Впадины грудной стенки чаще всего затрагивают нижний сегмент грудины. Ранее он был разделен на ограниченную чашеобразную впадину и относительно широкую и неглубокую блюдцеобразную впадину. Тщательный анализ большого количества предоперационных фотографий и компьютерных томограмм пациентов с воронкообразной грудной клеткой показал, что у одних пациентов наблюдается длинное бороздкообразное углубление передней грудной стенки, часто асимметричное, а у других — смесь воронкообразной и кавернозной грудной клетки.
Перед операцией следует обратить внимание на степень асимметрии, выпирание ребер, скручивание грудины и цефалический аспект впадины, а также на наличие короткого передне-заднего диаметра грудной клетки. У пациенток может наблюдаться значительная асимметрия обеих грудей. Необходимо сделать качественные предоперационные фотографии каждого пациента, чтобы можно было сравнить с послеоперационным периодом и чтобы родители и родственники забыли о тяжести деформации до операции.
Хотя у большинства пациентов наблюдается укороченная переднебоковая грудная клетка, иногда может возникать впадина грудной стенки поверх бочкообразной грудной клетки, когда переднебоковая грудная клетка может оставаться большой и не сдавливать сердце даже при сильной деформации. Кроме того, на компьютерных томограммах можно заметить, что грудной индекс меньше, чем у пациентов с полной депрессией. В некоторых семьях на протяжении нескольких поколений наблюдается схожая картина депрессии.
Тщательная морфологическая оценка может быть клинически предсказуемой для исхода лечения. Пропорция каждого типа неизвестна, но это преимущественно тип впадины в виде чаши, с гораздо меньшим количеством дисковидных впадин и еще меньшим количеством смешанных типов впадин в виде длинной борозды и воронки с куриной грудью.
1. Классификация и показатели оценки
Деформация грудной стенки может быть симметричной или асимметричной. Симметричность впадины можно проверить с помощью предоперационной компьютерной томографии и фотографии. На фотографиях симметричность можно определить по степени отклонения положения овальной вдавленной области от центра передней грудной стенки. На КТ-пленках симметрию можно определить по соотношению диаметров левой и правой частей грудной клетки (R/L), что может быть использовано для выявления различных типов асимметричных деформаций.
Одним из преимуществ компьютерной томографии является то, что она четко показывает скручивание грудины и позволяет легко определить степень скручивания. Поэтому торсия грудины далее классифицируется как легкая (торсия <30°) и тяжелая (торсия >80°). Степень скручивания не может быть определена по предоперационным фотографиям.
Степень скручивания оценивается для сравнения результатов, а также для определения необходимости хирургического лечения. Существуют различные методы оценки тяжести воронкообразной груди, но ни один из них не является общепризнанным.
Haller et al. ввели понятие «торакальный индекс» для оценки необходимости коррекции грудной стенки на КТ-пленках. Торакальный индекс рассчитывается как отношение максимального поперечного диаметра грудной клетки к расстоянию от задней поверхности грудины до передней поверхности позвоночника в наиболее вдавленной части передней грудной стенки, при этом показанием к операции является значение более 3,25.
В 2004 году Ли и Парк и др. предложили ряд индексов для оценки воронкообразной грудной клетки на основе КТ-пленок, включая индекс вдавленности (DI), индекс асимметрии (AI), индекс эксцентриситета (EI) и индекс дисбаланса (UI), и использовали эти индексы для оценки эффективности хирургической коррекции.
Они проанализировали соответствующие показатели на КТ-пленках 308 пациентов с воронкообразной грудной клеткой до и после операции и обнаружили, что индекс депрессии (DI) и индекс асимметрии (AI) значительно уменьшились после операции. При сравнении симметричных и асимметричных пациентов наблюдалась значительная разница в дооперационном индексе асимметрии (ИА) и отсутствие значительной разницы в ИА после хирургической коррекции с использованием различных по форме формирующих пластин в соответствии со стадией, что позволяет предположить, что асимметричные воронкообразные груди могут быть сделаны симметричными после коррекции. Индекс эксцентриситета (EI) и индекс дисбаланса (UI) также были значительно снижены после операции.
