I. Обзор
Pectus excavatum (PE) составляет более 90% деформаций грудного скелета у детей, с распространенностью от 0,1% до 0,3% и соотношением мужчин и женщин 4:1. 90% случаев выявляются в течение первого года жизни, серьезно влияя на физическое и психическое здоровье ребенка. Причина заболевания до сих пор не ясна, считается, что это семейное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием. В тяжелых случаях опущенная грудина сдавливает сердце и легкие, влияя на функции дыхания и кровообращения, что приводит к снижению жизненной емкости легких, затрудненному дыханию, рецидивирующим респираторным инфекциям и, в связи с изменением внешнего вида, психологическим расстройствам у детей старшего возраста.
Традиционным методом коррекции воронкообразной грудной клетки является метод стернальной элевации и его модификация, созданная Ravitch в 1949 году. Недостатками являются большие разрезы, травмы, кровотечения, медленное восстановление, легкое повреждение плевры, легких и перикарда, послеоперационные осложнения, такие как пневмоторакс, плевральный выпот, пневмония, ателектаз, раневая инфекция, сломанные и смещенные стальные штифты и даже повреждение перикарда, а также сложный послеоперационный уход и высокий процент рецидивов.
Доктор Дональд Нусс, США, из своей многолетней клинической практики заметил три факта.
(1) Грудная клетка у детей мягкая и гибкая;
(2) У взрослых кости кальцифицировались и созрели, но у пациентов среднего и пожилого возраста с хронической эмфиземой грудная клетка все еще может быть деформирована и перестроена в бочкообразную грудную клетку;
(3) Кость обладает свойством ортопедичности, тогда как хрящ больше подходит для такого лечения. В 1987 году доктор Дональд Нусс предложил установить специальную пластину непосредственно за грудиной через переднюю грудную стенку для поддержки грудины и ее поднятия, что позволило создать минимально инвазивное хирургическое лечение без необходимости удаления реберного хряща и без остеотомии грудины. Результаты 42 случаев были впервые опубликованы в Американском журнале детской хирургии в 1998 году. Этот хирургический подход, малоинвазивный, эффективный и косметический, привел лечение воронкообразной грудной клетки в минимально инвазивную эру и стал революционным новшеством в истории коррекции воронкообразной грудной клетки, известным как процедура NUSS или минимально инвазивная ортопедическая хирургия воронкообразной грудной клетки, и вскоре стал широко применяться во всем мире.
Процедура Nuss имеет явные преимущества перед традиционной процедурой Ravitch в том, что.
(1) Отсутствие хирургических рубцов на передней грудной стенке, что обеспечивает исключительные эстетические преимущества;
(2) Не требуется свободный кожно-мышечный лоскут, что приводит к меньшему кровотечению;
(3) Меньшая хирургическая травма и отсутствие необходимости удаления реберного хряща;
(4) Целостность грудной клетки сохраняется, и после операции нет необходимости в длительном дыхании с помощью аппарата искусственной вентиляции легких;
(5) Время работы короткое, а процедура относительно проста;
(6) Быстрое восстановление после операции, раннее свободное передвижение, можно спускаться на землю через 3 дня после операции, выписка через 6-8 дней после операции, короткое пребывание в больнице;
(7) Низкая частота рецидивов.
II. Показания к операции Нусса.
Возраст детей, подвергающихся операции НУЗС, по данным хирургов НУЗС, может достигать 1-50 лет. Однако возраст 6-12 лет считается лучшим временем для проведения операции NUSS для коррекции воронкообразной груди. Это объясняется значительной деформацией грудной клетки в этой возрастной группе и значительными результатами после коррекции. Ранняя хирургическая коррекция воронкообразной груди не только улучшает внешний вид грудной стенки и исправляет низкую самооценку ребенка, но и устраняет влияние на функцию дыхания и кровообращения на ранних стадиях и предотвращает усугубление симптомов сердечно-легочной недостаточности во взрослом возрасте. У детей младше 6 лет послеоперационное ведение непростое, больше несчастных случаев и травм, высок процент рецидивов, поскольку скелет все еще растет высокими темпами. 12 лет и старше имеют больше костных компонентов в реберной дуге, плохое соответствие грудной клетки и небольшие трудности в формировании грудной клетки, что увеличивает время операции, кровотечение и осложнения. Кроме того, симметричная воронкообразная грудь, не исправленная в детстве, может стать асимметричной после 12 лет. Поэтому лучшее время для проведения NUSS — это возраст от 6 до 12 лет.
