования вирусом гепатита В, тем выше заболеваемость гломерулонефритом. После широкого внедрения вакцины против гепатита В в Китае в 1990-х годах, уровень инфицирования вирусом гепатита В и носительства HBsAg значительно снизился. Обследования показали, что оба показателя снизились более чем на 95,0% в группе детей 3-8 лет, а уровень позитивности HBsAg также снизился на 82,2% в группе детей 1-2 лет, что имеет большое значение для контроля эпидемии гепатита В в Китае. Распространенность инфекции вируса гепатита В среди детей в настоящее время снизилась до менее чем 0,5%. Заболеваемость нефритом, вызванным вирусом гепатита В, у детей значительно снизилась. Распространенность мембранозной нефропатии у детей также постепенно снижается. Однако передача вируса от матери к ребенку и отсутствие вакцинации все еще происходят с определенной частотой. Дальнейший контроль заболеваемости гепатитом В должен быть направлен на прерывание передачи вируса гепатита В от матери ребенку (включая дородовой скрининг беременных женщин, дородовые инъекции иммуноглобулина против гепатита В для беременных женщин из группы риска, комбинированную профилактику HBIG и вакцины для новорожденных из группы риска) и усиление серологического наблюдения за пациентами из группы риска.
Избегайте алкоголя и физических нагрузок, регулярно проходите обследование печени и почек.