Этиология и классификация
1.Патогенез
(1) Удар по голове или плечу во время движения на большой скорости; удар по голове или плечу тяжелым предметом, падающим с высоты после взрыва; раздробление шеи и плеча тяжелым предметом во время оползня; отделение головы ребенка от плеча в результате насилия во время трудных родов. Этот вид насилия чаще всего вызывает повреждение верхнего ствола плечевого сплетения, но если насилие тяжелое или продолжительное, то может быть затронут средний ствол, а в тяжелых случаях и все плечевое сплетение.
(2) Постоянные травмы растяжения конечности в горизонтальном или восходящем положении, например, когда пострадавшая конечность зацепилась за ремень или транспортную лямку, часто приводят к повреждению нервных корешков C8, T1 или нижнего ствола, которые могут вовлекать средний и верхний стволы, если насилие сильное или длительное. Поскольку нервные корешки C5-7 часто укреплены фиброзной тканью и фасцией в области форамена, а C8 и T1 не имеют такого укрепления, они часто вызывают радикальные авульсионные повреждения нижнего ствола плечевого сплетения или, если насилие сильное или постоянное, среднего ствола или всего плечевого сплетения. Когда рука находится на боковой стороне тела и насилие продолжается с тракцией вниз, одновременно происходит внутренняя ротация конечности, что приводит к повышенному напряжению подмышечного и лучевого нервов, делая их восприимчивыми к разрыву. При отведении верхней части руки на 90 градусов и последующем внешнем вращении кожно-мышечный нерв растягивается и подвержен разрыву.
(3) В целом, положение конечности, направление насилия и продолжительность травмы приводят к авульсионному разрыву или контузии нерва в различных местах (включая пре- и постганглионарные). Хотя нервные корешки C5 и C6 укреплены фиброзной тканью и фасцией в области форамина, что снижает вероятность авульсии, как только насилие становится достаточно сильным, чтобы разорвать не только укрепленную фиброзную ткань в области форамина, но и преганглионарные нити, возникает сочетание постганглионарных и преганглионарных повреждений. Помимо прямого и косвенного насилия, описанного выше, чаще всего встречается смешанное насилие, например, при вывихе плеча или переломе, когда нерв плечевого сплетения не только растягивается, но и непосредственно сдавливается или травмируется вывихнутой головкой плечевой кости или фрагментом перелома.
2. Патологическая классификация повреждений нервов
Современная классификация и градация патологических повреждений нервов по-прежнему остается следующей.
Seddon (1943) предложил три типа (- Am J Orthop. 2000 Mar;29(3)).
(1) нейропраксия: дисфункция нервной проводимости является временным физиологическим блоком, нет значительных анатомических или морфологических изменений в нервных волокнах, нет дегенеративных изменений в отдаленных нервных волокнах, и функция нервной проводимости обычно восстанавливается самостоятельно в течение от нескольких дней до нескольких недель.
(2) Аксонотмезис: аксон разрывается внутри оболочки, оболочка нерва не повреждена, а дистальные нервные волокна дегенерированы.
(3) невротмесис: полный разрыв нервного пучка или нервного ствола, или отделение его рубцовой тканью, требующее хирургического сшивания нерва, после чего нерв может восстановить функцию, или неполное восстановление функции.
Классификация Сандерленда (1968) по пяти степеням.
Травма первой степени: основным проявлением является временное нарушение функции нервной проводимости из-за временного повреждения кровоснабжения или ионного обмена мембраны нерва, при этом непрерывность и структура между нервными волокнами и их клеточными телами и концевыми органами остаются неповрежденными, в дистальном сегменте поврежденного нерва не наблюдается цис-дегенерация (валлериана), а ответ на электрическую стимуляцию нормальный или слегка замедленный. При первой степени повреждения функция нерва обычно полностью восстанавливается в течение 3-4 недель.
Повреждение второй степени: Основным проявлением является нарушение аксона, то есть дегенерация и некроз аксона в месте повреждения, но окружающие структуры остаются неповрежденными, с цис-дегенерацией (валлеровской дегенерацией), происходящей в дистальном сегменте поврежденного аксона, но без повреждения нерва. В результате нарушения аксонов возникает временная дисфункция нервной проводимости, потеря чувствительности в иннервируемой области, паралич двигательных мышц и атрофия. Время восстановления зависит от расстояния аксона от места повреждения до сенсорных и моторных конечных органов иннервируемой области и обычно увеличивается со скоростью 1 мм в день по направлению к дистальному сегменту.
