Гигантоклеточная опухоль кости — относительно распространенный тип опухоли кости, составляющий 5%-8% всех опухолей кости. В 1940-х годах Jaffe предложил патологическую классификацию гигантоклеточной опухоли кости, которая подразделялась на три класса в зависимости от соотношения клеточных компонентов в ткани опухоли, наличия или отсутствия патологического деления ядер, наличия или отсутствия межклеточного спаивания, наличия или отсутствия саркоматозных компонентов, среди которых I и II классы были доброкачественными, а III класс — злокачественным. Однако в ходе длительной клинической практики выяснилось, что эта простая гистологическая градация часто не позволяет точно судить о прогнозе.
Классификация опухолей костей ВОЗ 2002 года делит гигантоклеточные опухоли на две категории: первая — обычная гигантоклеточная опухоль (GCT), которая является доброкачественной опухолью с местной агрессивностью и состоит из пластинчатого расположения опухолевых мононуклеарных клеток и перемежающихся остеобластоподобных гигантских клеток. Другой тип называется «злокачественная гигантоклеточная опухоль», или «злокачественная гигантоклеточная опухоль», и делится на две категории: первичная и вторичная. Первичная злокачественная гигантоклеточная опухоль встречается крайне редко и относится к большой доброкачественной гигантоклеточной опухоли, наблюдаемой рядом с большой высокозлокачественной саркомой в начальном поражении, которая четко различима. Вторичная злокачественная гигантоклеточная опухоль кости относится к появлению высокозлокачественной саркомы на том же месте через несколько лет после лечения гигантоклеточной опухоли кости. Она может возникнуть после лучевой терапии или без пускового механизма. Будь то первичная или вторичная злокачественная гигантоклеточная опухоль, ее злокачественным компонентом является высокозлокачественная веретеноклеточная саркома, обычно злокачественная фиброзная гистиоцитарная, обычная остеосаркома или фибросаркома.
I. Клинические характеристики
1. Возраст
Пиковый возраст возникновения гигантоклеточной опухоли кости — от 20 до 45 лет, редко встречается до полового созревания, т.е. до закрытия эпифиза и после 50 лет.
2. Пол
Женщины встречаются несколько чаще, чем мужчины.
3. Место
Гигантоклеточные опухоли костей в основном возникают на концах длинных костей, особенно на дистальной части бедренной кости, проксимальной части большеберцовой кости, дистальной части лучевой кости и проксимальной части плечевой кости. Некоторые из них поражают таз, крестец или другие позвонки. Гигантоклеточные опухоли мультицентрического происхождения встречаются редко и чаще всего поражают мелкие трубчатые кости и короткие кости на концах конечностей. Опухоли, возникающие в мягких тканях и имеющие характеристики гигантоклеточных опухолей, встречаются редко.
4.Симптомы и признаки
Основным симптомом является боль, часто болезненная, неясная или тупая, которая является основной причиной обращения пациентов к врачу. В некоторых случаях наблюдается местная припухлость, которая в основном вызвана отеком кости. Местная масса более выражена, когда поражение проникает в костную кору и вторгается в мягкие ткани. Характерны боль при надавливании и повышение температуры кожи. Если опухоль прилегает к суставу, она часто вызывает дисфункцию сустава и суставной выпот. Несколько пациентов наблюдаются по поводу патологических переломов, которые могут вызывать более сильную боль и дисфункцию. При опухолях в позвоночнике и крестце часто наблюдаются симптомы сдавления нервов.
Характеристики визуализации
1.Рентгеновские характеристики
На рентгенограммах поражений длинных костей обычно видна экспансивная, эксцентрическая остеолитическая деструкция, иногда с изменениями, напоминающими мыльные пузыри. Обычно отсутствует периостальная реакция на остеогенез. Поражение в основном затрагивает эпифиз и прилегающий метафиз, часто распространяется на субхондральную область, а иногда и на суставы. В редких случаях поражение ограничивается эпифизом, что встречается у подростков с развивающимися эпифизарными пластинами, а поражение диафиза обычно встречается реже.