Показаниями к операции NUSS является соответствие ребенка 2 или более следующим критериям.
1. симптомы ;
2. прогрессирующее ухудшение деформации;
3. Парадоксальное движение грудной стенки во время глубокого дыхания;
4. индекс Холлера >3,25 при КТ;
5, УЗИ сердца или КТ грудной клетки указывает на сердечно-легочную компрессию, смещение сердца;
6, пролапс митрального клапана, блокада ветвей пучка или другие аритмии, вторичные по отношению к сдавлению сердца;
7. дети с рецидивом НУЗС после операции;
8. болезнь вызывает психологические нарушения у ребенка.
2. Этапы операции Nuss и основные моменты.
1. предоперационная подготовка: измерьте поперечный диаметр грудной клетки и индекс воронки для оценки степени депрессии [11]. Соответственно, выбирается подходящая опорная пластина (специальная пластина) и сгибается в форму «арки». Кривизна соответствует заданной высоте подъема. При наличии аллергии на никель следует использовать титановую пластину [12].
2. анестезия и положение: общая анестезия с интубацией трахеи, положение лежа с отведенными руками для полного обнажения передней поверхности грудной клетки и двусторонних подмышечных впадин.
3. выбор точки опоры и точки входа и выхода опорной пластины: отметьте самую нижнюю точку стернальной впадины синим цветом US и используйте эту нижнюю точку или чуть выше в качестве точки опоры для опорной пластины. В самой высокой точке гребня воронки с обеих сторон в той же плоскости, что и самая низкая точка, выберите соответствующий зазор между ребрами в качестве точки входа и выхода опорной плиты и отметьте его синим цветом US.
4. Выбор разреза: выберите разрез по среднеаксиллярной линии на одном уровне с самой низкой точкой стернального углубления и отметьте его синим цветом US.
5.Реформация опорной пластины: После укладки полотенца, вышеуказанная разработанная опорная пластина помещается на грудь ребенка и оценивается эффект поддержки опорной пластины. Если предполагаемый эффект опоры неудовлетворителен, опорную пластину подгоняют с помощью трубогиба, чтобы изменить ее форму для достижения наиболее совершенного эффекта опоры.
6. Создание туннеля и установка направляющей: сделайте разрез длиной около 1,5-2 см в месте предполагаемого разреза и отделите подкожные ткани и мышечные слои вдоль обеих сторон грудной клетки снаружи внутрь горизонтально, пока предполагаемая опорная пластина не войдет в грудную полость, чтобы завершить создание двустороннего подкожного туннеля. Торакоскоп помещается на 2 реберных промежутка ниже правого разреза. Проводник проходит через правый подкожный тоннель к заранее определенной опорной пластине в правую грудную полость, вводится в правую грудную полость под прямым торакоскопическим зрением, медленно проходит через нижнюю точку стернального углубления на грудной стенке к заранее определенной опорной пластине вне грудной полости с левой стороны и, наконец, достигает контралатерального разреза через подкожный тоннель.
7. первоначальная оценка подъема грудной клетки с помощью направляющей: на этом этапе можно первоначально оценить подъем грудной клетки с помощью направляющей и соответствующим образом скорректировать положение межреберного промежутка, пока не будет найден оптимальный межреберный промежуток.
8.Вставка пластины: опорная пластина прочно крепится к направляющей с помощью толстой проволоки. Под торакоскопическим наблюдением направляющая натягивается таким образом, что опорная пластина протягивается слева направо через левый подкожный тоннель, задний стернальный тоннель и правый подкожный тоннель дугообразно вниз к правому разрезу.
9.Флип: После установки опорной пластины на место, специальное устройство переворачивает опорную пластину так, что она прогибается назад и поддерживается за грудиной, чтобы поднять вдавленную грудную клетку до нужной формы.
10.Фиксация: Правый конец опорной пластины помещается в фиксирующий элемент для придания локальной «Т»-образной формы, и фиксирующий элемент подшивается к надкостнице ребра и прилегающей мышечной ткани. Левый конец опорной пластины пришивается к надкостнице ребер.
