Перкутанная кифопластика — новый малоинвазивный метод спинальной хирургии для лечения болезненных позвоночных патологий, таких как остеопоротические компрессионные переломы и метастазы позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника в последние годы.
В условиях старения населения остеопороз стал распространенным заболеванием, которое серьезно угрожает здоровью пожилых людей, особенно пожилых женщин, а переломы являются основным и серьезным осложнением этого заболевания, причем наиболее распространенными являются компрессионные переломы позвонков. Из-за боли пациенты надолго прикованы к постели, теряют способность работать и ухаживать за собой, а качество их жизни значительно снижается. Поскольку препараты против остеопороза не дают быстрого облегчения, пациенты часто полагаются на обезболивающие препараты, что влечет за собой ряд побочных эффектов; в то время как операция открытой редукции с внутренней фиксацией является высокоинвазивной и трудно воспринимается пациентами, а внутренний фиксатор склонен к расшатыванию и нарушению внутренней фиксации.
PKP — это новый минимально инвазивный метод хирургии позвоночника, разработанный в конце 1990-х годов, который имеет много преимуществ, таких как отличное обезболивание, минимальная хирургическая травма, коррекция задней выпуклости и значительное снижение частоты утечки цемента и т.д. В последние годы он быстро развивается в стране и за рубежом и стал основной хирургической процедурой для лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков [3,4]. Хотя PKP является минимально инвазивной процедурой, важно хорошо подготовить пациента к процедуре, поскольку пациент пожилой, а сломанный позвонок находится рядом с важными структурами, такими как нервы. Дооперационная коагуляция, сердечно-легочная функция и соответствующие биохимические параметры должны регулярно проверяться для оценки функции жизненно важных органов. Поскольку положение лежа трудно переносится пожилыми пациентами, а от пациента требуется оставаться в положении лежа в течение примерно 30-60 минут и сохранять максимальную неподвижность, предоперационная тренировка переносимости положения лежа имеет важное значение. Пациентам следует посоветовать начать тренировки за 2-3 дня до операции, несколько раз в день, постепенно увеличивая их продолжительность до тех пор, пока не потребуется операция; им также следует посоветовать активно сотрудничать с хирургом во время операции и немедленно сообщить хирургу о появлении иррадиирующей боли или онемения в нижних конечностях, чтобы обеспечить безопасность операции. Во время операции следует внимательно следить за жизненно важными показателями пациента. Во время пункции и проталкивания костного цемента следует постоянно спрашивать пациента о наличии боли или онемения в нижних конечностях и проверять подвижность обеих нижних конечностей для своевременного выявления возможного повреждения спинномозгового нерва. После процедуры пациент должен лежать на жесткой кровати в течение 12 часов, чтобы облегчить компрессию места прокола для уменьшения кровотечения, а также для максимальной прочности костного цемента в теле позвонка.
Осложнения PKP включают утечку костного цемента, термическое повреждение нервных корешков и окружающих тканей, легочную эмболию и венозный тромбоз, а также инфекцию, причем утечка костного цемента является наиболее распространенной, а количество введенного цемента положительно коррелирует с количеством введенного цемента. Если утечка происходит в межпозвоночное пространство, клинические симптомы отсутствуют; если утечка происходит в эпидуральное пространство или межпозвоночное отверстие, может возникнуть неврологическая компрессия и может потребоваться срочная операция для декомпрессии тела позвонка; если утечка происходит в передние или боковые мягкие ткани тела позвонка, клинические симптомы отсутствуют, если объем небольшой, но при большом объеме может возникнуть боль и скованность позвоночника. Ключом к предотвращению утечки костного цемента является владение техникой пункции свода, а также временем и количеством вводимого костного цемента. При пункции особое внимание следует уделять принципу, что когда пункционная игла находится в дуге, лучше наклониться наружу, чем внутрь, и наклониться вверх, чем вниз, и что при боковой рентгеноскопии достаточно, чтобы пункционная игла достигла задней части тела позвонка, тогда как при фронтальной рентгеноскопии кончик пункционной иглы никогда не должен находиться на уровне или выше средней линии тела позвонка. Хирург должен убедиться, что костный цемент вводится в тело позвонка в тестообразной фазе или в состоянии зубной пасты. Весь процесс инъекции должен проводиться под рентгеновской флюороскопией, и скорость инъекции должна быть замедлена, когда цемент достигает задней четверти тела позвонка, чтобы предотвратить утечку в позвоночный канал.