Campanacci классифицирует гигантоклеточные опухоли костей на 3 класса в соответствии с их визуализационными характеристиками: класс I — неподвижное поражение, расположенное в кости с четкой границей и периферическим склеротическим ободком; класс II — активное поражение с четкой границей, истончением и отеком костной коры и без периферического склеротического ободка; класс III — агрессивная опухоль, которая проникает в костную кору и образует мягкотканную массу с нечеткой границей. Не существует хорошего соответствия между вышеуказанной системой градации и гистологическими изменениями.
2. КТ и МРТ
КТ-исследование может дать более точную оценку разрушения или проникновения опухоли в костный кортекс и инвазии в сустав, а МРТ имеет большое значение для оценки степени распространения опухоли в кости и степени вовлечения мягких тканей и внутрисуставных образований. Гигантоклеточные опухоли в кости обычно показывают низкий или умеренный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и умеренный или высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях, и часто дают низкие изменения сигнала на обоих МРТ-изображениях из-за наличия большого количества железосодержащего гема внутри поражения.
Патологические изменения
1. Грубый
Поражение представляет собой четко очерченную область эксцентрического разрушения кости, часто окруженную тонкой неполной реактивной костной оболочкой, которая редко проникает в суставной хрящ, хотя поражение часто эрозируется. Ткань поражения мягкая и коричнево-красная по консистенции, но могут присутствовать желтые участки, обусловленные желтыми опухолевидными изменениями, и жесткие белые участки фиброзного характера. Иногда можно увидеть наполненные кровью кистозные участки, и когда такие изменения обширны, их легко спутать с аневризмальными костными кистами.
2.Микроскопический
Характерными гистологическими изменениями являются круглые, овоидные, многоугольные или веретенообразные мононуклеарные стромальные клетки и равномерно распределенные среди них остеобластоподобные гигантские клетки. Эти гигантские клетки могут быть очень больших размеров, а количество ядер может достигать 50-100. Ядра стромальных клеток по своей морфологии похожи на ядра гигантских клеток, с рыхлым хроматином, одной-двумя маленькими нуклеолами, нечеткими цитоплазматическими границами и небольшим количеством коллагена между клетками.
В настоящее время принято считать, что крупные характерные остеобластоподобные гигантские клетки не являются опухолевыми клетками, а мононуклеарные стромальные клетки, которые являются туморигенными компонентами, происходят от примитивных мезенхимальных стромальных клеток, которые менее распространены в опухолевых тканях и экспрессируют RANKL для стимулирования трансформации и созревания клеток-предшественников остеобластов в остеобласты. Экспрессия RANKL стимулирует трансформацию и созревание клеток-предшественников остеокластов в остеобласты.
На основании этих основных признаков гигантоклеточные опухоли костей могут быть классифицированы на различные типы. В некоторых случаях моноциты имеют более веретенообразную форму и могут быть расположены в виде спицеподобной структуры. Часто может присутствовать небольшое количество пенистых клеток, а в некоторых случаях при наличии большого количества пенистых клеток возникают фиброзные изменения, напоминающие гистиоцитому. Примерно в 10% случаев при вторичных аневризмальных костных кистах могут присутствовать участки фиброза. В опухоли могут присутствовать небольшие очаги новообразования кости, особенно в тех случаях, когда имели место патологические переломы или биопсия кости. Когда поражение распространяется на мягкие ткани или метастазирует в легочную ткань, гистологические особенности идентичны особенностям первичного очага и часто можно увидеть периферическую реактивную костную оболочку. В 1/3 случаев яркой особенностью является наличие внутрисосудистых опухолевых тромбов, особенно в периферической части опухоли, но они не имеют особого прогностического значения. Опухолевый некроз также часто встречается при более крупных поражениях.
