Проанализировать церебральные ангиографические особенности аневризм передней коммуникационной артерии. Методы Обобщены церебральные ангиографические данные 40 случаев аневризм передних коммуникационных артерий, подтвержденных хирургическим путем в нашем отделении за последние годы, в качестве контроля выбраны церебральные ангиографические данные 76 случаев аневризм других внутричерепных артерий (не аневризм передних коммуникационных артерий), одновременно аневризмы передних коммуникационных артерий классифицированы по типу визуализации. Результаты Среди 40 случаев аневризм передней коммуникационной артерии в 33 случаях наблюдалось одностороннее доминирование А1, в 24 случаях в контрольной группе — одностороннее доминирование А1. Заключение Доминирование А1 на одной стороне передней мозговой артерии имеет тесную взаимосвязь с аневризмами передних коммуникационных артерий, а типирование аневризм передних коммуникационных артерий имеет важное клиническое значение. Данные и методы I. Общие сведения Под наблюдением находилось 40 больных с аневризмами передней мозговой артерии, из них 23 мужчины и 17 женщин, соотношение мужчин и женщин 1,4:1. Возраст самого старшего составил 66 лет, самого младшего — 26 лет, средний возраст — 47 лет. В качестве контрольной группы была выбрана церебральная ангиография других внутричерепных аневризм (аневризмы непередней коммуникантной артерии) — 76 случаев, 30 мужчин и 46 женщин, средний возраст — 50 лет. Во всех случаях по методике Сельдингера выполнялась двусторонняя ангиография внутренней сонной и позвоночной артерий через пункцию и интубацию правой бедренной артерии, выполнялись передние, боковые и косые снимки, а при неясности взаимоотношения аневризмы с периферическими сосудами — вращательные снимки и снимки Танга. По данным церебральной ангиографии, если диаметр сегмента А1 передней мозговой артерии одной стороны больше диаметра сегмента А1 противоположной стороны, то при визуализации внутренней сонной артерии этой стороны одновременно будет виден сегмент А2 передних мозговых артерий обеих сторон. Сегмент A1 контралатеральной внутренней сонной артерии тонкий, узкий или окклюзированный. Мы называем эту сторону доминирования передней мозговой артерии А1. III. Типизация изображений аневризмы передней мозговой артерии По боковому изображению церебральной ангиографии аневризмы передней мозговой артерии за начало принимается точка проекции передней мозговой артерии, устанавливается прямоугольная система координат, поперечная ось параллельна горизонтальной линии, продольная ось перпендикулярна поперечной оси, периферия передней мозговой артерии делится на четыре области, аневризма передней мозговой артерии классифицируется на четыре типа: передне-передняя, передне-передняя, задне-передняя и задне-передняя, в зависимости от области расположения аневризмы. Если боковое изображение плохое, то для сравнения следует использовать косые снимки. Кроме того, к сложным типам относили коксальные аневризмы и лобулярные аневризмы. Статистические методы Для статистического анализа использовался пакет статистических программ SPSS13.0, применялся тест X2, статистически значимым считалось значение P<0,05. Результаты I. Визуализационные характеристики 40 случаев аневризм передней коммуникационной артерии Среди 40 случаев аневризм передней коммуникационной артерии было 37 случаев мешотчатых аневризм, 1 случай коксальной аневризмы и 2 случая лобулярных аневризм. Максимальный диаметр аневризмы составлял <5 мм в 10 случаях, 5-15 мм - в 27 случаях, 15-25 мм - в 2 случаях и >25 мм — в 1 случае. Церебральная ангиография показала (см. рис. 1-4): доминирование левой А1 в 28 случаях (70%), из которых диаметр левой А1 был больше диаметра правой А1 в 15 случаях, а правая А1 не проявлялась в 13 случаях; доминирование правой А1 в 5 случаях (12,5%), из которых диаметр правой А1 был больше диаметра левой А1 в 4 случаях, а левая А1 не проявлялась в 1 случае; основная симметрия двусторонней А1 была выявлена в 7 случаях (17,5%). Множественные аневризмы наблюдались в 2 случаях, причем в обоих случаях это были аневризмы передней коммуникантной артерии и аневризмы у бифуркации правой средней мозговой артерии при ангиографии правой внутренней сонной артерии. Сравнение доминирования А1 между аневризмами передних коммуникационных артерий и аневризмами непередних коммуникационных артерий В