При открытых ранениях, вызванных низкоскоростными пулями, раннее обследование не является необходимым, если только соседние сосуды или внутренние органы не повреждены и не требуют срочного лечения. В этих случаях состояние пациента, как правило, не способствует обширному восстановлению нервов плечевого сплетения или пересадке нервов. Травма и ее степень должны быть замечены и задокументированы. Такие травмы часто приводят к нарушению целостности нервов или их расстройству. Лефферт подчеркивает важность регулярного пересмотра и составления графика восстановления функции нервов. Через 3-4 недели после повреждения нерва следует провести еще одну ЭМГ, чтобы определить степень денервации мышц. За этим должны последовать регулярные обзоры с интервалом в 4-6 недель. Если после соответствующего периода обследования нет признаков восстановления нерва или восстановление прекратилось, может быть полезно исследование нерва и наложение швов, пересадка нерва или освобождение нерва. Трудно определить время проведения исследования, но период наблюдения в течение 4-6 недель после ранения является приемлемым.Бонни обнаружил, что сильная спастическая боль и синдром Хорнера являются признаками плохого прогноза при высокоскоростных пулевых ранениях, которые повредили все плечевое сплетение.Клайн сообщил об опыте лечения 141 ранения нервов плечевого сплетения при огнестрельных ранениях у гражданских лиц и обнаружил, что только у 6 из 90 прооперированных пациентов было полное рассечение нерва; у 53 из 98 — полное рассечение нерва. нервных трансплантатов у 53 пациентов и восстановление двигательной функции до степени 3 или лучше у 18 из 26 пациентов с прямыми швами. Лучшие результаты наблюдались у пациентов с повреждениями верхнего ствола, латерального пучка и заднего латерального пучка. Повреждения плечевого сплетения восстанавливаются в следующем порядке: (i) восстановление сгибания локтя; (ii) восстановление абдукции плеча; (iii) восстановление чувствительности предплечья и медиальной части кисти. В зависимости от степени повреждения возможны различные хирургические подходы, включая одномоментное сшивание нерва, освобождение нерва, пересадку нерва и транспозицию нерва. Необходима интраоперационная стимуляция и регистрация поврежденного нерва. Если в нерве есть потенциал действия, то достаточно одного лишь высвобождения нерва. Если происходит полная потеря целостности нерва или через поврежденный участок нерва не регистрируется потенциал действия, то требуется иссечение и пересадка нерва. При авульсиях корешков нервов верхнего плечевого сплетения без проксимального участка для получения нервного трансплантата для восстановления сгибания локтя может быть рассмотрена возможность транспозиции межреберного нерва в кожно-мышечный нерв. После восстановления и реконструкции нерва плечевого сплетения требуется от 12 до 18 месяцев, чтобы определить степень регенерации нерва. Если восстановление признано неудовлетворительным, следует рассмотреть вопрос о периферической реконструкции. Пересадка сухожилий при перипротезировании, которую можно рассмотреть, включает пересадку ромбовидной мышцы вместо дельтовидной для улучшения абдукции, как описано Saha, и пересадку latissimus dorsi для улучшения наружной ротации, как описано L’Episcopo. Если имеется подвижность в скапулоторакальном суставе, то для улучшения сгибания локтя за счет предотвращения непроизвольной внутренней ротации плечевого сустава полезно сращение плеча. Плечевой сустав должен быть сведен в положении абдукции на 20-30°, так как большинство пациентов в значительной степени полагаются на плечо? ствола, чтобы завершить захват. Операция по восстановлению сгибания локтя включает в себя сгибание latissimus dorsi, pectoralis major, triceps, sternocleidomastoid и мышцы-сгибатели ? Маршалл и др. проанализировали 50 пациентов с пересадкой сухожилий и обнаружили, что наиболее надежными были пересадки латиссимуса дорси и трицепса. Даже при потере функции руки восстановление сгибания локтевого сустава полезно для пациента. Ампутации выполняются редко. Если пациент решит, что нефункциональная верхняя конечность является обузой и бесполезна, то ампутация и протезирование могут быть полезны; Yeoman и Seddon обнаружили, что использование протезов не является идеальным, если только травма была не более 2 лет назад и пациент предпочитает иметь протез. Ампутация никогда не должна проводиться для облегчения боли. (1) Хирургическая техника В зависимости от места повреждения плечевое сплетение может быть обнажено сверху или снизу ключицы. Если требуется сшить нерв над или около ключицы, может потребоваться рассечение ключицы. Однако пересадку нерва можно выполнить задней частью