Минимально инвазивные операции — это направление развития хирургии. В последние годы видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) получила быстрое развитие в области общей торакальной хирургии, показания к хирургическому вмешательству были расширены и широко используются в диагностике и лечении различных заболеваний грудной клетки с отличными клиническими результатами. В настоящее время описывается прогресс VATS в общей торакальной хирургии.
1. заболевания плевральной полости
1.1 Абсцесс грудной клетки При остром абсцессе грудной клетки для адекватного дренирования необходимо рано установить закрытый дренаж грудной клетки, а при хроническом абсцессе грудной клетки необходимо провести кесарево сечение. В настоящее время VATS в основном используется для лечения подострого абсцесса грудной клетки (продолжительностью менее 3 недель). Он может разделить спайки под прямым зрением, разорвать фиброзную сепарацию, полностью удалить жидкость и гнойный мох и некротическую ткань, способствовать повторному открытию легкого и дренажу в наилучшем положении. Процент успешных операций составляет 72%-90%, что сравнимо с традиционной операцией на открытом сердце, и является менее инвазивным, с более быстрым восстановлением и значительно меньшим сроком пребывания в больнице. Если интраоперационно обнаружены сильные спайки и дебридмент фиброзной пластинки затруднен, следует своевременно выполнить промежуточную открытую торакотомию.
1.2 Злокачественный плевральный выпот Традиционным методом лечения злокачественного плеврального выпота является повторный торакоцентез или закрытое дренирование, которое имеет краткосрочный процент рецидивов более 80% и может вызвать такие осложнения, как отделение жидкости, пневмоторакс и абсцесс грудной клетки. Плевральная фиксация при VATS в настоящее время используется для лечения злокачественной плевральной жидкости: она разделяет плевральные спайки и фиброзные отсеки под прямым зрением и полностью дренирует плевральную жидкость; одновременно может быть выполнена плевральная биопсия для уточнения гистологического диагноза; тальк может быть равномерно распылен в плевральной полости или плевра может быть обширно электрокоагулирована под условием обеспечения хорошего расширения легких.
1.3 Целиакия Заболеваемость целиакией составляет 0,5-2%, обычно вследствие опухолей и травм, при этом на хирургические травмы приходится 0,5% случаев, причем последние наиболее распространены в хирургии пищевода (2,9%). Если целиакию не лечить, смертность от нее достигает 50%. Как правило, вначале его лечат консервативно, при этом некоторые пациенты выздоравливают спонтанно, а остальным требуется хирургическое вмешательство. Не существует четких критериев в отношении сроков и способа проведения операции.
Некоторые рекомендуют хирургическое вмешательство, если после двух недель консервативного лечения объем дренажа все еще превышает 500 мл/сутки. Перевязка грудного протока над диафрагмой через первоначальный разрез или правостороннюю открытую грудную клетку когда-то была одной из основных процедур. В последние годы VATS используется для лечения целиакии. Он имеет широкое поле зрения, и его увеличение помогает идентифицировать грудной проток. После определения места повреждения концы закрываются титановыми зажимами; если ткань, окружающая грудной проток, сильно спаяна или повреждены несколько ветвей, большой кусок ткани между непарной веной и аортой, содержащий ствол грудного протока, должен быть перевязан на диафрагме;
1.4 Спонтанный пневмоторакс Долгое время предпочтительным методом лечения спонтанного пневмоторакса было закрытое дренирование грудной клетки, однако частота рецидивов составляет 20% и пропорциональна количеству эпизодов: частота рецидивов при втором и третьем эпизодах может достигать 60% и 80% и более. Хотя результаты долгосрочного наблюдения показывают, что частота рецидивов составляет менее 5%, осложнения, связанные с открытой операцией на грудной клетке, настолько высоки, что ее обычно не рассматривают как последнее средство.
