Беременность у пациентов с СКВ может быть связана со многими проблемами, включая обострения, выкидыш, неонатальную волчанку и грудное вскармливание.
Предыдущий опыт показал, что более 50% пациенток с волчанкой испытывают обострения во время беременности. Заболеваемость одинакова во все три периода беременности, но выше в середине. Однако частота обострений во время беременности и в послеродовой период постепенно снижается в течение последних 30 лет, особенно у пациенток, у которых заболевание находится в стадии ремиссии на ранних сроках беременности, и сходна с частотой обострений у небеременных пациенток. Это улучшение может быть связано с более агрессивным лечением (например, увеличением дозы гормонов) и своевременным прерыванием беременности у пациенток с обострениями.
В зарубежных исследованиях типичные симптомы обострения волчанки чаще всего сводятся к системным симптомам, поражению почек или поражению кожи и суставов. Наличие гипертонии, азотемии и активного волчаночного поражения до беременности являются факторами риска обострений волчанки во время беременности.
Пациентки, у которых во время беременности развивается поражение органов, должны находиться под более тщательным наблюдением, поскольку беременность увеличивает нагрузку на органы, которые в противном случае функционируют с нарушениями, что особенно важно для пациентов с нефритом. Частота обострений (или постоянных симптомов) волчанки варьируется на разных стадиях активности заболевания, составляя от 7% до 33% у пациентов, находящихся в ремиссии не менее шести месяцев, и от 61-67% у тех, у кого заболевание активно на момент беременности. Поэтому женщинам с волчаночным нефритом следует рекомендовать отложить беременность до стабилизации активного поражения в течение как минимум шести месяцев.
Выкидыш — еще одна важная проблема, с которой сталкиваются пациентки с СКВ. Почти 20-30% беременностей у больных СКВ заканчиваются выкидышем, а общая частота выкидышей может достигать 50%, что намного выше, чем в общей популяции. В ретроспективном сравнительном исследовании 481 беременности у 203 больных волчанкой было установлено, что частота самопроизвольных абортов, невынашивания беременности или мертворождения была выше у беременных больных волчанкой (21%), чем у их подруг (14%) или родственниц (8%). Риск выкидыша был повышен у женщин с гипертонией, волчаночным нефритом, гипокомплементемией и повышенными титрами анти-ДНК антител или положительными антикардиолипиновыми антителами.
Хотя наличие антифосфолипидных антител не обязательно свидетельствует о выкидыше, у пациенток с SLE и положительными антифосфолипидными антителами значительно повышен риск самопроизвольного выкидыша. В одном из обзоров 554 женщин с волчанкой из 10 исследований было установлено, что у пациенток с положительным результатом на антифосфолипидные антитела (38-59% против 16-20% у тех, у кого их нет), волчаночный антикоагулянт (36% против 13%) или антикардиолипидные антитела (39% против 18%) вероятность выкидыша была значительно выше. Более того, выкидыш происходит в основном в середине беременности. Риск выкидыша у таких пациенток можно снизить с помощью соответствующих мер предосторожности, поэтому все беременные женщины с SLE должны пройти тестирование на наличие антифосфолипидных антител.
Неонатальная волчанка является серьезной проблемой для беременных пациенток с волчанкой. Это пассивно передающееся аутоиммунное заболевание с распространенностью около 5% среди детей матерей с SLE. После рождения ребенка с неонатальной волчанкой вероятность того, что у матери разовьется болезнь у следующего ребенка, возрастает до 15%.
