Внутрипеченочный холедохолитиаз означает образование камней в желчных протоках в любом месте выше места слияния левого и правого печеночных протоков. В последние два десятилетия, благодаря углублению понимания патофизиологии камней внутрипеченочных желчных протоков и особенно широкому использованию современных гепатобилиарных методик, эффективность лечения камней внутрипеченочных желчных протоков значительно повысилась.
Камни внутрипеченочных желчных протоков — это в основном коричневые камни, богатые солями кальция билирубина, мягкие и рыхлые по консистенции. Исследования показали, что даже у пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков, вовлеченных только с одной стороны, наблюдается значительное нарушение динамики желчеоттока во всей печени. Нарушение динамики билиарного потока может привести к развитию бактериального билиарного заболевания. Бактериальная глюкуронидаза и фосфатаза в желчи гидролизуют конъюгированные растворимые глюкурониды билирубина и лецитина в неконъюгированные кальциевые соли билирубина и кальциевые мыла жирных кислот, а соли кальция постоянно откладываются, образуя камни. Длительное хроническое воспалительное раздражение в конечном итоге приводит к атрофическим изменениям в паренхиме печени и, если в процесс вовлечена вся печень, к билиарному циррозу и портальной гипертензии. Хроническое воспалительное раздражение также может провоцировать возникновение рака желчных протоков, и процент пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с раком желчных протоков может достигать 10% и более. Длительное хроническое воспаление также часто приводит к сужению соответствующих желчных протоков, что еще больше способствует образованию камней за счет нарушения оттока желчи.
Наиболее клинически значимой анатомо-патологической особенностью камней внутрипеченочных желчных протоков является региональное распределение камней строго вдоль пораженного дерева желчных протоков в печени. Эта особенность делает резекцию печени важной частью лечения камней внутрипеченочных желчных протоков. При резекции печени удаляется не только камень и вызвавший его стеноз, но и паренхима печени, разрушенная хроническим воспалением и возможным наличием рака желчных протоков. Резекция печени является наиболее эффективным методом лечения камней внутрипеченочных желчных протоков, поскольку при этом устраняется весь причинный фактор, происходящий в печени.
Показания к резекции печени при внутрипеченочном холедохолитиазе включают два аспекта.
1. Значительная атрофия вовлеченного сегмента или доли печени;
2. множественные стриктуры желчных протоков в вовлеченном сегменте или доле печени и очевидная дилатация окружающих желчных протоков, с которыми трудно справиться, особенно если поражение расположено в левом полушарии или левой наружной доле. Исходя из анатомо-патологических особенностей, основная стратегия резекции печени при лечении камней внутрипеченочных желчных протоков заключается в выполнении обычной резекции печени в соответствии с функциональной сегментацией Couinaud.
В отличие от резекции печени при первичном раке печени и других опухолях печени, резекция печени при камнях внутрипеченочных желчных протоков имеет существенные особенности.
Печень, подлежащая резекции, часто имеет явную атрофию, и существует четкая демаркация между атрофированной печенью и соседними нормальными сегментами или долями печени;
2. Проксимальное отверстие желчного протока в пораженном сегменте или доле печени часто сужено, и резекция печени требует полного удаления пораженного желчного протока;
3. Если поражение расположено в правой половине печени, атрофия доли и вторичная компенсаторная гиперплазия левой половины печени (атрофически-пролиферативный комплекс) приводят к повороту печени вдоль продольной оси тела, вызывая смещение печеночных портальных структур и затрудняя хирургическое вмешательство;
4, изменчивость внутрипеченочных желчных протоков, неправильное лечение может также легко привести к остаточным камням или повреждению желчных протоков соседних сегментов или долей печени;
5. Резецированные образцы должны быть тщательно изучены и подвергнуты быстрому патологоанатомическому исследованию, а при необходимости должна быть выполнена радикальная операция.