В настоящее время VATS является общепризнанным золотым стандартом лечения спонтанного пневмоторакса, заменяя открытые операции на грудной клетке. Показаниями являются: рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, персистирующая легочная утечка >5 дней, двусторонний пневмоторакс или сопутствующий гемоторакс, комбинированный легочный пневмоторакс, особые профессии (пилоты, водолазы и т.д.) или в условиях, когда медицинские учреждения недоступны. Обычно используются следующие методы: клиновидная резекция с помощью эндоскопического шовного резака (Endo-path), электрокаутеризация лазером или аргоном (Nd:YAY), электрокаутеризация, лигирование эндопетлей и др;
Большинство выступает за одновременную фиксацию плевральной полости, которая включает в себя плевродез (апикальной) стенки, трение, электрокаутерию и распыление талька. VATS при спонтанном пневмотораксе менее инвазивна, менее болезненна и быстрее восстанавливается, чем открытая операция на грудной клетке, а результаты долгосрочного наблюдения аналогичны результатам открытой операции на грудной клетке. Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно наблюдается у людей среднего и пожилого возраста, большинство из которых имеют диффузную эмфизему и различную степень нарушения функции легких, что затрудняет демонстрацию вышеуказанных преимуществ VATS. Его лечение должно зависеть от тяжести основного заболевания и общего состояния пациента, а хирургическое вмешательство следует проводить с осторожностью.
2. заболевания легких
2.1 Интерстициальная болезнь легких Большинство различных клинических методов диагностики не обладают достаточной специфичностью; только открытая биопсия легкого имеет высокий процент подтверждения и долгое время считалась золотым стандартом диагностики. Традиционно делается небольшой разрез в грудной клетке и проводится биопсия подозреваемого легкого в сочетании с предоперационной КТ-локализацией. Основным недостатком этой процедуры является то, что она не позволяет проводить множественные биопсии различных паренхим легких из-за ограничений разреза, что влияет на позитивность и диагностическую точность биопсии.
Основное преимущество VATS-биопсии легкого перед открытой биопсией легкого заключается в том, что она имеет широкое поле зрения, позволяющее непосредственно исследовать легкое, средостение и муральную плевру, и позволяет брать несколько биопсий ткани легкого из разных областей в соответствии с диагностическими требованиями, что повышает процент положительных результатов диагностики. Кроме того, это менее инвазивный метод, с меньшим количеством осложнений и более быстрым восстановлением. Это особенно важно для пациентов с диффузным интерстициальным заболеванием легких в сочетании с нарушением функции легких. Большинство пациентов с хроническими интерстициальными заболеваниями легких переносят однолегочную вентиляцию и общую анестезию, а диагностическая точность VATS-биопсии составляет 94%-100%.
2.2 Изолированные легочные узелки Изолированные легочные узелки определяются как круглые или овальные узелки размером ≤4 см в одном легком, окруженные нормальной легочной тканью, без увеличения илеарных лимфатических узлов или ателектаза легких. Традиционным методом диагностики является фибриноскопия, диагностическая точность которой составляет 10% для узелков диаметром <2 см и 40%-50% для узелков >2 см. Другим методом является трансторакальная аспирационная биопсия иглой (ТТН), которая имеет общий диагностический выход 43%-97% для периферических узелков, но все же не позволяет полностью избежать таких осложнений, как пневмоторакс и гематома легочной ткани, и имеет высокий ложноотрицательный процент из-за малого количества полученной ткани.
Показаниями к VATS в диагностике и лечении изолированных легочных узелков являются: легочные узелки без кальцификации, расположенные на периферии легкого или под плеврой легочной щели, ≤3 см в диаметре, которые не могут быть окончательно диагностированы с помощью других тестов, а поражения более 3 см в диаметре должны лечиться с помощью операции на открытом сердце. Одним из ключевых моментов при проведении операции является точная локализация внутрилегочного узла.