группе из 40 аневризм передних коммуникационных артерий доминирование А1 на одной стороне наблюдалось в 33 случаях (82,5%) и 7 случаев основной симметрии А1 билатерально; в группе из 76 аневризм непередних коммуникационных артерий доминирование А1 на одной стороне наблюдалось в 24 случаях (31,6%) и 52 случая основной симметрии А1 билатерально. Разница между этими двумя группами была значимой (P<0,05), причем случаев с односторонним доминированием А1 при передних сообщающихся аневризмах было значительно больше, чем при непередних сообщающихся аневризмах. В результате классификации 40 случаев визуализации аневризм передней коммуникационной артерии 17 случаев относятся к передне-верхнему типу (42,5%); 11 случаев - к передне-внутреннему (27,5%); 5 случаев - к задне-внутреннему (12,5%); 4 случая - к задне-внутреннему (10%); 3 случая - к сложному типу (7,5%). Обсуждение I. Анатомические варианты комплекса передних коммуникационных артерий и церебральные ангиографические особенности Обычно передняя коммуникационная артерия является центром комплекса, включающего сегмент А1 передней мозговой артерии, сегмент А2 передней мозговой артерии и возвратную артерию Хейбнера, которые в совокупности называются комплексом передних коммуникационных артерий. Существует множество сосудистых аномалий в этой области, причем наиболее распространенной является аномалия развития сегмента А1, которая встречается в 10% случаев и чаще всего наблюдается при аномалии развития правого сегмента А1. "Доминирование А1 передней мозговой артерии" - признак церебральной ангиографии, который указывает на то, что препятствие кровотоку, вызванное комплексом окклюзии, дефекта и фиброза А1 сегмента передней мозговой артерии с одной стороны, приводит к компенсаторному увеличению кровотока А1 сегмента с другой стороны, и формирование этого признака связано с аномалией развития А1 сегмента. Поэтому при церебральной ангиографии с доминированием А1 на левой стороне чаще встречаются аневризмы передней коммуникативной артерии, а также аневризмы передней коммуникативной артерии на левой стороне. В 40 случаях аневризм передней коммуникативной артерии в этой группе было 33 случая с преобладанием А1 на одной стороне, в том числе 28 случаев с преобладанием А1 на левой стороне и 5 случаев с преобладанием А1 на правой стороне. Взаимосвязь между аневризмами передней коммуникационной артерии и доминированием А1 Аневризмы передней коммуникационной артерии часто сопровождаются аномальным развитием сегмента А1 с одной стороны, и Киргис[3] сообщил, что в 26 случаях аневризм передней коммуникационной артерии было 15 случаев доминирования А1. Kirgis[3] сообщил, что в 26 случаях аневризм передней коммуникационной артерии наблюдалось 15 случаев доминирования А1. В нашей группе с аневризмами передней коммуникационной артерии и в контрольной группе доминирование А1 наблюдалось в 33 случаях (82,5%) и 24 случаях (31,6%). В группе аневризм передней сообщающейся артерии было значительно больше лиц с доминированием А1, чем в контрольной группе. Локальные анатомические изменения сосудов и гемодинамические изменения, вызванные аномальным развитием сегмента А1 с одной стороны, тесно связаны с формированием аневризм передней коммуникационной артерии. То есть у лиц с преобладанием кровотока в сегменте А1 передней мозговой артерии вероятность развития аневризмы передней мозговой артерии выше. Церебральный ангиографический признак "доминирование А1 в передней мозговой артерии" некоторые авторы [7][8] называют "признаком трезубой артерии" или "сосудистым паттерном, предрасполагающим к формированию аневризмы переднего транспортного отверстия". Авторы [7][8] называли его "признаком тройной бифуркационной артерии" или "сосудистым паттерном, предрасполагающим к формированию аневризмы переднего свода" и считали, что пациенты с этим признаком должны находиться под наблюдением для раннего выявления аневризмы, даже если у них нет субпиального кровоизлияния. III. Типизация аневризм передней коммуникационной артерии В связи с изменением комплекса передней коммуникационной артерии и влиянием гемодинамики место расположения верхушки аневризмы, морфология и направленность аневризмы сильно различаются. Верхушка аневризмы может располагаться в верхнем, нижнем, переднем и заднем отделах передней коммуникационной артерии и обычно находится в бифуркационной части сосуда, что