I. Эпидемиология
Рак пищевода — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у людей. Он представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья людей, и, по оценкам, ежегодно в мире от рака пищевода умирает около 200 000 человек. Заболеваемость раком пищевода имеет ярко выраженные географические особенности, и даже существуют значительные различия в заболеваемости между двумя соседними регионами. В мире районы с высоким уровнем заболеваемости распространены в Иране, Южной Африке, Родезии и Китае, в то время как средние показатели заболеваемости в Европе, Америке, Океании и Израиле в Азии очень низкие, в основном ниже 5/100 000. В Китае девять провинций, где рак пищевода занимает первое место среди различных злокачественных опухолей, три провинции Северного Китая, провинции Сычуань и Гуандун имеют высокий центр заболеваемости, который значительно выше, чем окружающие районы, например, основная концентрация рака пищевода в Северном Китае находится в районе узла южной части гор Тайхан, где уровень заболеваемости превышает 130/100 000. Это основная причина смерти как мужчин, так и женщин в регионе. В других уездах, расположенных недалеко от гор Тайхан, смертность от рака пищевода снижается до менее чем 2 случаев на 100 000. Самый высокий уровень заболеваемости в Гуандуне — на острове Наньао. В Сычуани он в основном сосредоточен в приграничных районах Яньтин, Ланьчжун и трех южных уездах на северо-западе Сычуани. Кроме того, в провинциях Шаньдун, Цзянсу, Фуцзянь, Аньхой, Хубэй, Шэньси и Синьцзян также имеются относительно концентрированные районы высокой заболеваемости раком пищевода, и было выявлено более 20 уездов и городов, где среднегодовой уровень смертности от рака пищевода превышает 100/100 000.
Патология и типология
1. Гистологические особенности: Рак пищевода возникает в базальных клетках слизистого эпителия пищевода, и большинство из них — сквамозная эпителиальная карцинома (95%), а аденокарцинома, происходящая из пищевода, встречается редко и в основном располагается в конце пищевода. Аденокарцинома кардии — это в основном аденокарцинома, которая может распространяться и на пищевод.
2. Клинико-патологическая классификация
Общепатологическая типизация на ранней стадии.
Оккультный тип: слизистая оболочка пищевода лишь слегка загрубевшая или шероховатая, что невозможно легко распознать невооруженным глазом и может быть диагностировано только с помощью эксфолиативной цитологии и среза ткани.
Эозинофильный тип: очень мелкая эозинофильная поверхность слизистой оболочки различной формы и размеров, четко очерченные границы, как на карте. Раковая ткань плохо дифференцирована, на долю карциномы in situ и ранней инвазии приходится по половине заболевания, и развивается она позже, чем первый тип.
Бляшечный тип: Поверхность слизистой слегка приподнята, неровная по высоте, складки исчезают, напоминает годовой стригущий лишай. Поражения различаются по размеру и развиваются позже, чем первый тип, составляя около 1/3 карциномы in situ и 2/3 ранней инвазивной карциномы.
Папиллярный тип: Опухоль образует явные твердые узелки, некоторые как соски, некоторые как полипы с короткими кончиками, выступающие в полость, с лучшей дифференциацией раковых клеток.
Патологическая типизация средней и поздней стадии: В соответствии с результатами рентгенологического исследования и патологоанатомическими данными рак пищевода подразделяется на следующие типы.
Медуллярный тип: наиболее распространенный тип, составляющий около 60% случаев. Опухоль часто охватывает весь слой пищевода и растет вокруг просвета, образуя большие и неправильные трубчатые образования внутри и снаружи просвета.
Миксоматозный тип: около 15% случаев, опухоль растет по направлению к поверхности слизистой и образует плоскую массу, охватывающую часть окружности пищевода, в основном выступающую в просвет, как миксоматозный гриб с четкими границами.
Язвенный тип: примерно в 15% случаев опухоль образует вдавленную язву, которая разъедает часть стенки пищевода и обычно не приводит к серьезной закупорке просвета.
Сужающийся тип: примерно в 10% случаев рак образует круглую или короткую трубчатую стриктуру с дилатацией пищевода над стриктурой.
Интралюминальный тип: встречается реже, составляет около 3%, рак имеет вид полипа и выступает в просвет пищевода, с верхушкой, прикрепленной к стенке пищевода, с эрозией и изъязвлением на поверхности, может инвазировать мышечный слой.
3.Общая патологическая классификация рака поджелудочной железы: анатомически поджелудочная железа относится к желудку, но при возникновении злокачественной опухоли ее диагностика и лечение имеют много общего с раком пищевода, поэтому рак поджелудочной железы также будет включен в описание рака пищевода. Общая патология рака поджелудочной железы подразделяется на следующие типы.
Тип цветной капусты: Опухоль растет преимущественно в просвет, образуя массу, напоминающую «цветную капусту».