После точной локализации узла обычно выполняется клиновидная резекция легкого с помощью эндоскопического шовного резака, и следующий шаг в лечении решается на основании результатов быстрого патологоанатомического исследования: если узел доброкачественный, то VATS является лечебным хирургическим подходом; если поражение злокачественное, требуется дальнейшее исследование средостенных лимфатических узлов, а затем принимается решение о выполнении стандартной открытой торакотомии или VATS-лобэктомии с учетом общего состояния пациента.
2.3 Латеральная легочная декомпрессия через срединную стернотомию у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ по методике Cooper et al. дала обнадеживающие результаты. В последние годы для выполнения декомпрессии легких с определенным успехом используется VATS, однако до сих пор существуют разногласия относительно отбора случаев (показания, противопоказания), процедуры (открытая грудная клетка, срединная стернотомия, VATS), метода резекции легких (шовный резак, лазер), односторонней или двусторонней, а также критериев оценки результатов процедуры.
2.4 Рак легких В настоящее время споры о том, может ли VATS заменить обычную операцию на открытом сердце для радикального лечения рака легких на ранней стадии, сосредоточены на следующих четырех моментах: 1) является ли VATS технически безопасной для рассечения холмистой части; 2) можно ли выполнить радикальную резекцию опухоли; 3) высокая стоимость процедуры, особенно одноразовых расходных материалов; и 4) превосходит ли она обычную операцию на открытом сердце.
Выбор показаний к хирургическому вмешательству.
С совершенствованием хирургических методов показания к операции будут постоянно меняться, а некоторые относительные противопоказания постепенно превратятся в показания. Показаниями, которые достигли общего признания, являются I стадия, ранний периферический рак легкого менее 5 см в диаметре, без значительного увеличения медиастинальных и илеарных лимфатических узлов и без значительного утолщения и кальцификации плевры.
Спорные показания: II стадия: рак легкого центрального типа, не связанный с долевыми бронхами, без значительной кальцификации лимфатических узлов в суммарной области, лимфатические узлы в илеарной и медиастинальной областях менее 1,5 см и не слившиеся в массу, а также некоторые пациенты IIIa. Имеются сообщения о выполнении сложных торакальных хирургических процедур, таких как тотальная торакоскопическая рукавная лобэктомия, комбинированная резекция грудной стенки, тотальная пневмонэктомия, трахеопластика и частичная лобэктомия. Wang Jun и др. пришли к выводу, что 80% современных торакальных хирургических процедур могут быть выполнены торакоскопически.
Также торакоскопия может обеспечить доступ к пациентам старше 80 лет, с FEV1 < 0,8 или FEV1 < 50%, которым противопоказана традиционная операция на открытом сердце. Таким образом, мы говорим, что показания к полной люмпэктомии динамичны, и хирург выбирает подходящую процедуру на рациональной основе, основываясь на стандартизированном лечении. Процедура может быть выполнена как полностью люмпэктомически, так и с помощью люмпэктомии, но в настоящее время следует ориентироваться на тотальную люмпэктомию-лобэктомию. В 2009 году Ян и др. опубликовали мета-анализ 21 исследования торакоскопического и открытого лечения рака легкого на ранней стадии, показавший, что после 5 лет наблюдения частота местных рецидивов не была значительно выше в группе торакоскопического лечения по сравнению с группой открытого лечения. Систематический обзор, проведенный Уитсоном и др. в 2008 году, включал данные о более чем 6 300 торакоскопических и открытых операциях на сердце. У пациентов в торакоскопической группе было значительно меньше хирургических осложнений, времени послеоперационного дренирования и продолжительности пребывания в больнице, чем у пациентов в группе операций на открытой грудной клетке. Показатели долгосрочной выживаемости были выше, чем в группе с открытой грудной клеткой, особенно 4-летняя выживаемость