Что такое эндоскопическая хирургия щитовидной железы? Хирургический подход остался практически неизменным с тех пор, как Халстед и Кочер описали технику тиреоидэктомии сто лет назад. Узлы щитовидной железы являются распространенным и частым клиническим состоянием, с высокой распространенностью у женщин молодого и среднего возраста. Недостатком традиционной открытой хирургии является то, что она оставляет видимые шрамы на шее и лице пациента, что влияет на эстетику пациенток и снижает качество их жизни. Пациенты предъявляют высокие требования к уменьшению хирургических разрезов и улучшению внешнего вида. Постоянное развитие эндоскопических и экстрахирургических методов в последнее десятилетие или около того создало условия для эндоскопической хирургии щитовидной железы. Первая эндоскопическая субтотальная паратиреоидэктомия была успешно выполнена Gagner[1] в 1996 году, а о первой успешной эндоскопической паратиреоидэктомии сообщили Hüscher et al[2] в Италии в 1997 году. Bellantone и др. сообщили о минимально инвазивной ведио-ассистированной лобэктомии щитовидной железы (MIVAT) — технике, которая официально представила концепцию минимально инвазивной эндоскопической хирургии щитовидной железы с использованием небольшого шейного разреза. Впоследствии Yeh et al[3] и Micooli et al[4] выполнили эндоскопически-ассистированную тиреоидэктомию (VAT), которая похожа на обычную открытую операцию на щитовидной железе, при этом разрез по-прежнему располагается в верхней стернальной ямке, но его длина уменьшена более чем на 2/3. Эндоскопическая хирургия щитовидной железы по подключичному пути (безрубцовая эндоскопическая тиреоидэктомия (SET)) была предложена Shimizu et al[5], используя особенность, заключающуюся в том, что разрез на поверхности тела может быть выполнен вдали от очага поражения. Эндоскопическая хирургия щитовидной железы была впервые опубликована доктором Yeung в Гонконге, Китай, в 1997 году [6] и была успешно применена в Китае Qiu Ming et al [7] в 2002 году. Эта техника быстро завоевала популярность на материке и сейчас является, пожалуй, самой используемой в мире. Методы хирургического доступа делятся на газоинжекторные и негазоинжекторные эндоскопические операции щитовидной железы в зависимости от того, вводится ли газ CO2 во время операции; эндоскопические операции щитовидной железы с небольшим шейным рубцом и эндоскопические операции щитовидной железы без шейного рубца в зависимости от хирургического доступа; тотальные эндоскопические операции щитовидной железы с полной эндоскопической операцией и эндоскопически-ассистированные минимально инвазивные операции щитовидной железы в зависимости от хирургического подхода; 1. Подход с небольшим шейным разрезом. Miccoli и др. впервые предложили подход к тиреоидэктомии с небольшим шейным разрезом, известный как процедура Miccoli [4]. Через один разрез длиной около 2 см в верхней стернальной ямке тупо отделяется подксифоидное пространство под разрезом, рассекается шейная белая линия, создается пространство для хирургического маневрирования с помощью специального тянущего крючка без введения газа CO2, создается хирургическое пространство в подксифоидной мышце и выполняется тиреоидэктомия с помощью ультразвукового ножа под эндоскопией. Однако, поскольку пространство камеры, создаваемое при этой процедуре, не велико, менее стабильно и нелегко регулируется, это не способствует проведению операции, особенно гемостазу. В Китае Гао Ли [8] лучше преодолел эти недостатки, сконструировав автоматический тяговый крючок и соответствующим образом расширив разрез. Подход с небольшим шейным разрезом может легко достичь щитовидной железы на пути, прост в эксплуатации и может хорошо достичь минимально инвазивной цели, но разрез все равно неизбежно остается на шее. 2. Подключичный подход. На пораженной стороне, обычно под воротником, делается небольшой 4-5 см подключичный разрез, как предложено Shimizu et al [5]. Газ CO2 не вводится, а для создания в шее операционного пространства, похожего на палатку, используется проволочная подвеска. Разрез размещается одновременно ультразвуковым ножом и эндоскопом. Метод подвески позволяет регулировать и поддерживать операционное пространство без подкожной эмфиземы, а инструменты можно использовать многократно и со значительно меньшими затратами. Недостатком является наличие видимого хирургического рубца под ключицей и недостаточное обнажение операционного пространства, особенно при операции на контралатеральной щитовидной железе. 3. Передний ареолярный подход к грудной стенке. Делается разрез кожи 5-10 мм на передней грудной стенке у верхнего края двусторонней ареолы и в средней точке линии ареолы. Производится тупое подкожное разделение передней грудной стенки и вводится трубка стента. Эндоскоп, ультразвуковой нож и операционные инструменты помещаются в разрез. Преимуществом является то, что операционное пространство широкое, поле зрения четкое, эндоскопом легко управлять, разрез шейки матки исключен, внешний вид хороший. Однако эта операция сложна и трудоемка, требует большой площади операционного разреза и высоких требований к эндоскопическим манипуляциям. Аксиллярный подход был предложен Икедой в Японии в 2002 году [9], при котором разрез обычно делается на передней границе пораженной подмышечной впадины, в подксифоидное пространство вводится поверхностная фасция большой грудной мышцы, вводится троакар, который также перфузируется CO2, и помещается эндоскоп. При этой операции все операционные инструменты вводятся по одному и тому же пути, площадь пилинга меньше, а разрез находится в подмышечной впадине, который в обычном положении может быть полностью скрыт, при этом достигаются самые выдающиеся косметические результаты. Недостатком является то, что трудно достичь контралатеральной щитовидной железы для проведения операции и подходит только для односторонних лобарных поражений. У разных хирургических подходов есть свои преимущества и недостатки, и выбор пациента может несколько отличаться, а масштаб контроля значительно варьируется от оператора к оператору. Это общее описание наиболее распространенных в настоящее время вариантов выбора пациента. 