Таким образом, для лечения камней внутрипеченочных желчных протоков необходимы точные и полные данные визуализации печеночных желчных протоков, как с точки зрения эффективности лечения, так и с точки зрения безопасности хирургического вмешательства. Особое внимание следует уделить изменению правого переднего или правого заднего долевого желчного протока. Правый передний или правый задний долевой желчный проток может сливаться с левым печеночным протоком, или они могут сливаться с общим печеночным протоком, образуя так называемый «вторичный печеночный портал». Существуют также два основных варианта анатомии левого гепатобилиарного протока: первый — сегменты II и III левой наружной доли сходятся за углом левой ветви воротной вены, а затем сливаются с сегментом IV левой внутренней доли, образуя левый печеночный проток; второй — сегмент IV сначала сходится с сегментом III, а затем с сегментом II, образуя левый печеночный проток. На все эти варианты следует обращать особое внимание при локализации и диагностике камней внутрипеченочных желчных протоков и гепатэктомии [IU5].
В настоящее время доступны передовые методы диагностической визуализации, позволяющие получить четкие и полные данные гепатобилиарной визуализации до операции. Высококачественная КТ или МРТ необходима для качественной и локализованной диагностики камней внутрипеченочных желчных протоков, а МРХПГ позволяет получить полное изображение желчевыводящих путей. Поэтому большинство пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков не нуждаются в инвазивной холангиографии до операции. Самым большим преимуществом МРХПГ является то, что она неинвазивна и представляет собой изображение желчных протоков в физиологическом состоянии, без обструкции камнями. Ее недостатком является то, что качество изображения значительно уступает прямой визуализации, а разрешение ограничено. Поэтому хирургическое вмешательство при камнях внутрипеченочных желчных протоков должно проводиться под руководством прямой холангиографии и/или холангиоскопии. Рекомендуемая практика заключается в том, чтобы сначала выполнить интраоперационную холангиографию и сравнить ее с предоперационными изображениями, затем провести такие процедуры, как гепатэктомия, и, наконец, повторную визуализацию для подтверждения наличия остаточных камней. Следует отметить, что заднеориентированные желчные протоки правой задней доли перекрываются с желчными протоками правой передней доли на ортогональной холангиограмме и их трудно различить. Кроме того, желчные протоки, заполненные камнями, могут быть пропущены при холангиографии. Поэтому при интерпретации снимков холангиографии следует внимательно осмотреть каждый желчный проток для подтверждения, а при необходимости провести полное холангиоскопическое исследование. Клинически камни внутрипеченочных желчных протоков чаще всего обнаруживаются в левом полушарии или левой наружной доле. В случае «вторичного илеарного» варианта открытие вариабельного желчного протока может быть очень низким, и его нельзя упустить.
Следует четко понимать, что резекция печени является лишь одним из методов комплексного лечения камней внутрипеченочных желчных протоков, и говорить о резекции печени без учета конкретного клинического состояния бессмысленно. Будь то освоение показаний к резекции печени или выбор конкретной операции, они должны сочетаться с реальной ситуацией пациента, и на основе пяти основных принципов: удаление поражения, удаление камня, исправление стриктуры, очищение желчного потока и предотвращение рецидива, в сочетании с удалением камня из внутрипеченочного желчного протока и исправлением и формированием стриктуры, лечение пациента должно быть систематическим и стандартизированным для достижения удовлетворительных результатов лечения.
В настоящее время на международном уровне не существует единого метода классификации камней внутрипеченочных желчных протоков, что в определенной степени влияет на стандартизацию лечения камней внутрипеченочных желчных протоков и затрудняет комплексное сравнение клинических данных различных лечебных центров. Японская исследовательская группа по гепатолитиазу классифицировала камни внутрипеченочных желчных протоков на внутрипеченочный тип (типI) и внутри- и внепеченочный тип (тип
IE), и далее классифицировала камни внутрипеченочных желчных протоков на тип R (камни в правой печеночной половине), тип L (камни в левой печеночной половине), тип LR (камни как в левой, так и в правой печеночной половине) и тип C (камни в хвостовой доле) в соответствии с распределением камней в печени. Этот метод типирования в основном основан на распределении камней в печени, что относительно просто, но не имеет большого значения для руководства клиническим лечением.
