Гигантоклеточная опухоль (ГКТ) — это относительно распространенная доброкачественная агрессивная опухоль кости, возникающая в костном конце конечности и составляющая примерно 5-8% первичных опухолей кости. Хотя частота местных рецидивов при внутрикапсульной операции, о которой сообщается в литературе, высока, она по-прежнему является идеальным выбором для первоначального лечения гигантоклеточной опухоли кости, поскольку позволяет лучше сохранить функцию сустава. Возможность рецидива и вторичного озлокачествления рецидивирующей гигантоклеточной опухоли кости еще более возрастает, поэтому выбор эффективного плана лечения становится ключевым и сложным моментом в борьбе с рецидивами и сохранении функции сустава.
С 2001.10 по 2007.7 в нашу больницу поступили 23 пациента с рецидивирующей гигантоклеточной опухолью кости конечности с полными данными наблюдения, методы и результаты их повторного лечения теперь анализируются для обсуждения методов и эффективности лечения рецидивирующей гигантоклеточной опухоли конечности, чтобы в дальнейшем улучшить показатели излечения.
I. Общая информация
В этой группе было 23 случая, 14 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 19 до 52 лет, средний возраст 32,2 года. Места поражения были следующими: дистальный отдел бедренной кости в 9 случаях, проксимальный отдел большеберцовой кости в 5 случаях, дистальный отдел лучевой кости в 4 случаях, проксимальный отдел плечевой кости в 3 случаях и проксимальный отдел бедренной кости в 2 случаях. Первичная операция проводилась с внутрикапсульным выскабливанием, заполнением костным цементом в 15 случаях и костной пластикой в 6 случаях. Время послеоперационного рецидива варьировалось от 7 месяцев до 6 лет и 4 месяцев, в среднем 25,7 месяцев. Среди них в 20 случаях рецидивы возникли в течение 2 лет, что составило 87% от общего числа пациентов.
II. Клинические и визуализационные проявления
Среди 13 случаев рецидива в нашей больнице 10 случаев не имели явных клинических симптомов, а отклонения были обнаружены при последующем наблюдении на рентгенограммах. В 2 случаях наблюдалась локальная припухлость с неясной болью в дистальном отделе лучевой кости, а в 2 случаях была обнаружена локальная боль в дистальном отделе бедренной кости. Из 10 случаев, выявленных во внешнем госпитале, 6 случаев были обнаружены при амбулаторном просмотре рентгенограмм, а 3 из остальных 4 случаев были обнаружены в клинике из-за локальной припухлости и боли без послеоперационного обзора, а в 1 случае даже произошел патологический перелом из-за рецидива. Проявлениями визуализации были в основном более очевидная зона гиподенсивности вокруг кости, заполненной цементом, и неравномерная гиподенсивность в зоне костной пластики и вокруг нее при костной пластике, а в некоторых случаях — неполная костная оболочка с тенью мягких тканей. Согласно рентгенологической классификации Campanacci, был 1 случай I степени, 14 случаев II степени и 8 случаев III степени.
III. Хирургические методы
Во всех 15 случаях повторного выскабливания использовалась высокоскоростная шлифовальная дрель для сошлифовывания слоя костной стенки капсулы при обработке поражения, карболовая кислота и спирт для прижигания стенки капсулы, многократное промывание костной стенки с помощью импульсного промывочного насоса и костный цемент для заполнения полости. У 6 пациентов с резекцией опухолевого сегмента + реконструкция искусственного сустава рецидив был подтвержден пункционной биопсией до операции, и опухолевая кость была усечена более чем на 3 см выше опухоли, а дистальный отдел бедренной кости был реконструирован путем применения вращающегося шарнира искусственного коленного сустава в 4 случаях, В двух случаях рецидивирующей гигантоклеточной опухоли дистального отдела лучевой кости, лучевая кость была ампутирована на расстоянии около 2 см от проксимального конца опухоли, а дистальный отдел лучевой кости был реконструирован путем взятия проксимального конца противоположной малоберцовой кости.