1. Показания к операции: 1) доброкачественные узлы щитовидной железы, выявленные при предоперационном УЗИ или КТ; 2) опухоли менее 4 см в диаметре; 3) отсутствие признаков метастазов в лимфатические узлы шеи; 4) гипертиреоз с незначительным увеличением щитовидной железы. 2. Противопоказания к операции: (i) хирургическое вмешательство на шее в анамнезе; (ii) предоперационное подозрение на метастазы в лимфатические узлы; (iii) крупноузловой зоб или гипертиреоз. Miccoli et al[10] пришли к выводу, что пациентам с ранней стадией папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы без явной экстраперитонеальной инфильтрации при предоперационном осмотре и интраоперационном исследовании и без метастазов в местные лимфатические узлы следует проводить минимально инвазивную лобэктомию или лобэктомию одной железы плюс перешеек плюс контралатеральную грубую тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию с профилактическим иссечением лимфатических узлов центральной зоны в соответствии с их собственным Решение принимается в зависимости от собственной эндоскопической техники хирургии щитовидной железы. Однако Yeh et al [3] пришли к выводу, что если техника эндоскопической хирургии щитовидной железы не усовершенствована настолько, что позволяет удалять лимфатические узлы из сонной артерии, резекция злокачественных опухолей, как правило, не является предпочтительной. Окончательные выводы еще предстоит сделать в исследованиях с большими выборками и длительным наблюдением. Осложнения эндоскопической хирургии щитовидной железы 1. Осложнения эндоскопической хирургии щитовидной железы (i) частота возникновения паралича возвратного гортанного нерва низкая, приблизительно 0-1%;;[8-11], аналогично открытой хирургии; (ii) Голиаф сообщил о временной гипокальциемии 83,3%;; (35/42) после тотальной тиреоидэктомии при болезни Грейвса и 0% постоянной;;;;[12]; (iii) интраоперационное кровотечение во время конверсия в развивающуюся операцию является хирургическим осложнением, специфическим для эндоскопических операций на щитовидной железе, сообщения о котором составляют 0-4%;; [8-11]; случайное хирургическое кровотечение может быть вызвано неправильным обращением с верхней и нижней щитовидными артериями или средней веной, разрывом существенной опухолевой опухоли и случайным повреждением внутренней яремной вены или общей сонной артерии [13]; ④ фактическая частота раневых эпидермальных ожогов высока, вероятно, из-за мягкого эффекта, о котором не сообщается в большинстве литературы, в основном из-за кончика ультразвукового лезвия. вызванные непреднамеренным контактом с кожей разреза в рабочем состоянии; 2. Профилактика и лечение осложнений Основными моментами профилактики осложнений в целом являются: ① эндоскопические операции должны выполняться квалифицированно, с ≥72 часами обучения в операционном боксе на начальном этапе и компьютерной симуляцией хирургических операций и экспериментов на животных, когда это доступно. Рекомендуется быть осторожным в тракции и использовать надувные или тянущие крючки для создания подходящего операционного пространства, насколько это возможно; ② Иметь большой опыт в открытой хирургии щитовидной и околощитовидной желез, особенно в анатомии возвратного гортанного нерва и анатомии «cis» общего ствола лицевого нерва; анатомия должна быть ясной на каждом шаге микроскопа; ③ Освоить использование ультразвукового ножа, и хорошо известные сосуды должны быть разрезаны поэтапно и без напряжения. Избегать термического повреждения возвратного гортанного или лицевого нерва ультразвуковым ножом; ¾ Правильно выбирать показания к операции. На ранних стадиях «кривой обучения» рекомендуется выбирать простые случаи, такие как небольшой диаметр и поверхностное расположение опухоли, а после накопления определенного количества случаев выбирать более сложные случаи для операции. Основным осложнением эндоскопической хирургии щитовидной железы является случайное кровотечение. Когда оно возникает, первым шагом является остановка кровотечения с помощью марлевого прижима, поиск места кровотечения после аспирации с помощью отсасывающего устройства и точная остановка кровотечения с помощью ультразвукового ножа или титанового зажима. (2) предоперационная КТ/УЗИ для определения местоположения узла щитовидной железы для точного интраоперационного иссечения; (3) давление инсуффляции CO2 ≤5 мм рт. ст. для предотвращения осложнений гиперкапнии и венозной газовой эмболии; (4) выбор специальных инструментов для облегчения создания операционного пространства и использование ультразвуковых ножей надежных профессиональных компаний для достижения эффективного разреза и безопасного гемостаза; (5) относительная фиксация операционной, ассистентов и медсестер для облегчения использования ультразвукового ножа. ассистенты и медсестры относительно фиксированы, чтобы облегчить знакомство с операционной деятельностью. С быстрым развитием нашей экономики и повышением уровня жизни людей возросли и требования пациентов к внешнему виду. Эндоскопически-ассистированная тиреоидэктомия и паротидэктомия с небольшими и скрытыми разрезами и низким уровнем осложнений является одним из методов выбора для хирургии доброкачественных опухолей желез головы и шеи.