Факторами, наиболее связанными с неонатальной волчанкой, являются анти-SSA и SSB антитела. В одном исследовании сыворотки были собраны у четырех групп матерей: 57, чьи дети имели врожденную блокаду сердца; 12, чьи дети имели преходящие кожные проявления неонатальной волчанки, но не было обнаружено вовлечения сердца; 152, чьи дети были здоровы, несмотря на наличие соответствующих антител; и 30, которые страдали аутоиммунным заболеванием и имели выкидыши, мертворождения или преждевременные мертворождения с неонатальной волчанкой во время беременности. Были получены следующие результаты: (1) Среди матерей, родивших ребенка с блокадой сердца, ребенка с транзиторной неонатальной волчанкой, здорового младенца и мертворожденного ребенка, уровень позитивности анти-SSA антител составил 100%, 91%, 47% и 43%, соответственно, при измерении методом ИФА. (2) Частота высоких титров антител SSA была выше у матерей, имеющих детей с пороком сердца или транзиторной неонатальной волчанкой, чем в двух других группах. (3), методом SDS-иммуноблотинга в 91% случаев в группе с блокадой сердца сыворотки SSA-позитивных, но не SSB-позитивных матерей распознавали по крайней мере один SSA-антиген, значительно больше, чем анти-52KD-компонент. В отличие от этого, только 62% здоровой группы, у которых анти-SSA антитела были положительными, а анти-SB антитела отрицательными, распознали 52KD и/или 60KD компоненты. На основании результатов этого исследования и других подобных исследований можно сделать вывод, что антитела SSA являются неонатальными антителами, связанными с волчанкой. Это объясняется тем, что антитела SSA связываются с антигенами в сердце плода и препятствуют нормальному развитию волокон проводимости, что имеет важное значение в патогенезе.
Исследования также показали, что большинство младенцев с неонатальной волчанкой имеют матерей, положительных по SSA и SSB антителам и положительных по HLA A1, Cw7, B8, DR3. Частота встречаемости HLA DQA1*03 и DQB1*03 была значительно выше среди пораженных младенцев, а также была увеличена частота новорожденных детей с волчанкой, рожденных от матерей с повышенными титрами антител SSA и SSB. Подтип IgG анти-SSB антител может быть не связан с развитием врожденной блокады сердца у новорожденных. Анти-U1 RNP антитела могут быть связаны с развитием неонатальной волчанки у меньшинства матерей, у которых отрицательный результат на SSA или SSB антитела. Анти-SSA антитела, выделенные и очищенные от матерей плодов без врожденной блокады сердца, могут вызывать блокаду сердца у кроликов, что говорит о том, что, возможно, множество факторов определяют восприимчивость к поражению сердца.
У большинства плодов с неонатальной волчанкой наблюдается легкий синдром, состоящий из преходящей эритемы, в основном на волосистой части головы и периорбитальных областях, обычно после воздействия ультрафиолетовых лучей в родильном зале. Поскольку период полураспада антител IgG составляет примерно 21-25 дней, синдром является самоограничивающимся и обычно проходит в течение 3-6 месяцев.
Однако у младенцев редко развиваются такие тяжелые симптомы, как врожденная блокада сердца. Врожденная блокада сердца может быть диагностирована на 18-24-й неделе беременности при обнаружении брадикардии плода. Плод обычно хорошо переносит это состояние в условиях матки, однако блокада сердца обычно необратима, и в пренатальном периоде высока частота мертворождений. В одном из обзоров было установлено, что почти 20% детей, страдающих этим заболеванием, умирают в раннем возрасте. Большинству выживших требуется постоянный кардиостимулятор.
Помимо сыпи и врожденной блокады сердца, неонатальная волчанка имеет и другие проявления: другие сердечные аномалии включают блокаду ветвей правого пучка, АВ-блокаду второй степени, patent foramen ovale, стеноз аорты, тетралогию Фаллота, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, митральную и трикуспидальную регургитацию, перикардит и миокардит.
Исходя из потенциальных сердечных проявлений неонатальной волчанки и связанных с ней заболеваемости и смертности, беременным женщинам с СКВ рекомендуется следующее: (1) анализ на антитела к SSA должен быть проведен как можно раньше во время беременности, а в случае возникновения полной блокады сердца у плода лечение кортикостероидами (бетаметазон или дексаметазон) должно быть начато на 23-й неделе беременности до родов и продолжено до конца беременности. Хотя гормональная терапия не изменяет блокаду сердца, гормоны помогают подавить сопутствующий сердечный или плевральный выпот или миокардит и улучшить прогноз. (2). Развитие блокады сердца отслеживается с помощью электрокардиографии плода и выявляются сопутствующие сердечные аномалии. (3), После родов педиатр должен подготовиться к имплантации кардиостимулятора. (4), Если у матери имеется SSA-положительный статус, а у плода нет брадикардии на протяжении большей части беременности, вероятность блокады сердца минимальна, а кожные признаки неонатальной волчанки являются доброкачественными и преходящими и поэтому не вызывают беспокойства.