ключицы, не отрезая ее. Описанный здесь подход используется для обнажения всего плечевого сплетения, и каждая часть может быть использована отдельно для обнажения части сплетения. Мы не рекомендуем это делать, поскольку поперечный разрез не может быть расширен, что ограничивает экспозицию. Пациента укладывают в положение лежа с мешком с песком на спине. Дезинфекционный лист охватывает шейные и верхние грудные конечности и обе нижние конечности, последние также должны быть продезинфицированы для извлечения нервного трансплантата. Начиная на 5 см выше ключицы, делается разрез вдоль задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем продлевается вдоль верхней границы ключицы до верхней части щели дельтовидной грудной мышцы. Продолжайте дистально вдоль промежутка между дельтовидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. После пересечения передней подмышечной складки «Z» поворачивается в сторону подмышечной впадины. Разрежьте задним способом в направлении дерматома подмышечной впадины до средней точки медиального надплечья, затем параллельно сосудисто-нервному пучку дистально. Над ключицей надрезают подкожную клетчатку и широкую яремную мышцу. Наружная яремная вена перевязывается, а лопаточноплечевая мышца отвлекается или рассекается, чтобы обнажить глубокую фасцию. Подключичную вену редко можно увидеть, так как она находится на несколько сантиметров ниже этой области. Производится поперечное рассечение глубокой фасции для удаления обнаженной рыхлой соединительной ткани. Ключичная головка грудиноключично-сосцевидной мышцы оттягивается или отсекается, чтобы обнажить медиальную переднюю косую мышцу. Поперечная шейная артерия, которая пересекает переднюю косую мышцу поверхностно к френическому нерву, обычно перерезается и перевязывается. Френикальный нерв проходит через эту мышцу снаружи внутрь, а при обнаружении втягивается медиально. В этой точке видны все ветви плечевого сплетения, которые проходят от глубокой поверхности латеральной границы передней косой мышцы и образуют верхний, средний и нижний стволы плечевого сплетения. Для более полного раскрытия ветвей переднюю косую мышцу рассекают так, чтобы были видны подключичная артерия ниже точки рассечения и ветви плечевого сплетения выше точки рассечения. Чтобы увидеть или освободить глубокую поверхность ключицы или часть плечевого сплетения под ней, продолжайте отделять глубже на стыке наружной и внешней 1/3 ключицы. Дельтовидная и грудинная щели определяются по цефалической вене, а фасция рассекается дистально. Сухожилие грудины отсекается на 1 см проксимальнее плечевого упора, и тракция применяется медиально, чтобы определить грудинно-ключичную фасцию и рассечь ее в продольном направлении. Затем сухожилие pectoralis minor рассекается, маркируется швом и втягивается. После обнажения ключицы сверху вниз, сломанный конец отделяется проволочной пилой (или частично иссекается, если требуется). Перед остеотомией ключицы можно придать пластине форму, соответствующую ее контуру, и использовать ее в качестве шаблона для предварительного сверления, чтобы облегчить выравнивание ключицы после реконструкции нерва. Ключицу следует ампутировать только в случае крайней необходимости и после отделения тканей под ключицей. Подключичная мышца рассекается, а цефалическая вена перевязывается. Глубокая фасция верхней части плеча и глубокая фасция, окружающая сосудисто-нервный пучок, рассекаются продольно, чтобы обнажить все плечевое сплетение. Взаимоотношения между различными частями плечевого сплетения и их связь с кровеносными сосудами подробно описаны в стандартных учебниках анатомии и здесь подробно не рассматриваются. Однако некоторые части требуют особого внимания. При отделении от проксимальной части плеча к дистальной части предплечья медиальный кожный нерв предплечья часто обнаруживается первым через толстую подмышечную вену и не должен быть принят за локтевой нерв. Локтевой нерв находится рядом, и его можно увидеть, освободив и перетянув подмышечную вену латерально. Подмышечную артерию можно увидеть, если оттянуть подмышечную вену медиально. Медиальная тракция на подмышечной артерии полностью выявляет срединный нерв латеральнее сосудисто-нервного пучка, а латеральная тракция на подмышечной артерии, подмышечной вене и локтевом нерве легко обнаруживает лучевой нерв, который лежит чуть заднее других структур сосудисто-нервного пучка. Прослеживая подмышечную артерию проксимально, можно увидеть медиальный пучок, ветви латерального пучка которого образуют срединный нерв, где эта артерия лежит чуть позади него. Проксимально от нее, после сухожилия pectoralis minor, подмышечная артерия разделяет медиальный и латеральный пучки и лежит непосредственно