III. РЕЗУЛЬТАТЫ
Все 23 пациента наблюдались от 10 месяцев до 78 месяцев, в среднем 37,6 месяцев. Рентгенограммы делались каждые 3 месяца в течение 2 лет после операции и каждые 6 месяцев через 2 года. При необходимости проводилась компьютерная томография. В 15 случаях с повторным выскабливанием + заполнением цементом наблюдалась нормальная функция сустава и отсутствие местных осложнений. Частота рецидивов составила 13,3%. В 6 случаях люмпэктомии + замена протеза и в 2 случаях люмпэктомии + аутологичный малоберцовый трансплантат не было местных рецидивов, а отличный результат составил 75,3% согласно оценке восстановления функции конечности по шкале Enneking. Однако в каждом из них произошло по одному случаю инфицирования разреза и по одному случаю расшатывания протеза, при этом частота осложнений составила 8,7% (см. табл. 1).
IV. ДИСКУССИЯ
(I) Эпидемиология рецидивов
Гигантоклеточные опухоли (ГКТ) в основном поражают концы длинных костей конечностей, причем наиболее часто дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости, дистальный отдел лучевой кости и проксимальный отдел плечевой кости. ГКТ является остеолитической опухолью, а легочные метастазы могут возникать у 1 — 6 % пациентов. У 20%-30% пациентов наблюдается потенциально прогрессирующая злокачественная опухоль, а примерно у 5% — саркоматозная трансформация, метастазы могут возникать без гистологической злокачественности, а частота легочных метастазов составляет 1%-4%. Частота местных рецидивов после внутрикапсульного кюретажа составляет 10%-40%. Guo Wei и др. обнаружили, что частота рецидивов составила 13,5% после костной пластики или заполнения костным цементом после кюретажа в 128 случаях гигантоклеточной опухоли кости.
Balke и др. сообщили о лечении 214 пациентов с гигантоклеточной опухолью кости, среднее время до первого рецидива после операции составило 22 месяца, а среднее количество рецидивов на человека — 1,4. Частота рецидивов в течение 2 лет составила 69,7%. Частота рецидивов после внутрикапсульного выскабливания без применения адъювантной терапии (например, костного цемента или высокоскоростного шлифовального сверла) составила 58,8%, а при применении адъювантной терапии снизилась до 21,7%.
В отличие от этого, большое количество исследований показало, что локализация поражения является наиболее важным фактором, связанным с рецидивом. При рецидивирующих гигантоклеточных опухолях костей конечностей выбор резекции или сегментарной резекции по-прежнему зависит от степени поражения. Почти 70% рецидивирующих гигантоклеточных опухолей костей рецидивируют в течение 2 лет. В нашей группе 20 из 23 (87%) рецидивов гигантоклеточных опухолей костей конечностей возникли в течение 2 лет после первой операции, что выше, чем 70% в литературе, и может быть связано с отсутствием стандартизации первоначального лечения.
На ранние случаи рецидивов могли повлиять следующие факторы.
1, неполное выскабливание;
2.Неприменение высокоскоростной шлифовальной дрели для расширения и полировки костной оболочки вокруг опухоли;
3.Не применение химических или физических адъювантных мер;
4. Неадекватная оценка местных анатомических структур и т.д.
Вышеперечисленные факторы могут быть элементами, требующими тщательной оценки и внимания при лечении пациентов при первой диагностике.
(B) Важность ранней диагностики и последующего наблюдения за рецидивом
Обычно очень немногие случаи раннего рецидива имеют клинические симптомы, и лишь некоторые сопровождаются патологическими переломами или локальной болью и наблюдаются, поэтому раннее наблюдение после первоначального лечения имеет решающее значение. Необходимо регулярно делать обзорные рентгенограммы, а при подозрении на рецидив на ранней стадии следует проводить МРТ. В большинстве случаев рецидив можно обнаружить с помощью визуализации. Если червеобразные или точечные костные изменения вновь появляются на рентгенограмме по краю первоначального опухолевого соскоба, или если остеолитическая область увеличивается, или на краю имплантата после заживления появляются небольшие точечные остеолитические изменения, или вокруг него возникает тень отека мягких тканей, следует заподозрить рецидив, а диагноз подтвердить с помощью МРТ или патологической биопсии. В нашей группе в 16 случаях при рентгенографическом обследовании был обнаружен местный рецидив, который был подтвержден МРТ или биопсией. Это дает надежную гарантию для выбора последующего лечения.