соответствует осевому направлению доминирующего кровотока. Аневризма может быть направлена в разные стороны под влиянием таких факторов, как гемодинамика и слабость стенки сосуда. Yasargil сообщил о 375 передних сообщающихся аневризмах, которые были разделены на пять типов в зависимости от интраоперационной направленности аневризмы: вперед, вверх, назад, вниз и сложная направленность. Анализируя хирургические методики и результаты операций при аневризмах различной направленности, он отметил, что перед разделением аневризмы необходимо учитывать направленность аневризмы, что процесс разделения зависит от направленности аневризмы, а также высказал мнение, что направленность аневризмы влияет на результаты хирургического вмешательства. В Китае Liu Xiangxiang и Dai Qinshun описали 36 случаев аневризмы передней коммуникационной артерии; согласно классификации направленности аневризмы, основанной на боковом изображении церебральной ангиографии, была классифицирована направленность аневризмы, и через переднюю коммуникационную артерию были проведены параллельная и перпендикулярная линии с основанием передней черепной выемки, а область передней коммуникационной артерии была разделена на 3 области по часовой стрелке. Аневризма, направленная вниз от 5 до 9 часов, развивалась по нисходящему типу в 14 случаях, что составило 39%; аневризма, направленная назад от 9 до 12 часов, развивалась по обратному типу в 4 случаях, что составило 11%. Они пришли к выводу, что в случаях с опухолями, направленными вниз и кпереди, предпочтительным методом хирургического лечения является крыловидно-точечный подход. В случаях с аневризмами, направленными назад, некоторые из которых являются аневризмами высокого класса, подход через продольную трещину предпочтительнее, чем подход через точку крыла. Среди 40 передних сообщающихся аневризм в нашей группе передне-задний тип, при котором аневризма растет в передне-заднем направлении, сдавливает зрительный нерв, поэтому во время операции необходимо следить за тем, чтобы не повредить зрительный нерв и кровоснабжающие его артерии. При передне-верхнем типе аневризмы обнажение аневризмы при крыловидно-точечном подходе происходит легче, и результат операции хороший. При крыловидно-точечном подходе обнажение аневризмы происходит неудовлетворительно, иногда для обнажения аневризмы приходится резецировать небольшую часть лобной доли, обнажение контралатерального сегмента А2 происходит плохо, легко травмируется противоположная сторона артерии Хейбнера, что может привести к стенозу контралатерального сегмента А2 после пережатия аневризмы. При доступе к аневризме этого типа через продольную трещину легче обнажить двусторонние сегменты А2, легко отделить и пережать шейку аневризмы; при задне-переднем типе аневризма растет сзади, прилегая к гипоталамусу и устью мозолистого тела, что труднее отделить, а при повреждении гипоталамуса и мозолистого тела возникают осложнения, в тяжелых случаях - кома, электролитные нарушения, опасные для жизни; при задне-переднем типе аневризма развивается сзади и вниз и направлена к гипоталамусу и концевой пластинке, что представляет большой риск для операции. Задне-нижний тип, при котором аневризма развивается сзади и направлена к гипоталамусу и концевой пластинке, является рискованной операцией и чреват повреждением перфорантных сосудов гипоталамуса, что приводит к большему количеству осложнений; сложный тип, при котором аневризма имеет большие размеры и направлена в разные стороны, является более сложным для операции, и иногда требуется наложение нескольких клипс на аневризму. Количество случаев задне-верхнего, задне-нижнего и сложного типов в этой группе относительно невелико. По данным бокового изображения передней транспортной аневризмы, полученного при церебральной ангиографии, иногда аневризма имеет сложную форму и не полностью соответствует приведенной выше классификации, а находится между двумя типами. Выбор подхода через точку крыла или через продольную трещину по-прежнему зависит от опыта и привычек оператора. В заключение следует отметить, что тщательный предоперационный просмотр пленок, типизация аневризм, уточнение направления аневризмы и ее взаимоотношений с окружающими сосудами и другими тканями имеют большое клиническое значение для хирургического вмешательства, а также интраоперационного прогнозирования трудностей и оценки аварий.