перед задним пучком. Полезно помнить о вариабельности точки, в которой кожно-мышечный нерв выходит из латеральной фасцикулы: обычно на глубокой стороне сухожилия pectoralis minor, но может выходить и дальше. Иногда от латерального пучка отходят несколько ветвей, образуя этот нерв. Точка выхода подмышечного нерва из задней фасции обычно находится немного ближе, чем точка выхода миокожного нерва из латеральной фасции, а затем поворачивает кзади через четырехстороннюю борозду. (2) Методы закрытия дефектов нервов Обширные дефекты в проксимальных отделах плечевого сплетения, таких как корешок, ствол и бедро, а также их латеральный аспект, трудно закрыть, поскольку они могут давать многочисленные ветви, ограничивающие свободу, к ним относятся надлопаточный, передний грудной, подлопаточный и подмышечный нервы. В настоящее время при реконструкции нервов плечевого сплетения наиболее часто используется забор одного или обоих малоберцовых нервов для межфасциальной трансплантации. Это позволяет обеспечить раннее перемещение пациента, так как натяжение при восстановлении минимально. Если выполняется трансплантация межфасциального нерва, после операции накладывается повязка Вельпо. Активное маятникообразное движение пораженной конечности начинается через 4 недели, а легкая абдукция — через 6 недель. Значительное восстановление функций может занять от 3 до 5 лет. В этот период необходимо проводить физиотерапию для предотвращения контрактур суставов и мышц. Профессиональная реабилитация также важна, и нет убедительных доказательств того, полезна ли электростимуляция при потере нейромускулатуры. (3) Долгосрочное наблюдение Как и при всех повреждениях периферических нервов, существует множество факторов, которые могут повлиять на исход лечения после травмы плечевого сплетения. Поэтому трудно обосновать многочисленные утверждения относительно прогноза различных повреждений плечевого сплетения. При некоторых повреждениях плечевого сплетения, обычно закрытых, можно ожидать относительно хорошего исхода при нехирургическом лечении. Брукс обнаружил удовлетворительное спонтанное восстановление при повреждениях нервных корешков С5 и С6 или верхнего ствола, удовлетворительное восстановление при повреждениях заднего пучка и плохое восстановление при повреждениях С8 и Т1 или медиального пучка. По опыту Leffert и Seddon, прогноз при повреждениях подключичного плечевого сплетения довольно хороший. Они обнаружили, что этот вид травмы обычно связан с закрытым переломом или вывихом плечевого сустава. Нормальная мышечная сила проксимальных мышц кисти была получена почти у всех 14 пациентов. Внутренние мышцы кисти, иннервируемые срединным и локтевым нервами, частично восстановили мышечную силу, и полезная сенсорная функция была восстановлена. Из 92 повреждений подключичной части плечевого сплетения, изученных позже, Седдон обнаружил почти нормальное восстановление у 42 и частичное восстановление у 31. Наракас сообщил об отличном показателе 98,4% у 248 пациентов с менее тяжелыми повреждениями или ранними признаками восстановления. 17 случаев рассматривались для хирургического лечения, но операция была отменена из-за раннего восстановления, отличный показатель 86,7%. До недавнего времени хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения оставалось пессимистичным, за исключением единичных случаев. В монографии «Регенерация периферических нервов», написанной Вудхоллом и Биби из Администрации ветеранов в 1956 году, были приведены результаты хирургического лечения ряда аналогичных повреждений плечевого сплетения, полученных во время Второй мировой войны. Брукс сообщил о результатах хирургического обследования 54 из 170 открытых повреждений плечевого сплетения, лечившихся в Британском центре лечения травм периферических нервов во время Второй мировой войны. Было выполнено 11 операций по сшиванию нервов, но удовлетворительно восстановилась только травма верхней части ствола. В прошлом пересадка нервов при повреждениях плечевого сплетения не имела большого значения. В 1947 году Седдон сообщил о трех случаях растяжения нервов плечевого сплетения с пересадкой аутологичного нервного кабеля, с неполным восстановлением в одном случае. В 1955 году Брукс сообщил о неполном восстановлении функций у трех из шести пациентов с пересадкой нервов. 