Диффузный инфильтративный тип: Опухоль может широко распространяться, вовлекая пищевод и большие участки желудка, с утолщением стенки желудка и эрозией слизистой оболочки.
Язвенный тип: Опухоль представляет собой большую язву, которая часто проникает в соседние органы.
Смешанный тип: большинство поражений находятся на продвинутой стадии и не могут быть классифицированы как описанные выше.
Проявления на ранних и поздних стадиях
Ранние проявления: 1.
1.Ощущение удушья при попадании пищи в горло, часто вызываемое употреблением твердой пищи. После первого появления ощущения удушья оно исчезает самостоятельно без лечения, а затем вновь появляется через несколько дней или месяцев.
2. Боль за грудиной, часто после проглатывания пищи, усиливается после приема грубой, горячей или раздражающей пищи.
3. Медленное прохождение пищи с ощущением задержки.
4.Жгучая колющая боль под надбровной дугой, различной степени выраженности, возникающая в основном при глотании пищи, ослабевающая или исчезающая после еды.
5. Сухость и стеснение в глотке, плохое проглатывание пищи и легкая боль.
6. Дистензия и дискомфорт за грудиной.
Симптомы средней и поздней стадии
1.Трудности при глотании: Прогрессирующие трудности при глотании являются основным симптомом рака пищевода. Вначале возникает ощущение удушья при приеме твердой пищи, затем состояние постепенно ухудшается, и даже жидкую пищу невозможно проглотить. Тяжесть дисфагии связана не только со стадией заболевания, но и с типом опухоли. Обструктивные симптомы проявляются рано и сильно при суженном типе, и позже при изъязвленном и внутрипросветном типах.
2. Боль и рвота: это может наблюдаться в случаях тяжелой дисфагии, когда только что съеденная пища извергается со слюной в виде слизи. Также распространенным симптомом является боль, локализующаяся преимущественно в задней части грудины и межлопаточной области, которая на ранней стадии носит периодический характер.
3. У пациентов с раком поджелудочной железы может быть кровь в стуле и анемия.
4.Потеря веса и кахексия: из-за длительных трудностей с глотанием, вызывающих нарушения питания, потеря веса очевидна и истощение очевидно. Появление кахексии является проявлением продвинутой стадии опухоли.
5. Симптомы вовлечения соседних органов: Инвазия опухоли в соседние органы может вызвать соответствующие симптомы.
Физические признаки
На ранних стадиях у пациентов нет явных физических признаков. В запущенных случаях могут наблюдаться увеличенные надключичные лимфатические узлы, истощение и злокачественная жидкость. У пациентов с запущенным раком поджелудочной железы чаще всего наблюдается давящая боль или образование в верхней части живота.
Диагноз
1. Медицинская история
2.Рентгеновская эзофагограмма с барием: Это основной метод диагностики средней и поздней стадии рака пищевода. Она может показать прерывистые и дезорганизованные линии слизистой оболочки пищевода, различные степени сужения просвета, дефекты наполнения, тень ниши, ограниченное расширение стенки канала и ригидность и т.д. Ранние поражения могут не иметь положительных результатов.
3. Цитология пищеводной сетки: положительный процент цитологического исследования пищеводной сетки составляет 90%, этот метод прост в эксплуатации и менее болезненный, особенно полезен при скрининге рака.
4.Волоконная эзофагоскопия: Это более надежный метод диагностики рака пищевода, но поскольку ранний рак пищевода расположен в небольшом слизистом слое, при эндоскопии его легко пропустить, если во время исследования в просвет пищевода вводится толуидиновый синий или раствор йода, это поможет обнаружить ранний рак. Во время фиброоптической эзофагоскопии можно одновременно провести внутриполостное исследование мазка слизи и биопсию.
V. Дифференциальный диагноз
1. Доброкачественная опухоль пищевода
2. Спазм кардии
3. Рубцовая стриктура пищевода
VI. Хирургическое лечение
Хирургия является предпочтительным вариантом лечения рака пищевода. Агрессивное хирургическое лечение целесообразно для всех тех, кто отвечает следующим условиям
Показания.
1. пациент находится в хорошем общем состоянии, с практически нормальными функциями всех основных органов сердца, мозга, легких, печени и почек, и, по оценкам, способен перенести операцию.
2. отсутствие отдаленных метастазов.
3. локальные поражения, которые можно удалить.
Хирургические методы
1. Рак пищевода: частичная эзофагэктомия, пищеводно-желудочный анастомоз или реконструкция пищевода кишечной трубкой.
2. рак кардии: частичная резекция желудка и пищевода, пищеводно-желудочный анастомоз.
Нерадикальная хирургия: в случаях, не поддающихся хирургической резекции, может быть проведена установка внутрипросветной трубки, фундопликация пищевода или гастростомия.