была на 17% выше в абсолютном выражении. Важно отметить, что в эти группы торакоскопической хирургии входила значительная часть пациентов, которые на ранних этапах были не столь технически зрелыми. Первое недавнее проспективное многоцентровое клиническое исследование (CALGB39802) по оценке безопасности и целесообразности торакоскопической лобэктомии при ранней стадии рака легкого пришло к выводу, что торакоскопическая операция безопасна и выполнима, с меньшим количеством осложнений, связанных с более коротким введением грудной трубки, и аналогичной выживаемостью. Смертей, связанных с кровотечением в грудной клетке, не было. Периоперационная смертность составила 0,8%. В настоящее время есть все основания полагать, что тотальная торакоскопическая лобэктомия является безопасной и выполнимой процедурой. Безопасность и выполнимость процедуры подвергались сомнению, но с развитием процедуры дебаты в основном подошли к концу. В 2009 году Ян и др. опубликовали мета-анализ 21 исследования торакоскопического и открытого лечения ранней стадии рака легкого, который показал, что после 5 лет наблюдения не было значительного увеличения частоты местных рецидивов в торакоскопической группе по сравнению с открытой группой. Систематический обзор, проведенный Уитсоном и др. в 2008 году, включал данные о более чем 6 300 торакоскопических и открытых операциях на сердце. У пациентов в торакоскопической группе было значительно меньше хирургических осложнений, времени послеоперационного дренирования и продолжительности пребывания в больнице, чем у пациентов в группе операций на открытой грудной клетке. Показатели долгосрочной выживаемости были выше, чем в группе с открытой грудной клеткой, особенно 4-летняя выживаемость была на 17% выше в абсолютном выражении. Важно отметить, что в эти группы торакоскопической хирургии входила значительная часть пациентов, которые на ранних этапах были не столь технически зрелыми. Первое недавнее проспективное многоцентровое клиническое исследование (CALGB39802), направленное на оценку безопасности и целесообразности торакоскопической лобэктомии при ранней стадии рака легкого, пришло к выводу, что торакоскопическая операция безопасна и выполнима, с меньшим количеством осложнений и сходной выживаемостью при коротком времени удержания грудной трубки. McKenna сообщил о самой большой на сегодняшний день группе пациентов, подвергшихся лобэктомии с люмпэктомией, при этом только 7 из 1100 пациентов потребовали промежуточной открытой грудной клетки без смертей, связанных с кровотечением. Периоперационная смертность составила 0,8%. В настоящее время есть все основания полагать, что тотальная торакоскопическая лобэктомия является безопасной и выполнимой процедурой. 3. заболевание средостения 3.1 Биопсия образований средостения Большинство опухолей средостения подлежат хирургической резекции, но в некоторых случаях: например, при клиническом подозрении на лимфому или при предоперационном стадировании больных раком легкого для планирования лечения, требуется биопсия опухоли средостения или увеличенного лимфатического узла для определения ее природы. При увеличенных лимфатических узлах в паратрахеальной и субсерозной областях (группы 2, 3, 4 и 7), показанных на предоперационной КТ, диагноз в основном может быть подтвержден с помощью шейной медиастиноскопии. Он прост, безопасен и эффективен и остается золотым стандартом для оценки лимфатических узлов верхнего средостения. Трансторакальная парастернальная передняя медиастинотомия может быть выполнена для исследования главного легочного окна и парааортальных лимфатических узлов (группы 5 и 6). VATS можно использовать как дополнительный инструмент к трансцервикальной медиастиноскопии, исследуя группы 5-10 лимфатических узлов через левую сторону и всю группу через правую сторону. Преимущество VATS заключается в одновременном выявлении плеврального распространения, внутрилегочных метастазов, опухолей T4 и лечении злокачественных плевральных выпотов; в случаях подозрения на высокозлокачественные