1. Морфологическая классификация (Парк) и значение
С августа 1999 года по июнь 2002 года Park et al. пролечили 322 пациента с воронкообразной грудной клеткой, включая 71 взрослого, используя процедуру Nuss и ее модификации. В 2004 году они сообщили о классификации воронкообразной грудной клетки по данным КТ.
Поскольку воронкообразные груди имеют широкий спектр морфологических представлений, они пришли к выводу, что для достижения удовлетворительных результатов необходимы технические усовершенствования для каждого типа вариантов. Поэтому была предложена система морфологической классификации на основе срезов КТ.
Первый делится на симметричный (тип 1) и асимметричный (тип 2). тип 1 далее делится на два подтипа, 1A и 1B, с общим признаком, что срединная часть грудины (точка C) совпадает с центром впадины (точка P). тип 1A — глубокая симметричная впадина, характерная для нижней части грудины. тип 1B — широкая, плоская симметричная впадина.
При асимметричном типе (тип 2) центр впадины находится не в средней части грудины, а с одной стороны. Тип 2 далее делится на три подтипа: 2A, 2B и 2C. Тип 2A, также известный как эксцентрический тип, имеет среднюю часть грудины по средней линии тела, но самая глубокая часть впадины находится в костальном хряще с одной стороны. Тип 2B, также известный как несбалансированный тип, имеет центр впадины по средней линии тела, но степень впадины неодинакова с обеих сторон, так что грудная стенка с обеих сторон находится под одинаковым углом к среднесагиттальной плоскости тела. Центр впадины расположен по средней линии, но степень впадины неодинакова с обеих сторон, поэтому угол между грудной стенкой и среднесагиттальной плоскостью не одинаков.
Типология воронкообразных грудных клеток (Парк)
Симметричная (тип 1): центр впадины расположен посередине грудины
1A: глубокая симметричная впадина, характерная для нижней части грудины
1B: широкая, плоская симметричная впадина нижней части грудины
Асимметричный (тип 2): центр впадины находится не посередине грудины, а с одной стороны
2A: Эксцентрический тип, при котором срединная часть грудины расположена по средней линии тела, но самая глубокая часть впадины находится в костальном хряще с одной стороны
2A1: ограниченный
2A2: Широкий и плоский
2A3: тип Гранд Каньон, с глубокими продольными бороздами, идущими от ключицы вниз к нижней части грудной клетки, с углублениями, расположенными больше в хряще, прилегающем к грудине, чем в грудине
2B: неуравновешенный, центр депрессии расположен на средней линии тела, но степень депрессии неодинакова с обеих сторон
2B1: Ограничено
2B2: Широкий и плоский
2C: смешанные 2A и 2B
1 — классическая пластина Нусса; 2 — модифицированная форма моста Парка для симметричной воронкообразной грудной клетки (тип 1), которая предотвращает перекоррекцию; 3 — асимметричная форма для типа 2A, где самая высокая точка P пластины соответствует самой глубокой части грудинной впадины; 4 — форма «крыло чайки» для типов 2B и 2C, где V-образный вырез (точка E) пластины соответствует проекции грудной стенки; 5 (горбовидная форма) и 6 (комбинированная форма). шейпинг)- для симметричной воронкообразной груди у взрослых, что усиливает подъемную силу средней части пластины на грудине.
C — средняя точка пластины; D — диаметр изгиба; E — точка подъема грудины; H — точка шарнира; P — самая глубокая точка впадины грудной стенки.
По данным Park, при оценке 322 послеоперационных исходов воронкообразной грудной клетки 294 случая были оценены как отличные, 28 — как хорошие, в то время как ни один случай не был оценен как плохой. Доля пациентов с симметричными, эксцентричными и дисбалансными результатами, оцененными как отличные, составила 99,5%, 98,9% и 95,8% соответственно. Таким образом, мы видим, что использование пластин различной формы в зависимости от морфологической классификации пациента может значительно улучшить результат.