Травма третьей степени: Патологические особенности включают не только аксональный разрыв и цис-дегенерацию дистального сегмента поврежденного нервного волокна, но и повреждение эндоневрального канала, которое является неполным. Однако непрерывность нервного пучка остается неповрежденной. Повреждение нервного пучка приводит к внутреннему кровоизлиянию, отеку, препятствию кровотоку, ишемии, приводящей к экссудации белка из нервного пучка и образованию рубцов, что влияет на регенерацию и восстановление нерва. В результате нервы с повреждением третьей степени могут регенерировать и восстанавливаться, но восстановление часто бывает неполным.
Травма четвертой степени: нервный пучок сильно поврежден или обширно перебит, иногда поражена наружная оболочка нерва, но непрерывность нервного ствола остается неповрежденной. Нерв повреждается в результате ишемической дегенерации и некроза нервных волокон, массивной экссудации белка, клеточной инфильтрации, пролиферации соединительной ткани и, в конечном итоге, формирования шнуров, замещенных соединительной тканью, проксимально с локализованными остаточными нейромастами (шванновскими клетками) и регенерирующими аксонами. Дистальный сегмент поврежденного нерва все еще подвергается цис-дегенерации. При четвертой степени повреждения нервный пучок нарушен сильнее, чем при третьей степени, и количество регенерирующих аксонов соответственно сильно уменьшено. Регенерирующие аксоны свободно попадают в интерстициальное пространство пучка внутри нервного пучка, поэтому многие регенерирующие аксоны отсутствуют или перестают расти, в результате чего только небольшое количество аксонов может достичь терминальной области нерва и образовать полезные связи. Моторная функция мышц и сенсорная, симпатическая функция в иннервируемых областях в значительной степени утрачиваются. Поэтому для восстановления нерва при такой степени повреждения требуется хирургическое вмешательство для удаления рубцового сегмента нерва.
Повреждение пятой степени: весь нервный ствол полностью перерезан, отрезанные концы либо полностью разделены, либо соединены только рубцовыми шнурами из тонкой фиброзной ткани. Результатом является полная потеря функции двигательных мышц, сенсорных и симпатических нервов, иннервируемых поврежденным нервом. Повреждение нерва пятой степени требует хирургического вмешательства.
3. Изменения тканей в месте повреждения нерва.
Клиническое значение: При рассечении нерва наблюдается два типа роста тканей: один — рост аксонального потока в пределах нервного аксона —-, т.е. нервных волокон, а другой — разрастание соединительной ткани (оболочки, пучка, эндоневра) интерстициальных клеток, окружающих нервный аксон.
Существует три сценария, основанные на темпах роста обоих показателей.
Рост аксоплазматического потока > рост соединительной ткани, хорошая регенерация нервов.
Рост осевого потока = рост соединительной ткани нерва, справедливая регенерация нерва.
Рост осевого потока < роста нейросоединительной ткани, плохая регенерация нервов. Клинические задачи. (1) Способствовать росту аксоплазматического потока (применение различных препаратов для стимулирования активного роста нервных клеток и ускорения ферментного и энергетического метаболизма, выбор периодов активного роста для хирургического вмешательства). (2) Ингибируют рост нервной соединительной ткани путем. 1, Перережьте отрезанный конец нерва за один проход, используя новое острое лезвие или криохирургическую технику, чтобы минимизировать реакцию тканей. 2, Поместите место сшивания нерва в нормальную мягкую ткань с богатым кровоснабжением и замедленным ростом соединительной ткани. 3. применение силиконовой резины или внутривенных канюль для подавления роста окружающей соединительной ткани. 4, Применение микрохирургической техники наложения швов. 5, косой шов оболочки с рукавным швом для уменьшения циркулярного стеноза анастомоза. 4.Патологические типы повреждения нервов плечевого сплетения (1) Шоковая травма нервов плечевого сплетения, или шок плечевого сплетения (2) Дисфункция нервной проводимости плечевого сплетения (3) Демиелинизирующее повреждение в результате компрессии нервов плечевого сплетения (4) Травма при разрыве нерва плечевого сплетения (5) Авульсионное повреждение корешка нерва плечевого сплетения