Большинство пациентов с СКВ можно кормить грудью; однако некоторые лекарства попадают в грудное молоко, поэтому иммунодепрессанты должны быть противопоказаны, а противомалярийные препараты и НПВС длительного действия не подходят. Короткодействующие НПВС и небольшие дозы преднизона (<15 мг/день = кажется безопасным. Необходимо учитывать два аспекта лечения: мониторинг активности заболевания и лечение пациентов с активной формой заболевания. В каждом триместре беременности следует оценивать активность заболевания, а при наличии активных поражений частота наблюдения должна быть увеличена. Мониторинг должен включать: (1) физический осмотр, включая измерение артериального давления; (2) функцию почек - анализ мочи, концентрацию креатинина в сыворотке, 24-часовой анализ белка в моче; (3) полный анализ крови, титр анти-ДНК антител и тест на уровень комплемента; (4) УЗИ малого таза для контроля развития плода; (5) анти-анти SSA, анти-SSB антитела и тест на антитела к кардиолипину (проводится в начале беременности). Мониторинг должен быть более интенсивным у беременных женщин, которые имеют признаки повышенной активности сыворотки крови и остаются бессимптомными. Однако не стоит усиливать лечение из-за простого аномального серологического теста. При лечении пациентов необходимо учитывать следующее: (1) Препараты, используемые для лечения SLE, могут проходить через плаценту и причинять вред плоду. Поэтому при лечении беременных женщин необходимо многократно взвешивать риски и преимущества лечения, а также риски активности SLE. (2), Нефролитиаз во время беременности требует особого внимания, так как может вызвать обострение и спутать его с преэклампсией. (3), Важно обеспечить комплексное лечение женщин с антифосфолипидными антителами из-за риска мертворождения и рождения плода с низкой массой тела. При выборе лекарств следует соблюдать осторожность: (1) следует избегать препаратов, которые могут вызвать невынашивание беременности, таких как циклофосфамид и метотрексат; (2) противомалярийные препараты теоретически могут оказывать влияние на плод, но об этом не сообщалось в литературе. Поэтому применение гидроксихлорохина может быть безопасным; (3) НПВС безопасны, но должны быть отменены на последних неделях беременности (чтобы способствовать закрытию протоков); (4) преднизон безопасен, так как не сообщалось о дефектах плода, за исключением редких случаев неонатальной супрессии надпочечников. Неблагоприятные материнские эффекты кортикостероидов можно контролировать с помощью низкосолевой диеты (для предотвращения увеличения веса и гипертонии), физических упражнений (для предотвращения потери костной массы и депрессии) и приема добавок кальция (для предотвращения остеопороза); (5), азатиоприн можно использовать с осторожностью. Пациенты с выраженным волчаночным нефритом должны получать высокие дозы преднизона и соответствующие антигипертензивные препараты (например, гидразинопиридазин, метилдопа, блокаторы кальциевых каналов, но следует избегать диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или некоторых блокаторов ß-рецепторов). Следует активно искать причину тромбоцитопении при наличии антитромбоцитарных антител, токсемии и антифосфолипидных антител. Лечение включает преднизон в высоких дозах и внутривенный иммуноглобулин. Пациенты с положительными антифосфолипидными антителами должны придерживаться следующих принципов: (1), Пациенты с положительными антифосфолипидными антителами должны получать лечение гепарином (10 000-12 000 МЕ, в день, особенно с 12-й по 32-ю неделю), вводимым подкожно, плюс низкая доза аспирина (81 мг/день). (2), Если лечение гепарином и аспирином не предотвращает выкидыш, при следующей беременности следует попробовать внутривенный иммуноглобулин (0,4 г/кг/день в течение 5 последовательных ежемесячных доз). (3). Если внутривенный иммуноглобулин неэффективен, можно попробовать использовать преднизон (20-40 мг/день) и аспирин в низкой дозе при следующей беременности. Пациентки с синдромом антифосфолипидных антител должны тщательно наблюдаться на ранних сроках беременности с помощью ультразвукового исследования, а в 20 недель необходимо контролировать частоту сердечных сокращений плода. Женщины с историей внутривенного тромбоза должны получать антикоагуляцию в течение нескольких месяцев до родов