опухоли, такие как лимфома, можно получить достаточное количество ткани из нескольких участков для постановки окончательного диагноза. Если результат биопсии отрицательный, можно сразу же выполнить VATS-лобэктомию или открытую торакотомию; если подтвержден диагноз нерезектабельной злокачественной опухоли или неоперабельного заболевания, можно провести раннее местное или системное лечение, чтобы избежать ненужных осложнений из-за нерадикальной открытой торакотомии 3.2 Переднее средостение 3.2.1 Эктопические паращитовидные железы Medrano et al. успешно выполнили VATS эктопическую паратиреоидэктомию у семи пациентов. Он отметил, что эктопическая паращитовидная железа должна быть точно определена до операции с помощью КТ, МРТ, изотопного сканирования с таллием-Tc и т.д. На основании этой локализации следует выполнять VATS с прямой резекцией, а не обширным исследованием. 3.2.2 Заболевания тимической железы Тимэктомия VATS менее инвазивна, чем открытая или транстернальная стернотомия, и имеет более широкое поле зрения, чем транскервикальный разрез. Появилось больше сообщений, подтверждающих, что ВАТС выполнима для полной тимэктомии, но только у пациентов с тимическими кистами, тяжелой формой миастении гравис и тимомой I стадии. Те, у кого известна злокачественная опухоль или имеются признаки локализованной экстранодальной инвазии тимомы, должны подвергнуться открытой торакотомии или стернотомии. При выявлении локализованной экстравазации или признаков злокачественности во время ВАТС для минимизации риска неполной резекции тимомы выполняется промежуточная торакотомия или стернотомия 3.3 Среднее средостение 3.3.1 Бронхиальные кисты Благодаря внедрению методов VATS, хирургическая резекция всех бессимптомных бронхиальных кист у взрослых в настоящее время рекомендуется большинством, причем предпочтение отдается минимально инвазивной хирургии. Во время операции киста должна быть удалена как можно полнее, при этом тонкоигольная аспирация и декомпрессия помогают зажать и разделить кисту. Если стенка кисты плотно прилегает к важным структурам средостения, часть кистозной коры может быть оставлена, но слизистый слой должен быть разрушен электрокаутерией или другими способами для снижения частоты рецидивов. При бронхиальных кистах с уже имеющимися осложнениями (разрыв инфекции) или при КТ, показывающей плотные спайки с окружающими тканями, проведение VATS затруднено, и предпочтительнее стандартная открытая торакотомия. VATS является безопасным и эффективным при бронхиальных кистах без значительных симптомов, осложнений или спаек. 3.4 Заднее средостение 3.4.1 Нейрогенные опухоли Большинство опухолей заднего средостения имеют нейрогенное происхождение, редко злокачественное у взрослых, при которых хирургическое вмешательство является методом выбора. В настоящее время общепризнано, что VATS является безопасным и эффективным методом удаления небольших неинвазивных нейрогенных опухолей заднего средостения. Противопоказания включают: диаметр опухоли >6 см, интрадуральная инвазия, рассмотрение злокачественного поражения, расположение опухоли слишком высоко или слишком низко (за пределами 1-12-го межреберных нервов).
Предоперационная КТ и МРТ обычно проводятся для исключения интрадуральной инвазии. Эта опухоль в форме гантели составляет около 10% случаев и когда-то считалась абсолютным противопоказанием к VATS, требуя сотрудничества торакальных и нейрохирургических хирургов для удаления интрадуральной и внутригрудной опухоли в один этап.
3.4.2 Гипергидроз Гипергидроз ладоней или подмышечных впадин обусловлен избыточной продукцией потовых желез в верхних конечностях. Консервативное лечение идиопатического гипергидроза неэффективно, и лучшим методом лечения является хирургическое иссечение или разрыв верхней симпатической цепи. В 1954 году Кукс первым применил традиционное торакоскопическое рассечение симпатической нервной цепочки при идиопатическом гипергидрозе, но некоторые хирурги до сих пор настаивают на использовании неторакоскопических методов хирургии.