11. Выпустите воздух, выведите торакоскоп и закройте разрез: понаблюдайте под торакоскопом, чтобы убедиться в отсутствии явного кровотечения. Трубка с водяным затвором подсоединяется к аппарату искусственной вентиляции легких, и анестезиолог выполняет раздувание легких (PEEP 4-5cmH2O) после того, как грудная клетка сдута и зеркальная оболочка отсоединена. Подкожная клетчатка ушивается и накладываются внутрикожные швы. В операционной проводится фотосъемка для наблюдения за расширением легких и наличием или отсутствием пневмоторакса.
12. Послеоперационное лечение Антибиотикотерапия проводится в течение 2 дней, начиная со дня операции. Обычное обезболивание в течение 2-4 дней после операции. Продолжайте лежать в течение 2 дней. Выписка из больницы через 5-7 дней после операции. Стенты предписано удалять через 2-4 года.
IV. Оценка эффективности хирургического лечения НУЗС
Согласно данным Croitoru и Nuss et al. в 2002 году, существует три уровня оценки результатов. Отлично: Ребенок и родители удовлетворены внешним видом грудной клетки, клинические симптомы и признаки исчезли. Хорошо: улучшение внешнего вида грудной клетки и улучшение клинических признаков и симптомов. Плохо: рецидив воронкообразной грудной клетки, симптомы не исчезают, или требуется повторная операция после удаления опорной пластины.
Однако в Китае до сих пор существуют различные критерии оценки эффективности. Zeng Ti и др. рассматривали следующие условия для оценки эффективности хирургического вмешательства.
(1) Рентгенограмма грудной клетки с изменениями в грудине;
(2) Внешний вид грудной клетки;
(3) Удовлетворенность пациента и его семьи;
(4) степень полноты, расширения и эластичности грудной клетки. Те, кто соответствует четырем критериям, считаются отличными; трем — хорошими; двум — умеренными; и от нуля до одного — плохими. Лу Янань и др. сообщили о четырех степенях ортопедического эффекта. Отлично: достигнута симметричная коррекция без остаточной стернальной депрессии. Хорошо: симметричная коррекция была достигнута или нет, а степень остаточной стернальной депрессии до операции составляла менее 20%. удовлетворительно: остаточная стернальная депрессия 20%-50% от предоперационного уровня. Плохо: остаточная стернальная депрессия более 50% от предоперационного уровня.
В. Осложнения операции Нусса, их профилактика и борьба с ними.
Осложнения после операции Нусса, по литературным данным, достигают 21-67%, включая пневмоторакс, смещение фиксаторов и пластин, перикардиальный выпот, плевральный выпот, травму сердца, псевдоангиому внутренней грудной артерии, инфицирование разреза, аллергию на металл, пневмонию, плеврит и др.
Наиболее вероятными осложнениями операции NUSS являются пневмоторакс и подкожная эмфизема, в основном из-за тонкой грудной стенки, протекания раны и плача ребенка. Важно, чтобы после операции закрытые грудные дренажи оставались открытыми. Если рентгенограмма грудной клетки показывает отсутствие пневмоторакса через 48 часов, закрытые грудные дренажи можно удалить. Также размещение промасленной марли вокруг дренажной трубки и на ране может эффективно предотвратить возникновение пневмоторакса и подкожной эмфиземы.
Повреждение сердца, хотя и очень редкое, является серьезным интраоперационным осложнением. В основном это связано с ранней неопытностью, некачественной хирургической техникой, плохой формой и фиксацией пластины. Торакоскопическое наблюдение не использовалось в рутинном порядке при НУЗС, но по соображениям безопасности, например, во избежание интраоперационной травмы сердца, в настоящее время предпочтение отдается торакоскопическому наблюдению, чтобы избежать интраоперационной травмы сердца и повреждения грудных артерий.
Смещение пластины является наиболее частой причиной повторной операции, включая смещение влево-вправо, ротацию вверх-вниз и погружение назад. В ранней зарубежной литературе частота встречаемости составила 15,7% и снизилась до 5,4% при использовании фиксаторов. Важно правильно выбрать длину пластины, точку опоры пластины и способ фиксации к грудной стенке. Длина пластины обычно должна быть на 1-2 см меньше расстояния между среднеаксиллярными линиями, так как путь пластины короче, чем фактически измеренное расстояние. Чтобы избежать послеоперационного смещения пластины, важно выбрать подходящую точку опоры пластины во время операции. Для больших углублений с плоским основанием точку опоры можно выбрать на дне воронки. Для пациентов с меньшей площадью воронки и более глубокой воронкой требуется плоский участок около 3 см в середине пластины, когда пластина согнута, середина плоского участка слегка вдавлена, что увеличивает площадь контакта с грудиной после переворачивания пластины, тем самым повышая стабильность. Некоторые зарубежные ученые внесли некоторые усовершенствования для снижения частоты смещения пластины, например, «трехточечный метод» фиксации пластины, предложенный Хеброй, и использование Уемурой проволоки из нержавеющей стали для привязки пластины непосредственно к ребрам для предотвращения смещения опорной пластины.
