1. всегда ли у пациента с дисфагией или дисфагией имеется рак пищевода?
В клиниках торакальной хирургии или гастроэнтерологии мы часто сталкиваемся с пациентами, которые жалуются на закупорку за грудиной во время еды,
В течение нескольких лет они жаловались, что их трудности с глотанием или приемом пищи были относительно легкими, но теперь они становятся все хуже. Поскольку знания о раке становятся все более распространенными, его родственники опасаются, что у него рак, и приходят на прием к врачу. Торакальный хирург провел визуализацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроскопию и сказал ему, что у него опухоль в пищеводе, доброкачественная опухоль, называемая гладкомышечной опухолью пищевода. Это была доброкачественная опухоль, называемая опухолью гладкой мускулатуры пищевода, и ее необходимо было удалить хирургическим путем, так как она выросла до размера 125px. Что такое гладкомышечная опухоль пищевода? Мы знаем, что структура пищевода состоит из мышц, внутренний слой — круговая мышца, а наружный — продольная мышца. Эта опухоль проявляется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта ограниченным углублением за пределами слизистой оболочки пищевода, при этом верхний и нижний края поражения четко отграничены, а просвет поражения расширен и уплощен опухолью.
При фиброоптической гастроскопии обнаруживается нормальная слизистая пищевода, но слизистая, на которой расположена опухоль, выступает в просвет, а при ультразвуковой гастроскопии можно выявить значительное внеслизистое образование. Важно отметить, что при клиническом подозрении на опухоль гладкой мускулатуры пищевода не следует проводить гастроскопию для патологической биопсии, так как она не сможет извлечь больную ткань, а прокусывание слизистой оболочки окажет определенное влияние на последующее хирургическое удаление, что легко приведет к разрыву слизистой оболочки пищевода и осложнениям. Если у пациента имеется опухоль гладкой мускулатуры пищевода, если опухоль небольшая и симптомы слабо выражены, ее можно регулярно наблюдать, и операция может быть проведена не сразу. Если симптомы пациента более серьезные и существенно влияют на глотание, а опухоль имеет большие размеры, то требуется хирургическое вмешательство для удаления опухоли. Влияние на прогноз пациента отсутствует. Однако, если слизистая пищевода повреждена во время операции и не замечена или не обнаружена, может возникнуть послеоперационный пищеводно-плевральный свищ, что является более сложным и трудно устранимым осложнением.
2. Что я должен делать, если у меня рак пищевода?
Рак пищевода — это злокачественная опухоль пищевода, которая не только вызывает клинические симптомы, такие как чувство удушья или затрудненное глотание при приеме пищи, и непосредственно влияет на питание пациента, но и представляет серьезную угрозу для жизни пациента, поскольку опухолевые клетки могут метастазировать через лимфатическую систему или кровеносную систему без лечения. Как мы все знаем, пищевод — это просвет пищеварительного тракта, основной функцией которого является прохождение пищи. При раке пищевода опухоль растет, сужая просвет пищевода, и прохождение пищи затрудняется. Этот симптом становится все более очевидным по мере увеличения размеров опухоли и сужения просвета пищевода, в конечном итоге достигая такого состояния, когда даже вода не может пройти. Вы можете себе представить, как это больно, когда у пациента есть аппетит, он хочет есть, может есть, но вскоре после еды его полностью вырывает, и пациент продолжает жаловаться на голод! Пациент находится в состоянии хронического голода и в конце концов умирает от голода без лечения. Это неприемлемо как для пациента, так и для его родственников.
Поэтому, как только диагноз рака пищевода становится ясным, необходимо активное лечение. Наиболее эффективное лечение рака пищевода зависит от стадии заболевания. Наиболее эффективным лечением является хирургическая резекция, которая заключается в удалении пищевода вместе с опухолью и замене его желудком, тонкой кишкой или толстой кишкой для сохранения непрерывности пищеварительного тракта, чтобы пациент мог возобновить прием пищи через рот после операции. В Китае желудок является наиболее распространенной альтернативой пищеводу. В зависимости от расположения опухоли, например, нижний отдел пищевода, средний отдел пищевода и верхний отдел пищевода, анастомоз между желудком и пищеводом после хирургической резекции может быть ниже дуги аорты, выше дуги аорты и на шее пищевода, соответственно. В некоторых медицинских центрах вместо пищевода используется тонкая кишка, также вместо пищевода используется толстая кишка, но операция с использованием тонкой кишки и толстой кишки вместо пищевода более сложная и имеет больше осложнений, поэтому большинство торакальных хирургов мало используют ее, а используют тонкую кишку или толстую кишку только тогда, когда возникают трудности с заменой пищевода на желудок.