По сравнению с обычной торакоскопией, VATS имеет более широкое поле зрения, а его контрастирование с увеличением позволяет точно интраоперационно рассекать волокна ганглиев Т2-Т5, избегая повреждения ганглия Т1 (звездчатого ганглия), а также разделять некоторые плевральные спайки, выявлять и рассекать вариантный нерв (нерв Кунца), тем самым снижая осложнения и частоту рецидивов. Независимо от процедуры, компенсаторный гипергидроз является наиболее распространенным послеоперационным осложнением, составляющим 50-80%. Механизм неизвестен, но у большинства пациентов наблюдаются легкие, самоограничивающиеся симптомы.
3.4.3 Боль при распространенном раке поджелудочной железы Сильная рефрактерная абдоминальная боль, обусловленная распространенными внутрибрюшными опухолями поджелудочной железы, печени и желчного, а также хроническим панкреатитом, передается через брюшное сплетение, брюшные ганглии и нервы висцерального размера. Эффект блокирования вентрального сплетения с помощью инъекций спирта является кратковременным, и ВАТС может быть выполнена через внутригрудную висцеральную нейротомию. Для уменьшения секреции поджелудочной железы предлагается дополнительная ваготомия 3.4.4 Заболевания пищевода
Миотомия пищевода по Геллеру когда-то была классической процедурой для лечения кардии, но баллонная дилатация постепенно заменила ее, имея преимущества в виде меньшей травматичности и более быстрого восстановления. Однако результаты долгосрочного наблюдения показали, что в первом случае процент долгосрочного облегчения симптомов был значительно выше, чем во втором, — 95% и 65% соответственно.
В последние годы для лечения кардии была внедрена VATS, но все больше клинической практики показывает, что лапароскопия постепенно вытесняет VATS как идеальный метод лечения кардии благодаря превосходному обнажению пищеводной щели и нижней части пищевода и отсутствию однолегочной вентиляции и доступа к грудной полости, требуемых VATS. Тем не менее, VATS все же следует использовать у небольшого числа пациентов с сочетанием опухоли гладкой мускулатуры пищевода, дивертикула пищевода или когда необходимо рассечь длинный мышечный слой пищевода.
3.4.4.2 Доброкачественные опухоли пищевода Стандартным хирургическим лечением доброкачественных опухолей пищевода, таких как гладкомышечные опухоли и кисты пищевода, является открытая торакотомия, но она обычно применяется только у пациентов с не совсем ясным диагнозом или прогрессивно увеличивающимися поражениями. VATS наиболее эффективна при опухолях гладкой мускулатуры диаметром 2-5 см.
Противопоказания включают недавнюю биопсию слизистой оболочки (особенно в течение 2 недель) или другие серьезные заболевания пищевода. Разрыв слизистой оболочки пищевода является более распространенным осложнением, в основном из-за больших опухолей, сильных спаек или неправильных интраоперационных манипуляций. Интраоперационное взаимодействие с пищеводом полезно для локализации опухолей менее 2 см в диаметре и для исследования целостности слизистой оболочки.
3.4.4.3 Рак пищевода Первоначально VATS использовался для освобождения внутригрудного пищевода в сочетании со стандартной диссекцией и разрезом шеи для завершения резекции пищевода с анастомозом. depaula et al. первыми сообщили о полной лапароскопической резекции рака пищевода в 1996 году. Совсем недавно Luketich et al. сообщили о 77 случаях резекции пищевода с использованием комбинированной телескопической торакоскопической и лапароскопической техники.
Среди них было 52 случая рака пищевода, 19 случаев пищевода Барретта с высоко аномальной гиперплазией (карцинома in situ) и 6 случаев поражения пищевода. У большинства пациентов предоперационное стадирование проводилось с помощью комбинированной телевизионной торакоскопии и лапароскопии, а также ЭУС для исключения отдаленных метастазов и оценки резектабельности поражения. Интраоперационно было очищено в среднем 16 лимфатических узлов, среднее время операции составило 7,5 ч. 30-дневная периоперационная смертность составила 0%, а осложнения — 27%. При среднем сроке наблюдения 20 месяцев все пациенты в группе доброкачественных поражений (6 случаев) выжили.