В литературе сообщалось о возможности саркоматозной трансформации после рецидива гигантоклеточной опухоли кости, в нашей группе таких случаев не было обнаружено, что может быть связано с небольшим общим количеством случаев. Также в этой группе не было случаев легочного метастазирования. Поэтому важно тщательно наблюдать за пациентом после операции, а рентгеновский снимок следует пересматривать каждые три месяца. Если у пациента появляются новые боли, отеки или подозрительные проявления на рентгенограмме, необходимо провести МРТ. Для того чтобы вовремя определить, сопровождается ли рецидивирующая гигантоклеточная опухоль кости метастазами в легких, после рецидива следует провести КТ легких.
(C) Оценка состояния пациента и выбор плана лечения после рецидива
Вариантами лечения обычно являются внутрикапсульное выскабливание с последующей высокоскоростной шлифовкой и полировкой, замораживание жидким азотом и заливка костного цемента, а также, если возможно, адъювантная химиотерапия, включающая перекись водорода, хлорид цинка и фенол. Целью лечения рецидивирующей гигантоклеточной опухоли кости остается контроль рецидива и максимальное сохранение функции конечности. Большинство рецидивов, выявленных на ранней стадии, относятся к I или II классу по Companacci, что составило 65,2% (15/23) случаев в нашей группе. Хотя повторное выскабливание еще не полностью решает проблему местного рецидива, по сравнению с резекцией опухолевого сегмента можно сохранить почти полностью нормальную функцию конечности. Более того, если поражение адекватно обнажено и тщательно выскабливается интраоперационно, частота рецидивов может быть значительно снижена путем применения высокоскоростной шлифовальной дрели для истирания костного гребня и последующей обработки костной стенки химическими агентами (карболовая кислота, спирт).
Клиническая оценка рецидивирующей гигантоклеточной опухоли должна рассматриваться со всех сторон, включая первоначальное лечение (будь то выскабливание и костная пластика, заполнение костного цемента или реконструкция искусственного протеза), степень опухоли после рецидива и визуализацию (например, размер опухоли, интактна ли кортикальная кость, инвазированы ли мягкие ткани), чтобы сделать более реалистичное клиническое заключение и обеспечить основу для клинического лечения. В рецидивирующих случаях гигантоклеточной опухоли кости также важно провести аспирационную биопсию перед повторной операцией, чтобы определить, сопровождается ли опухоль саркоматозными изменениями. Выбор хирургического метода может быть основан на классификации Companacci. Внутрикапсульная резекция с местной химией или другими методами подходит для гигантоклеточных опухолей I и II класса по Кампаначчи, что соответствует принципам лечения опухолей, с низкой частотой местных рецидивов, послеоперационных осложнений и хорошей послеоперационной функцией.
Сегментарная резекция подходит для гигантоклеточной опухоли Кампаначчи III степени, которая имеет более низкую частоту местных рецидивов по сравнению с внутрикапсульной резекцией, но более высокую частоту послеоперационных осложнений. При рецидивирующей гигантоклеточной опухоли нецелесообразно настаивать ни на очаговом выскабливании, ни на сегментарной резекции. Протяженность поражения и локальный костный остаток следует определять по результатам рентгенографии, КТ и МРТ. Если позволяют условия, в первую очередь следует рассмотреть вопрос о выскабливании очага поражения. Среди 23 пациентов с рецидивирующей гигантоклеточной опухолью кости в нашей группе, 15 пациентов с I и II классом по Кампаначчи были пролечены с помощью внутрикапсульного выскабливания и костной пластики или заполнения костным цементом, и было два случая рецидива после операции, с частотой рецидивов 13,3% и хорошим клиническим исходом и функциональным восстановлением.
