Существует несколько современных вариантов хирургического лечения воронкообразной груди, и хорошие результаты могут быть достигнуты при любом подходе, но все еще есть много людей, которые считают, что операция не нужна. Они считают, что: сердечно-легочные аномалии или ограничения являются легкими; что операция не обязательно значительно улучшает их, а обычно не улучшает вообще; и что без хирургического лечения мы не знаем, будут ли сердечно-легочные аномалии ухудшаться дальше и в какой степени. Это мнение привело к тому, что часть пациентов с воронкообразной грудной клеткой упускают лучшее время для проведения операции и остаются без коррекции во взрослом возрасте с тяжелыми деформациями грудной клетки. Благодаря увеличению психологического дистресса, расширенной информации в Интернете и широкому применению минимально инвазивной хирургии все больше взрослых пациентов с воронкообразной грудной клеткой обращаются за хирургической коррекцией. Существуют доказательства того, что истинные физические аномалии развиваются с возрастом. У некоторых бессимптомных пациентов с возрастом могут появиться симптомы. Поэтому, если взрослый пациент с воронкообразной грудной клеткой активно ищет хирургическую коррекцию, это говорит о том, что какой-то аспект жизни пациента должен быть нарушен из-за воронкообразной грудной клетки или о наличии психологического дистресса, поэтому мы рекомендуем хирургическую коррекцию для этой группы пациентов. Хотя несколько исследований показали, что патофизиологические изменения не коррелируют с симптомами, незначительное или сегментарное ограничение подвижности грудной клетки и нарушение доставки кислорода могут вызвать изменения интенсивности дыхания. Стернальная депрессия может уменьшить объем грудной клетки, что может привести к снижению венозного насыщения кислородом, физической толерантности, приливного объема и спирометрии. Снижение приливного объема может вызвать субъективную одышку, снижение толерантности к физической нагрузке и компенсаторную одышку во время активности. Взрослые пациенты с воронкообразной грудной клеткой, прошедшие хирургическое лечение, должны иметь тяжелую анатомическую деформацию и симптомы, связанные с воронкообразной грудной клеткой. Две наиболее широко используемые хирургические процедуры — это модифицированная процедура Равича и процедура Нусса. Преимуществами модифицированной процедуры Равича являются: более низкая стоимость, более короткое пребывание в больнице и меньшая послеоперационная боль. Это идеальная процедура для пациентов с воронкообразной грудной клеткой с кавернозным телом, значительной асимметрией или вовлечением верхних ребер и реберного хряща. Преимущества процедуры Нусса: короткое оперативное время, минимальное кровотечение, отсутствие рубцов в передней части грудной клетки, отсутствие необходимости удалять реберный хрящ и отсекать грудину. С помощью торакоскопа пластина визуализируется при прохождении между грудиной и сердцем, что делает процедуру более безопасной. Основные вопросы, которые необходимо осветить в отношении лечения воронкообразной грудной клетки у взрослых: (1) может ли хирургическая коррекция улучшить внешний вид грудной клетки; (2) может ли хирургическая коррекция улучшить сердечно-легочную функцию; (3) что лучше, модифицированная процедура Ravitch или процедура Nuss. Процедура Nuss проводилась у взрослых с воронкообразной грудной клеткой, но верхний возрастной предел не известен. У взрослых часто необходимо устанавливать две пластины для достижения хороших ортопедических результатов и адекватного возвышения грудины. Две пластины распределяют давление от грудины, поэтому риск смещения пластин невелик. До 14% пациентов нуждаются в установке второй пластины для поднятия верхней стернальной впадины, возникшей после первой операции, или для коррекции смещения пластины. У пациентов с симметричной воронкообразной грудной клеткой процедура Нусса позволяет достичь 100% коррекции грудной стенки. У большинства пациентов коррекция депрессии грудной стенки составляет более 80%, а отличные послеоперационные результаты отмечены у 85-95% взрослых пациентов. О результатах долгосрочного наблюдения и риске рецидива не сообщалось. Хотя традиционная процедура Ravitch является удовлетворительной, она более инвазивна, кровоточит, занимает больше времени и оставляет значительный хирургический рубец на передней грудной стенке, поэтому все больше людей выбирают процедуру Nuss вместо процедуры Ravitch. Процедура Nuss была первоначально разработана для лечения детской воронкообразной грудной клетки, однако мы увидели, что у многих пожилых пациентов с хроническими заболеваниями легких также развивается воронкообразная грудная клетка. Это говорит о том, что в грудной клетке взрослого человека еще сохраняется некоторая пластичность, поэтому данная процедура выполняется у взрослых с воронкообразной грудной клеткой. Хотя грудная клетка взрослых более жесткая и требует больших усилий для коррекции, процедура Нусса может быть успешно использована у взрослых при соответствующих модификациях, таких как установка двух пластин, утолщенных пластин и 5-точечная фиксация. Согласно соответствующим отчетам, частота отличного внешнего вида грудной клетки у взрослых пациентов с воронкообразной грудной клеткой после операции составляет >90%, и уровень удовлетворенности пациентов также составляет >90%. 