Лукетич пришел к выводу, что комбинированная телевизионная торако-лапароскопическая резекция была технически безопасной и выполнимой, с более быстрым восстановлением и более коротким пребыванием в больнице, чем обычная операция, но она была технически и инструментально сложной, и необходимы дальнейшие результаты исследований, чтобы подтвердить, превосходит ли она обычную операцию.
4. торакальная травма
4.1 Диафрагмальная травма Общая частота диафрагмальной травмы при травмах грудной и брюшной полости составляет около 3%. Она часто не имеет типичных клинических признаков, а сочетанные повреждения часто маскируют наличие разрыва диафрагмы, при этом частота ошибочной диагностики составляет более 30%. Это может привести к хронической диафрагмальной грыже, при которой содержимое может оказаться втянутым или задушенным, и даже вызвать смерть. Наличие диафрагмальной травмы может быть уточнено клинически в случаях экстренной операции на открытой грудной клетке или кесарева сечения, а у тех, кому не требуется экстренная операция, но есть подозрение на диафрагмальную травму, необходимы дополнительные исследования.
VATS не только точен и безопасен в диагностике диафрагмальных повреждений, но и имеет более широкое поле зрения, чем лапароскопия, позволяя четко исследовать одну сторону, особенно правую сторону диафрагмы, и позволяет одновременно диагностировать и лечить сопутствующие повреждения в ипсилатеральной грудной полости, избегая риска напряженного пневмоторакса или перитонеальных спаек из-за пневмоперитонеума, а МРТ возможна в случаях, когда VATS противопоказан. Как только диагноз травматического разрыва диафрагмы становится ясным, необходимо немедленно провести операцию. Небольшие разрывы диафрагмы могут быть устранены с помощью VATS; большие разрывы диафрагмы или сопутствующие повреждения органов брюшной полости должны быть устранены путем одновременного кесарева сечения.
4.2 Коагуляционный гемоторакс Травматический гемоторакс или гемопневмоторакс развивается в остаточный гемоторакс примерно у 4-10% пациентов даже после закрытого дренирования. Это определяется как плевральный выпот, сохраняющийся 72 часа после дренирования грудной полости, независимо от того, инфицирован он или нет. Небольшое количество жидкости может быть поглощено организмом спонтанно, в то время как среднее количество жидкости (>500 мл) может инфицироваться и образовать гнойную грудь или в дальнейшем превратиться в фиброзную грудь. Традиционное лечение включает дополнительную установку грудной трубки или раннюю открытую операцию на грудной клетке.
VATS позволяет быстро и полностью дренировать кровь и фиброзные сгустки, выявлять и лечить места постоянного кровотечения, исследовать и лечить другие внутригрудные повреждения, а также выбирать наилучшее место для трубчатого дренажа под прямым зрением.
4.3 Кровоизлияние и пневмоторакс Прогрессирующее кровоизлияние, постоянная утечка воздуха и внутригрудные инородные тела вследствие травмы грудной клетки являются показаниями к хирургическому исследованию. В случаях, отвечающих этим критериям и стабильных, VATS доказал свою безопасность и эффективность. Кровотечение или утечку воздуха обычно можно контролировать с помощью электрокаутера, швов, титановых зажимов или шовных кусачек. Если интраоперационно диагностируется повреждение крупного сосуда или рассечение главного бронха, часто требуется немедленная конверсия в открытую торакотомию.
5. Outlook
За более чем десять лет VATS прошла путь от простых внутригрудных операций до сложных операций, таких как резекция опухолей легких и пищевода, и стала неотъемлемой частью современной общей торакальной хирургии. Однако в то же время мы должны четко осознавать, что это результат строгого отбора пациентов, четких показаний к операции и владения методами традиционной хирургии и VATS.
Только продолжая строго следовать этому принципу, мы будем иметь основания полагать, что VATS ждет светлое будущее по мере развития науки и дальнейшего совершенствования хирургических методик.