Процедура Нусса требует внимания к.
(1) Операция Nuss с торакоскопической помощью более безопасна и надежна. Имеются сообщения о повреждении сердца и перикарда, когда операция Нусса не проводилась под торакоскопическим наблюдением.
(2) Брекет должен быть достаточно прочным, чтобы поддерживать коррекцию и расположение грудной клетки в течение 2 лет или более.
(3) Опорная рама должна быть абсолютно надежно закреплена, чтобы исключить ее смещение или выскальзывание из положения после операции.
(4) ) Точку опоры следует выбирать так, чтобы она находилась как можно ровнее за грудиной на уровне или выше самой нижней точки грудинной впадины. Если в наиболее вдавленной точке отсутствует костная структура грудины или задняя часть грудины не плоская, опорную пластину можно отрегулировать вверх до положения, при котором костная структура грудины будет плоской, чтобы обеспечить стабильность опорной пластины. Если опорная пластина поддерживается в более упругой плоскости грудинного отростка, это может легко привести к смещению опорной пластины.
(5) Уделять внимание купированию послеоперационной боли, применяя внутривенные помпы для обезболивания на ранней стадии и психологические или даже пероральные анальгетики для ребенка на более поздней стадии, особенно у детей старшего возраста, для предотвращения таких осложнений, как сколиоз или смещение брекета.
(6) В рецидивирующих случаях воронкообразной грудной клетки анатомический разрыв неясен из-за спаек задней части грудины, поэтому при разделении задней части грудины направляющую следует подтянуть к грудине, чтобы избежать травмы сердца и перикарда.
(7) Послеоперационные инструкции очень важны. Пациенты должны находиться в лежачем положении во время сна и носить ортопедический жилет для поддержания прямой спины после вставания с кровати. Не сгибайтесь, не скручивайтесь и не перекатывайтесь в течение первых 6 недель после выписки из больницы. Избегать интенсивных физических нагрузок в течение 2 лет после операции, чтобы избежать смещения пластины
Послеоперационное ведение операции Нусса.
1. купирование боли: послеоперационная боль является наиболее распространенной и должна активно купироваться, в противном случае существует риск развития приобретенного сколиоза. Обычно используются следующие методы: внутривенные анальгетические помпы, пероральные анальгетические таблетки, анальгетические суппозитории и т.д. Все больше ученых выступают за постоянную эпидуральную аналгезию; также можно проводить интраоперационную анестезию блокадой межреберных нервов.2. Усилить респираторный менеджмент: небулайзерные ингаляции, отхаркивание и другие методы лечения являются целесообразными, а детей поощряют надувать шарики, чтобы предотвратить такие осложнения, как пневмония и ателектаз легких.
3.Послеоперационное антиинфекционное лечение.
4. у некоторых пациентов могут быть такие симптомы, как растяжение живота, боль в животе или запор, которые могут быть связаны со сдавливанием межреберного нерва стальной пластиной или применением анальгетиков, и могут лечиться симптоматически после исключения заболеваний брюшной полости.
5.После операции нужно стараться держать грудь поднятой, а плечи горизонтальными, не наклоняться для переноски тяжелых предметов, не скручиваться и не делать других движений в течение 2 месяцев, и избегать напряженных и конфронтационных движений в течение 3 месяцев; усилить наблюдение за детьми младшего возраста для предотвращения случайных травм, которые могут вызвать смещение или поломку пластины.
6. удалите пластину через 2-4 года после операции и избегайте МРТ-исследования перед удалением.
Процедура Nuss является революционным нововведением в истории коррекции воронкообразной груди. Его стоит продвигать из-за его минимально инвазивных и косметических особенностей, а также хороших ближайших и долгосрочных результатов.