Большинство пациентов с волчанкой нуждаются в длительном приеме гормональных и даже иммуносупрессивных препаратов для поддержания ремиссии, которая часто активизируется во время беременности и может усугубляться при прекращении приема препаратов. Некоторые препараты обладают определенным тератогенным действием и противопоказаны при беременности; некоторые обладают потенциальным тератогенным действием, и необходимо взвесить риск и пользу для матери и плода; многие препараты не обладают определенным тератогенным действием и могут использоваться во время беременности. Поэтому во время беременности пациентки с волчанкой должны использовать относительно безопасные препараты, чтобы избежать пороков развития плода. (1) НПВС: исследования на животных показали, что НПВС могут привести к увеличению частоты аномалий развития плода, таких как диафрагмальная грыжа и дефект межжелудочковой перегородки. Одно клиническое исследование показало, что применение аспирина и других салицилатов в первом триместре беременности может увеличить частоту возникновения диафрагмальной грыжи, однако более крупные клинические исследования не дали такого заключения. Несколько исследований, проведенных в США и Европе с участием в общей сложности 100 000 человек, показали, что применение аспирина (доза неспецифическая) и неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) на ранних сроках беременности не увеличивает частоту врожденных пороков развития у плода. Поэтому применение неселективных ингибиторов ЦОГ может быть продолжено на ранних и средних сроках беременности. Клинические исследования (более 10 000 исследований) показали, что 60-80 мг/сут аспирина в середине и на поздних сроках беременности не оказывают никакого влияния на функцию почек плода, коагуляцию, легочные артерии или артериальные протоки. Однако безопасность селективных ингибиторов ЦОГ не подтверждена убедительными данными, и их следует избегать во время беременности. (2) Глюкокортикоиды: из различных доз преднизон, преднизолон или метилпреднизолон могут превращаться в неактивные вещества в плаценте, при этом менее 10% активного препарата попадает в кровообращение плода, что теоретически недостаточно для возникновения неблагоприятных эффектов; бетаметазон и дексаметазон нелегко метаболизируются плацентой и могут нарушить рост плода и развитие мозга. Клинические исследования показали повышенную частоту возникновения расщелины губы у потомства тех, кто использовал гидрокортизон или преднизон на ранних сроках беременности (от 0,1% до 0,3% — 0,4%), но общая частота случаев низкая. В целом, глюкокортикоиды не считаются тератогенными. Частота возникновения преэклампсии, гиперемезиса, гестационного диабета, инфекции и преждевременного разрыва плодных оболочек может быть увеличена, если дозы гормонов превышают 10 мг/сут преднизона. Влияние гормонов на внутриутробное развитие остается спорным, а высокие дозы могут привести к неонатальной катаракте и подавлению надпочечников, поэтому во время беременности следует придерживаться минимально возможной дозы. Стрессовые дозы гидрокортизона рекомендуются для родов у пациентов, длительно принимающих гормональные препараты. (3) Хлорохин и гидроксихлорохин: Исследования на животных показали, что высокие дозы (250-1500 мг/кг) хлорохина токсичны для плода. Клинические исследования (всего сотни испытуемых) показали, что лечение 250 мг хлорохина или 200-400 мг гидроксихлорохина ежедневно на ранних сроках беременности не увеличивает частоту врожденных пороков развития, однако более высокие дозы обладают тератогенным потенциалом. Некоторые исследования показали, что применение гидроксихлорохина во время беременности снижает риск развития активной волчанки. (4) Циклофосфамид: применение циклофосфамида в различных дозах во время беременности показало значительный тератогенный эффект у людей и различных экспериментальных животных (Класс III), поэтому препарат противопоказан во время беременности. Применение на ранних сроках беременности вызывает широко распространенные пороки развития мозга, лицевых структур, конечностей и внутренних органов, а применение на средних и поздних сроках беременности может вызвать ограничение роста плода, подавление кроветворения и нарушение неврологического развития. Дозировка до беременности не увеличивается, а беременность возможна через 3 месяца после прекращения приема препарата. (5) Метотрексат и лефлуномид: оба препарата вмешиваются в метаболизм фолиевой кислоты, влияют на центральную нервную систему и развитие костей и противопоказаны при беременности. Метотрексат можно применять при беременности после 3 месяцев прекращения приема; период выведения лефлуномида составляет до 2 лет из-за наличия энтерогепатической циркуляции и может быть сокращен до 6 месяцев при приеме клофентезина. (6) Азатиоприн: исследования на животных показали, что 4-13-кратная терапевтическая доза азатиоприна может вызвать дефекты скелета плода и различные пороки развития; однако клинические исследования показали, что азатиоприн не вызывает увеличения врожденных пороков развития плода и аномалий иммунной функции в детском возрасте. (7) Исследования показали, что при применении азатиоприна в дозах выше 2 мг/(кг・сут) у плода могут развиться преходящие бессимптомные хромосомные аномалии, преходящая лимфопения и тяжелая иммунная и миелосупрессия. Поэтому азатиоприн может применяться во время беременности, но не должен назначаться в дозе, превышающей указанную выше (класс II). (8) Морте-мескалин: неконтролируемый клинический анализ выявил частоту выкидышей в 26,3% у беременных пациенток, получавших морте-мескалин, и частоту врожденных пороков развития в 47,6% при рождении живых детей; поэтому он противопоказан беременным женщинам (класс III). Препарат следует отменить не менее чем на 6 недель до беременности (класс IV). (9) Циклоспорин: Исследования на животных показали, что циклоспорин в дозе 10 мг/(кг・сут) не оказывает влияния на плод, тогда как при дозе 25-100 мг/(кг・сут) может возникнуть эмбриотоксичность. В клинических испытаниях частота врожденных пороков развития, недоношенности и низкой массы тела при рождении в группе, получавшей циклоспорин, не отличалась от таковой в общей популяции; однако преждевременное половое созревание и умственная отсталость наблюдались у 16% детей в возрасте от 1 до 12 лет после рождения. Поэтому во время беременности рекомендуется придерживаться самой низкой эффективной дозы циклоспорина А (класс I). (10) Биологические агенты: Исследования на животных не выявили эмбриотоксических или тератогенных свойств биологических агентов, однако данных о безопасности применения биологических агентов, таких как антагонисты противоопухолевого фактора некроза и анти-CD20 антитела, во время беременности по-прежнему недостаточно, поэтому рекомендуется прекратить прием таких агентов до наступления беременности. (11) Применение в период лактации: гормоны выделяются в очень малых количествах в грудное молоко, поэтому применение умеренных количеств гормонов в период лактации безопасно (Класс II). Если дозировка превышает 40 мг/день, то рекомендуется кормить грудью через 4 часа после приема. Отсутствуют данные исследований, связанных с дексаметазоном и бетаметазоном. Большинство нестероидных противовоспалительных препаратов, хлорохин и гидроксихлорохин имеют низкий уровень содержания в грудном молоке, и явных побочных эффектов при лактации не наблюдалось. Циклофосфамид выделяется в грудное молоко и, по имеющимся данным, подавляет кроветворение у младенцев, поэтому его не рекомендуется применять во время грудного вскармливания. Нет единого мнения о безопасности метотрексата, азатиоприна и циклоспорина при грудном вскармливании. Влияние лефлуномида, морт-макролида и новых биологических препаратов на лактацию неясно.