2.Улучшение физиологической функции после операции по поводу воронкообразной грудной клетки у взрослых Может ли операция улучшить физиологическую функцию — спорный вопрос для педиатрической воронкообразной грудной клетки и неясный для взрослых пациентов. Наиболее убедительно доказано, что взрослые пациенты чувствуют значительное облегчение симптомов после операции. Сообщения о послеоперационном улучшении у взрослых с воронкообразной грудной клеткой ограничиваются исследованиями качества жизни, сообщениями о субъективном удовлетворении и описаниями послеоперационного облегчения сердечной компрессии у небольшого числа пациентов. Как модифицированная процедура Ravitch, так и процедура Nuss показали различную степень облегчения симптомов, а также улучшение пролапса митрального клапана и инвагинации грудной стенки. Нет доказательств того, что процедура Nuss уступает традиционной хирургии в плане улучшения физической функции. 3. Послеоперационные осложнения у взрослых с воронкообразной грудной клеткой Идеальный возраст для операции Нусса — до 18 лет, когда грудная клетка более податлива и гибка, а Нусс и другие подозревают, что грудина менее склонна к изгибу у пожилых пациентов, поэтому предполагается, что послеоперационная боль может быть более выраженной, а осложнения — более частыми. Существует значительная кривая обучения для процедуры Nuss у взрослых пациентов, с более высокой частотой осложнений и рецидивов, зарегистрированных в первые годы. Осложнения включают смещение пластины, скручивание пластины, образование абсцесса, пневмоторакс, плевральный выпот, перикардит и кровотечение. В ограниченном количестве сообщений о воронкообразной груди у взрослых инфекция, смещение пластины и рецидив более вероятны, чем у детей. С помощью торакоскопии визуализируется пластина, проходящая между грудиной и сердцем, что делает процедуру более безопасной для всех возрастных групп. Использование более одной пластины, добавление боковых фиксаторов грудной стенки и более длительное сохранение пластины после операции (>2 лет) значительно снижает вероятность осложнений. Сообщалось о частоте рецидивов в 2-5% при проведении процедуры Nuss у взрослых пациентов, однако число пациентов, за которыми велось наблюдение, невелико, а продолжительность наблюдения ограничена. Истинная частота рецидивов может быть неизвестна до получения результатов дальнейшего наблюдения, которая может быть близка к показателям модифицированной процедуры Ravitch. Когда Esteves et al. использовали процедуру Nuss для лечения взрослых пациентов старше 20 лет, они перегибали пластину для достижения желаемого результата, так как при интраоперационном давлении на грудину у некоторых пациентов приходилось изменять форму пластины. Позже они утолстили средние 2/3 пластины на 30% и увеличили фиксирующие отверстия на обоих концах, чтобы обеспечить лучшее возвышение и фиксацию грудины. Некоторых пациентов фиксировали двусторонними фиксаторами грудной стенки. Позже было обнаружено, что утолщение пластины легче выполнить, и операция занимает меньше времени. С правой стороны пациента вращение пластины против часовой стрелки вызвало меньшее повреждение межреберья. При сравнении группы пациентов >20 лет с группой пациентов <20 лет не было разницы в оперативном времени, осложнениях и длительности пребывания в стационаре. Пластины были удалены через 3 года после операции, и у пациентов в возрасте до 20 лет чаще возникали рецидивы. 4. Рекомендации по лечению Стандарты лечения взрослых с воронкообразной грудной клеткой улучшаются по мере накопления данных и совершенствования хирургических методик. Как процедура Nuss, так и модифицированная процедура Ravitch позволили добиться симптоматического облегчения, улучшения сердечно-сосудистой функции и хороших косметических результатов. Исходя из имеющихся ограниченных данных, процедура Nuss более приемлема для пациентов и имеет меньше осложнений, чем процедура Ravitch. Несмотря на ограниченность имеющихся данных, мы рекомендуем взрослым пациентам с симптоматикой или нарушением функции сердечно-легочной системы проводить хирургическое вмешательство. Хирургическая коррекция все же рекомендуется, если углубление грудины значительное и имеет долгосрочные психологические последствия.