3.Каковы осложнения после операции по удалению рака пищевода?
Торакальная хирургия — одна из самых больших и сложных операций на человеческом теле, а операция по удалению рака пищевода — одна из самых больших в торакальной хирургии, которая требует общей анестезии, длительного времени операции, большого кровотечения и повредит определенные ткани и органы, если операция будет выполнена неаккуратно. Даже в медицинском центре такого высокого уровня сохраняется значительное количество осложнений, которые могут возникнуть во время операции по поводу рака пищевода, при этом общий уровень осложнений составляет 10%, а операционная смертность — 3-5%. Среди последних послеоперационных осложнений — асфиксия, активное внутригрудное кровотечение, ателектаз легких, легочная инфекция, анастомотическая фистула, дыхательная недостаточность, повреждение гортанного нерва, а также инфицирование разреза и нарушение опорожнения желудка. В отдаленном послеоперационном периоде возможны рефлюкс-эзофагит, стриктура анастомоза и диспепсия.
Как и при любой процедуре с использованием эндотрахеальной трубки, у пациентов с раком пищевода может возникнуть послеоперационная асфиксия, также известная как острая обструкция дыхательных путей. Чаще всего это происходит, когда пациент не полностью очнулся от анестезии, спонтанное дыхание не полностью восстановлено и эндотрахеальная трубка удалена, особенно у тучных, невысокого роста и с короткой шеей пациентов, у которых задняя часть языка может легко перекрыть гортань и вызвать острую обструкцию дыхательных путей. Лучший способ предотвратить респираторную асфиксию — не допустить ее возникновения. Если пациент бодрствует, но все еще не дышит достаточно сильно, можно установить ротоглоточную трубку, чтобы предотвратить западание языка назад, и наблюдать за дыханием пациента на выходе из операционной. После обнаружения обструкции дыхательных путей следует немедленно провести искусственное дыхание на месте, а также экстренную эндотрахеальную интубацию, искусственное дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, если спасение неотложное и меры соответствующие, жизнь пациента еще можно спасти, в противном случае последствия немыслимы. Я столкнулся с несколькими случаями асфиксии после операции под общим наркозом, опыт показывает, что большинство из тех, кто не покинул операционную, могут быть успешно спасены, но, к сожалению, те, кто был найден в середине сопровождения пациента обратно в палату из операционной, или вернулись в палату, чтобы найти асфиксию, большинство из них были найдены слишком поздно, или хотя своевременное обнаружение, но отсутствие эффективных средств спасения, в результате чего гипоксия мозга слишком долго, неудача спасения.
4.Анастомотическая фистула является серьезным осложнением после операции по удалению рака пищевода
Наиболее серьезным осложнением после операции по поводу рака пищевода является анастомотическая фистула, частота которой раньше составляла 10%, но после возникновения анастомотической фистулы смертность составляет 50%, что означает, что если анастомотическая фистула возникает после операции по поводу рака пищевода, то каждый второй пациент умрет из-за фистулы. Раньше это было самым тревожным осложнением для торакальных хирургов после операции по удалению рака пищевода. В настоящее время, благодаря совершенствованию технологий, подготовке пациентов и использованию анастомозов, частота возникновения анастомотических свищей после операций по поводу рака пищевода значительно снизилась, но даже в медицинских центрах высокого уровня невозможно полностью избежать их возникновения из-за множества факторов. Заболеваемость послеоперационным анастомотическим свищом в Китае в настоящее время составляет менее 3%, а уровень смертности ниже, чем раньше. Что вызывает анастомотическую фистулу? Существует несколько факторов, которые играют роль в развитии анастомотической фистулы.
Во-первых, строение самого пищевода. Как уже было описано, кровоснабжение пищевода происходит поэтапно: верхняя часть снабжается нижней щитовидной артерией, средняя часть — бронхиальной и пищеводной артериями, нижняя часть — перикардиально-диафрагмальной артерией и левой желудочной артерией. Кроме того, в структуре пищевода отсутствует плазматическая мембрана, а его наружная стенка покрыта фиброзной мембраной, или эпителием, который, очевидно, менее способен к заживлению, чем плазматическая мембрана. Другим фактором является хирургическая техника. Анастомоз может быть слишком глубоким, швы могут быть слишком широкими или слишком близко друг к другу, узел может быть слишком свободным, и анастомоз может быть оставлен открытым, или узел может быть слишком тугим, и анастомоз может быть разрезан. При освобождении желудка может также произойти непреднамеренное повреждение выстилки желудка, или может возникнуть локальная гематома. Обычно пациенты с раком пищевода страдают от хронического недоедания из-за затрудненного питания, и у большинства из них в анализах крови наблюдается гипопротеинемия, что делает их менее способными к заживлению, чем обычные люди, поэтому нетрудно понять, почему возникает анастомотическая фистула.