Для того чтобы лучше стандартизировать и направлять клиническое лечение камней внутрипеченочных желчных протоков, Группа билиарной хирургии Китайского общества хирургии предложила «Клинико-патологическую классификацию камней внутрипеченочных желчных протоков», основанную на клинических данных более 1000 случаев камней внутрипеченочных желчных протоков [8]. На основании распределения камней в печени и степени вызванного ими поражения печени камни внутрипеченочных желчных протоков были классифицированы на три типа, и на этой основе были предложены соответствующие клинические рекомендации по лечению.
Тип I: т.е. ограниченный тип, камни ограничены определенным печеночным или подпеченочным желчным протоком, поражение печени и желчных протоков легкое, клинические проявления в основном стационарные.
Тип II: региональный тип, камни распределяются регионально по внутрипеченочным желчным протокам, заполняя один или несколько печеночных сегментов, часто сочетаются со стенозом печеночных протоков и атрофией пораженных печеночных сегментов, клиническая картина может быть обструктивной или типа холангита.
Тип III: диффузный тип, с распространением камней в желчных протоках обеих печеночных долей, и подразделяется на три подтипа в соответствии с паренхимальными поражениями печени.
Тип IIIa: диффузный тип без региональной деструкции, камни широко распространены во внутрипеченочных желчных протоках без значительной паренхимальной атрофии и фиброза.
Тип IIIb: Диффузный тип с региональной деструкцией, камни широко распространены во внутрипеченочных желчных протоках и связаны с сегментарной атрофией и фиброзом паренхимы печени, обычно в сочетании с тяжелым стенозом атрофического сегмента печени, дренирующего желчные протоки.
Тип IIIc: и диффузный тип с билиарным печеночным стеатозом, камни широко распространены во внутрипеченочных желчных протоках и связаны с печеночным стеатозом и портальной гипертензией. Обычно это связано с тяжелым стенозом правого и левого печеночных протоков или желчных протоков ниже места их слияния.
Вышеуказанный метод типирования предложен на основе комплексных клинико-патологических изменений камней внутрипеченочных желчных протоков, который на сегодняшний день является более совершенным методом типирования и имеет очевидное руководящее значение для клинического лечения камней внутрипеченочных желчных протоков. Согласно нашим данным, большинство камней внутрипеченочных желчных протоков, встречающихся в клинической практике, относятся к типам II, IIIa и IIIb. Лечение камней желчных протоков II типа относительно простое и является показанием к резекции печени, в то время как клиническое лечение камней внутрипеченочных желчных протоков IIIa и IIIb типов требует всестороннего анализа, основанного на наличии атрофии печеночной паренхимы, степени и расположении стеноза желчного протока, распределении камней и внепеченочных желчных протоков, а также строго индивидуального плана лечения. План лечения строго индивидуализирован. У пациентов с камнями внутрипеченочных желчных протоков III типа часто наблюдается сочетание стеноза в области отверстия или слияния правого и левого печеночных протоков или значительное нарушение динамики желчеоттока. Поэтому основным методом лечения камней внутрипеченочных желчных протоков III типа является хиларная холангиопластика и/или гепатикоэнтеральный анастомоз. Необходимость сегментарной резекции печени зависит от наличия обезображенной атрофии паренхимы печени и наличия некорригируемых стриктур.
В заключение следует отметить, что клиническая стратегия лечения внутрипеченочного холедохолитиаза в основном сформирована, а резекция печени, как один из методов в системе комплексного лечения, должна применяться в сочетании с другими методами. Резекция печени при камнях внутрипеченочных желчных протоков имеет свои особенности, а индивидуализированное лечение под руководством точной и всесторонней визуализации является основной стратегией для обеспечения эффективности лечения камней внутрипеченочных желчных протоков.