Процедура PKP
Положение лежа с мягкими подушками по обе стороны передней поверхности грудной клетки и под подвздошными костями для подвешивания живота. У пациентов с более свежими остеопоротическими переломами стол можно отрегулировать так, чтобы поясничная область находилась в положении гиперэкстензии для облегчения постуральной репозиции. После контроля жизненно важных показателей с помощью кардиомониторинга пациента располагают под флюороскопией на рентгеновском аппарате C-arm таким образом, чтобы в ортогональном положении была видна линейная тень верхней и нижней концевых пластин пораженного позвонка, а двусторонняя педикулярная тень была равноудалена от остистого отростка, и точка пункции отмечается на поверхности тела, ортогонально у верхнего наружного края педикулярной тени. Место пункции отмечается на поверхности тела, ортогонально у наружного края дуги. Делается разрез длиной около 3 мм, и игла троакара (наружный диаметр 4,0 мм) вводится в тело позвонка с помощью хирургической системы для чрескожного формирования тела позвонка с расширенным баллоном и чрескожной трансперинеальной пункции под флюороскопией. При введении иглы в боковом положении для достижения заднего края тела позвонка через ножку, ортотропная позиция должна быть расположена у внутреннего края тени ножки; после продолжения сверления на 2-3 мм, сердцевина пункционной иглы извлекается, вводится направляющая игла, расширяющая канюля и рабочая канюля располагаются вдоль направляющей иглы так, чтобы передний конец рабочей канюли располагался на 2-3 мм кпереди от заднего края тела позвонка, и тело позвонка проникает тонким костным сверлом вдоль рабочего канала для достижения Кончик иглы в идеале должен достигать или пересекать среднюю линию тела позвонка на ортопантомограмме. После подтверждения правильности положения присоединяется устройство для нагнетания давления, и баллон помещается, в идеале, в передние 3/4 тела позвонка под боковой рентгеноскопией. Когда высота тела позвонка удовлетворительно восстановлена или баллон достиг верхней и нижней концевых пластинок тела позвонка, давление прекращается, контрастное вещество удаляется, баллон извлекается и готовится костный цемент из полиметилметакрилата (ПММА). После удовлетворительного рентгеноскопического наблюдения за распределением ПММА во фронтальном и боковом видах, инъекционный катетер поворачивают несколько раз, чтобы отделить его от костного цемента до застывания цемента, а затем извлекают инъекционное устройство. Рану закрывали 1 швом, накладывали стерильную повязку и наблюдали в течение 10 мин. Через 1-2 дня после операции пациенту было разрешено передвигаться, и в послеоперационном периоде он получал кальций и плотные кальциевые препараты в режиме покоя.
Типичный случай 1
Женщина, 85 лет, компрессионный перелом Т11, лечилась консервативно
Не заживший перелом Т11 с внутрипозвоночным псевдоартрозом и прогрессирующей болью в спине после 9 месяцев консервативного лечения
Интраоперационная чрескожная пункция больного позвонка под рентгеновским наблюдением С-образной руки
Интраоперационная баллонная дилатация
Немедленное облегчение боли после вертебропластики
Типичный случай 2
Мужчина, 79 лет, внезапный приступ боли в пояснице, без отклонений на КТ, МРТ подтвердила компрессионный перелом поясницы 1
чрескожная пункционная хирургия
Интраоперационное расширение баллона и введение цемента
Операция завершена
Типичный случай 3
Женщина, 53 года, множественный компрессионный перелом позвонков
Цементопластика нескольких тел позвонков