Хотя проксимальный отдел бедренной кости склонен к рецидивам из-за неполного выскабливания опухоли из-за анатомического расположения, рецидив в этой группе произошел в дистальном отделе бедренной кости, что не связано с анатомическим строением, но может быть связано с биологическими характеристиками самой опухоли, и рецидив в этих двух случаях может быть вызван агрессивностью опухоли. Что касается случаев рецидива в этой группе, большинство пациентов были I и II степени по Кампаначчи, и хорошие результаты все еще могут быть достигнуты при повторном проведении внутрикапсульного выскабливания. Помимо применения высокоскоростной шлифовальной дрели, фенола и спирта во время операции, мы также использовали импульсный промывочный пистолет для промывки под высоким давлением во время шлифовки, чтобы улучшить удаление опухолевых клеток и сохранить функцию сустава. По сравнению со сращением сустава или реконструкцией искусственным протезом после расширенной резекции, выскабливание поражения с заполнением костным цементом лучше сохраняло функцию сустава.
Хотя заполнение костным цементом является более предпочтительным методом лечения гигантоклеточной опухоли кости, оно может вызвать повреждение поверхности суставного хряща и боль на поздней стадии из-за высокой прочности самого костного цемента и того факта, что он не усваивается организмом. Вблизи сустава заполняется соответствующее количество аутологичной или аллогенной кости, наносится цемент, и после операции избегают преждевременной нагрузки. Это предотвращает разрушение суставной поверхности и сохраняет первоначальную функцию сустава. Balke и др. сообщили об отсутствии увеличения числа местных рецидивов при использовании субхондральной костной пластики.
Для сравнения, Cheng CY и др. обнаружили, что в группе выскабливания поражения функция была хорошей, в то время как в группе резекции значительно уменьшился диапазон движения сустава и сила хвата, а частота рецидивов была одинаковой; считается, что если поражение не затрагивает суставную поверхность запястья, разрушает менее 50% костной коры или не образует мягкотканных масс, можно рассмотреть возможность выскабливания, а если поражение большое и суставная поверхность и мягкие ткани серьезно вовлечены, можно выбрать дистальный лучевой сустав. Если объем поражения большой и вовлечение суставной поверхности и мягких тканей серьезное, может быть выбрана резекция опухолевого сегмента дистального отдела лучевой кости и реконструкция трансплантатом контралатеральной малоберцовой кости. В нашей группе два пациента перенесли реконструктивную операцию с использованием трансплантата контралатеральной малоберцовой кости, и краткосрочная послеоперационная функция была плохой, с очевидным отеком в области сустава и дисфункцией при преротации и постротации. Однако через 1 год после операции функция запястья пациента значительно улучшилась.
(IV) Лечение рецидива
В случае рецидива гигантоклеточной опухоли конечности варианты лечения в основном те же, что и при первичном рецидиве, а план лечения определяется в зависимости от степени инвазии опухоли в месте рецидива, вовлечения мягких тканей и конкретной ситуации с субхондральной костью вблизи суставного конца. У некоторых пациентов еще есть возможность выбрать внутрикапсульный кюретаж. В наших данных было два случая рецидива. В одном из них была проведена резекция сегмента опухоли для протезирования, а в другом — внутрикапсульный кюретаж для заполнения цементом, с хорошими послеоперационными результатами.
Balke и др. сообщили о 21,7% частоте рецидивов рецидивирующей гигантоклеточной опухоли в кости, соскобленной с помощью высокоскоростной шлифовки и цементной пломбы. Balke et al. предположили, что частота рецидивов была связана с местом поражения, причем самая высокая частота рецидивов была в дистальном отделе лучевой кости, затем в дистальном отделе большеберцовой кости и проксимальном отделе плечевой кости.
Поэтому мы считаем, что внутрикапсульный кюретаж гигантоклеточных опухолей в кости, несмотря на риск рецидива, позволяет лучше сохранить функцию сустава и должен быть первым выбором при лечении рецидивирующих гигантоклеточных опухолей конечностей. Использование сегментарной резекции и функциональной реконструкции при рецидивирующих остеобластических опухолях III рентгенологического класса Companacci может эффективно снизить частоту местных рецидивов с удовлетворительными последними результатами.