5.На что следует обратить внимание после операции по поводу рака пищевода?
После операции по поводу рака пищевода часть пищевода удаляется, а желудок используется для замены пищевода, восстанавливая непрерывность пищеварительного тракта. В это время роль кардии в начале желудка полностью исчезла, объем желудка значительно меньше, чем раньше, а положение изменилось с брюшной полости на грудную, с горизонтального на вертикальное. Это вызывает изменения в пищеварительной функции организма. Поэтому послеоперационным пациентам следует употреблять высококалорийную, легкоусвояемую жидкую или мягкую пищу, а также есть меньше и чаще, причем целесообразно 5-6 приемов пищи в день. Не рекомендуется ложиться сразу после еды, чтобы избежать удушья и кашля, вызванных возвратом пищи в трахею. Этой диеты следует придерживаться от шести месяцев до года. Позже пациент может возобновить трехразовое питание в обычном режиме, а общее количество съеденной пищи достигнет дооперационного уровня. Некоторые пациенты испытывают чувство пищевой паузы после еды, легкую полноту и ощущение газа в желудке, и им необходимо как можно чаще отрыгивать перед едой.
Это то, что мы называем «синдромом маленького желудка», в основном потому, что объем желудка после операции уменьшается, и проглоченному воздуху негде задержаться, пока он не будет изгнан, прежде чем пищевая масса сможет попасть внутрь. Кроме того, поскольку во время операции блуждающий нерв перерезается, у некоторых пациентов могут наблюдаться выделения из живота и повышенное слюноотделение, которые можно лечить симптоматически. У некоторых пациентов после операции наблюдается кислотный рефлюкс, жгучая боль за грудиной, рвота или даже рвота кровью. Это происходит потому, что анастомоз слишком большой и содержимое желудка может легко рефлюксировать в пищевод. Пациенты с таким симптомом должны обратиться к врачу для проведения фиброоптической гастроскопии и манометрии пищевода и измерения PH для определения наличия рефлюкс-эзофагита и анастомотических язв. Консервативное лечение эффективно в случаях рефлюкс-эзофагита, но в тяжелых случаях может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. У некоторых пациентов возникает послеоперационная дисфагия, причина которой варьируется в зависимости от времени ее возникновения. Возникновение обструкции через две недели после операции часто свидетельствует о хирургической ошибке, например, сужении просвета пищевода из-за неправильного сшивания передней и задней стенок пищевода. Если непроходимость возникает примерно через два месяца после операции, это обычно связано с малым анастомозом и послеоперационным рубцовым сужением, которое приводит к сужению анастомоза.
В случае стеноза из-за рубцевания в легких случаях возможна дилатация, а в тяжелых — хирургическое удаление стеноза и повторное анастомозирование. В тяжелых случаях требуется хирургическая резекция стеноза. Если обструкция возникает через значительный промежуток времени, особенно если опухоль не была удалена из хирургической культи, следует заподозрить рецидив опухоли. Это может быть подтверждено с помощью визуализации верхних отделов желудочно-кишечного тракта и патологической биопсии с помощью фиброоптической эндоскопии. Если опухоль рецидивирует и пациент физически способен перенести операцию, может быть рассмотрен вопрос о повторной операции. Если пациент не в состоянии перенести операцию, может быть проведена лучевая или химиотерапия или тощей кишки для поддержания питания пациента. Даже если нет явного дискомфорта, необходимо регулярно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, обычно 1-3 месяца. Если после нескольких обследований явных отклонений не наблюдается, период наблюдения может быть продлен соответствующим образом. В дополнение к физическому осмотру врач может провести и другие исследования, такие как анализ крови, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта и, при необходимости, фиброоптическая гастроскопия. Если обнаружены отклонения от нормы, необходимо принять соответствующие меры по лечению.
6.Можно ли лечить рак пищевода с помощью радиотерапии?