Дифференциальный диагноз
Хотя многоядерные гигантские клетки являются одним из основных компонентов гигантоклеточных опухолей кости и называются так, наличие многоядерных гигантских клеток не должно использоваться для диагностики гигантоклеточных опухолей кости, поскольку многие другие опухоли кости и опухолеподобные поражения могут содержать многоядерные гигантские клетки. Правильным способом постановки диагноза является сочетание клинического, рентгенологического и патологоанатомического подходов. К поражениям, которые легко спутать с гигантоклеточной опухолью кости, относятся аневризмальная костная киста, остеобластома, хондробластома, муцинозная фиброма хряща, неоссифицирующая фиброма и др. Для их дифференциации необходимо использовать сочетание клинических, рентгенологических и патологоанатомических методов.
V. Лечение и прогноз
Хирургия является основным методом лечения гигантоклеточной опухоли кости. Метод выскабливания поражения и пересадки кости может быть использован как при I, так и при II степени визуализации. Использование аутологичной кости или аллогенной кости для заполнения костного дефекта является распространенным методом. Если костный дефект слишком большой, может быть использована комбинация аутологичной и аллогенной кости. В этом случае аутологичная отменная кость должна быть помещена в субхондральную область суставного хряща, а аллотрансплантат кости должен быть помещен относительно далеко от суставного хряща. Основное преимущество заполнения дефекта костным цементом заключается в том, что это позволяет рано начать носить тяжести. Однако, когда опухоль достигла суставного хряща, не рекомендуется помещать цемент в прямой контакт с суставным хрящом, а лучше поместить около 2 см аутологичной отмененной кости под суставной хрящ, затем тонкий слой желатиновой губки и, наконец, цемент.
Частота рецидивов при предыдущем выскабливании поражения может достигать 50%. В последние 10 лет или около того некоторые ученые использовали расширенное выскабливание для лечения гигантоклеточных опухолей костей I и II класса Кампаначчи с хорошими результатами. Расширенное выскабливание — это применение высокоскоростной электрической шлифовальной дрели для удаления кости из полости опухоли, с последующей промывкой под высоким давлением и химическими инактивирующими агентами для обработки костной полости, так что применение выскабливания позволяет достичь результатов, аналогичных краевой резекции. Клинические применения изначально продемонстрировали, что расширенный кюретаж является эффективным методом лечения, позволяющим максимально сохранить конечность и одновременно снизить частоту рецидивов опухоли.
При гигантоклеточной опухоли кости III класса Campanacci и всех злокачественных гигантоклеточных опухолях кости следует применять обширную или маргинальную блоковую резекцию сегмента опухоли, искусственный протез или аллотрансплантационную гемиартропластику. В некоторых случаях, когда опухоль обширно инвазировала мягкие ткани и важные нервы и кровеносные сосуды, необходимо выполнить ампутацию.
Метастазы гигантоклеточной опухоли в легких должны быть своевременно удалены хирургическим путем после постановки диагноза, и в большинстве случаев их можно вылечить.
Большинство случаев можно вылечить. Гигантоклеточная опухоль кости не чувствительна к химиотерапии, а радиотерапия может вызвать злокачественную трансформацию гигантоклеточной опухоли кости, поэтому ее следует применять с осторожностью.
Наиболее распространенным послеоперационным осложнением гигантоклеточной опухоли кости является местный рецидив, частота рецидивов может достигать 50%. Частота легочных метастазов при распространенной гигантоклеточной опухоли кости составляет от 1% до 3%. Легочные метастазы остаются гистологически обычными проявлениями гигантоклеточной опухоли без патологического деления ядер, межклеточных изменений или саркоматозных компонентов, и большинство метастазов могут быть излечены после резекции, но все еще есть несколько случаев смерти из-за неконтролируемого заболевания. Злокачественная гигантоклеточная опухоль кости имеет высокий уровень смертности, такой же, как и при обычной остеосаркоме.