Мы знаем, что рак пищевода — это злокачественная опухоль, возникающая в сквамозном эпителии слизистой оболочки пищевода и являющаяся солидной опухолью. Это солидная опухоль, и первым выбором лечения является хирургическая резекция, поэтому при любой возможности ее следует удалять хирургическим путем. Однако дело в том, что большинство пациентов, обращающихся в поликлинику, находятся уже на средних и продвинутых стадиях опухоли, и только 1/5 часть пациентов может быть прооперирована с целью радикального лечения. Хирургическое вмешательство является лишь паллиативным или облегчающим симптомы. В этом случае после операции требуется радиотерапия или химиотерапия. Клинический опыт многих лет показал, что рак пищевода не очень чувствителен к современным препаратам химиотерапии, поэтому основным послеоперационным адъювантным лечением является радиотерапия. В некоторых случаях рака пищевода во время операции обнаруживается, что опухоль сильно инвазировала нисходящую аорту или левый главный бронх, что делает невозможным удаление опухоли, и операцию приходится прекратить и заменить ее послеоперационной радиотерапией. В некоторых случаях патологоанатомическое исследование образца после операции выявляет наличие опухолевых клеток на отрезанном конце, что клинически называется положительной культей, и таким пациентам также требуется радиотерапия после операции. Третий тип — когда при резекции образца обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах.
Четвертый тип — когда диагноз рака пищевода ясен, но сердечная или легочная функция пациента слишком низка, чтобы выдержать операцию на открытом сердце, или известно, что опухоль слишком велика и вторглась в жизненно важные органы, и предполагается, что она не может быть удалена после операции на открытом сердце. Все эти четыре состояния являются показаниями для проведения радиотерапии при раке пищевода. Как и радиотерапия рака легких, радиотерапия рака пищевода также предполагает использование линейного ускорителя электронов и 60-кобальтового внешнего излучения в дозе 4 000-6 000 рад для лечения распространенного послеоперационного рака пищевода. Лучевая терапия также может быть использована в случаях местного метастазирования лимфатических узлов, например, если метастаз лимфатического узла обнаружен в шее после резекции рака средней части пищевода с наддуговым анастомозом, может быть проведена местная лучевая терапия на шею с хорошими результатами. Как правило, после операции по поводу рака пищевода облучаются две области — средостение и шея, в то время как лимфатические узлы в глубоких слоях брюшной полости не могут быть достигнуты облучением, поэтому лучевая терапия на брюшную полость обычно не проводится. Эффект послеоперационной радиотерапии единодушен. Выживаемость после радиотерапии значительно выше, чем без радиотерапии, и имеется статистически значимая разница.
7.Что такое предоперационная лучевая терапия при раке пищевода?
Поскольку симптомы рака пищевода появляются поздно, когда просвет пищевода перекрыт опухолью более 1/2 времени, пациент может испытывать трудности при приеме пищи или глотании, поэтому диагноз ставится поздно, а хирургическая резекция часто бывает неполной или опухоль не удается удалить. Для повышения эффективности лечения некоторые врачи предлагают пациентам с четким диагнозом рака пищевода пройти курс радиотерапии перед операцией, чтобы повысить эффективность хирургического лечения. Это делается с целью уменьшить размер опухоли для облегчения ее полного удаления, сузить объем хирургической резекции, сохранить как можно больше здоровых тканей, уменьшить способность опухолевых клеток к распространению, окклюзировать мелкие кровеносные и лимфатические сосуды вокруг опухоли, уменьшить распространение опухолевых клеток во время операции, а также убить опухолевые клетки в окружающих инвазированных тканях с помощью радиотерапии до операции для уменьшения рецидива опухоли после операции.
Теоретически предоперационная лучевая терапия при раке пищевода имеет определенные преимущества, но на практике все еще много споров и единого мнения пока нет. Торакальные хирурги считают, что предоперационная радиотерапия не усложняет операцию, но фиброз стенки пищевода в определенной степени снижает способность к заживлению и повышает вероятность образования анастомотической фистулы. Некоторые центры не обнаружили статистически значимой разницы в долгосрочной выживаемости между пациентами, получившими предоперационную радиотерапию, и пациентами, прооперированными без радиотерапии, в течение длительного периода наблюдения. В связи с этим также возникает вопрос, если своевременная резекция опухоли хорошо известна, и после курса радиотерапии не обнаружено благоприятных результатов, то предоперационная радиотерапия — это то, что можно делать или не делать, и можно ли продолжать предоперационную радиотерапию? Возможно, можно сделать что-то еще для улучшения результатов лечения, чтобы пациент мог получить больше пользы от предоперационной лучевой терапии. В последние годы во время эзофагэктомии пытаются проводить радиотерапию, чтобы повысить эффективность комбинированного лечения, включающего операцию и радиотерапию.