1973 год. Lusskin et al. сообщили о результатах исследования 20 случаев травматического повреждения нервов плечевого сплетения, в 19 случаях наблюдалась различная степень паралича. У двух пациентов с аутогенными нервными трансплантатами наблюдалось значительное восстановление иннервации проксимальных мышц. В 1977 году Millesi сообщил, что у 54 пациентов с повреждениями различных компонентов плечевого сплетения, 38 (70%) восстановили мышечную силу до III класса или выше, используя аутологичные межтракторные трансплантаты. В 1984 году он также сообщил о 134 пациентах с полными повреждениями плечевого сплетения, используя нервные трансплантаты. лечение, такое как высвобождение нерва, пересадка нерва или транспозиция нерва. Наракас использовал ту же методику пересадки нерва для лечения 164 пациентов с растяжением плечевого сплетения, при этом отличный результат составил 61%. Он пришел к выводу, что восстановление нервов плечевого сплетения с помощью нервного трансплантата должно восстановить функцию в следующих местах: (1) повреждение верхнего ствола, среднего ствола или пучка ниже и позади ключицы; (2) нерв, выходящий из начала плечевого сплетения; (3) разрыв любых двух корешков C5, C6 и C7 вне корешкового отверстия без более чем одного разрыва и без повреждения C8, T1 и срединного и локтевого нервов; (4) частичное повреждение верхнего плечевого сплетения без авульсии корешка В 1983 году Kline и Judice сообщили о своем опыте хирургического лечения 171 повреждения плечевого сплетения. Только 43 из 89 нервных трансплантатов достигли приемлемых результатов. В 1990 году Kanaya et al. сообщили, что у 38 пациентов с повреждениями плечевого сплетения, перенесших пересадку нервов, сила мышц плеча и локтя была восстановлена в 44% и 65% случаев до уровня III или выше, соответственно. В 1999 году Terzis et al. сообщили о результатах 204 реконструкций плечевого сплетения. Отличный результат реконструкции надлопаточного нерва составил 75%, реконструкции дельтовидной мышцы — 40%, реконструкции бицепса — 48% и реконструкции трицепса — 30%. В некоторых случаях, особенно при острых резаных травмах, предпочтительным может оказаться сшивание нервов. Обычно сшивание нервов может быть несколько успешным в случаях повреждений корешков нервов С5 и С6, повреждений верхнего ствола и повреждений латерального пучка вблизи выходящего кожно-мышечного нерва, но не в других частях плечевого сплетения. Функциональное восстановление внутренних мышц кисти после восстановления повреждений корешков нервов С8 и Т1 происходит редко. Это не означает, что другие части плечевого сплетения у детей или молодых людей не могут восстановить полезную функцию после раннего хирургического лечения. Клайн подчеркивает, что острые порезы плечевого сплетения лучше всего восстанавливать в один этап. 14 из 18 пациентов восстановили хорошую двигательную функцию после одного этапа восстановления. 37 отложенных восстановлений привели только к 50% восстановлению и часто требовали пересадки нервов. Некоторые повреждения плечевого сплетения поддаются высвобождению нерва, особенно если нервный компонент при исследовании оказывается неповрежденным, а функция проводимости сохраняется после электростимуляции. У пациентов, перенесших только высвобождение нерва, трудно определить, вызвано ли восстановление функции нерва операцией или это чисто спонтанное восстановление. Результаты такого лечения значительно варьируются; Lusskin et al. сообщили о 17 случаях значительного улучшения в 13 из 17 случаев, в которых было проведено высвобождение нерва. Они пришли к выводу, что высвобождение нерва полезно при наличии рубцов вокруг плечевого сплетения; они обнаружили, что некоторые пациенты быстро выздоравливают. 47,6% из 21 пациента, прошедшего лечение с высвобождением нерва, по данным Наракаса, имели отличные результаты, а 52,4% — плохие. Опыт транспозиции нервов после авульсии нервного корешка широко документирован, и в 1989 году Нагано и др. сообщили о 179 случаях транспозиции межреберного нерва в мышечно-кожный нерв без пересадки нерва. В 1988 году Narakas и Hentz сообщили об опыте транспозиции нервов при повреждениях плечевого сплетения. У 50% пациентов восстановилось сгибание локтя, но было ограничено восстановление функции плеча и отсутствовала полезная функция пальцев. Эта техника используется не часто, но результаты, представленные в литературе, позволяют предположить, что это эффективный метод лечения некоторых повреждений, связанных с авульсией нервного корешка, особенно когда необходимо восстановить только одну функцию. Донорские нервы включают френический нерв, парамедианный нерв, межреберный нерв, глубокую двигательную ветвь шейного нерва, гипоглоссальный нерв и контралатеральный шейный 7 нервный корешок. В 1994 году Оберлин сообщил об успешном случае переноса неповрежденного сегмента локтевого нерва в мышечно-кожный нерв для восстановления сгибания локтя. Маккиннон и др. сообщили о шести случаях переноса двигательных нервных пучков из срединного и локтевого нервов в локтевой нерв. Все шесть пациентов достигли удовлетворительного сгибания локтя.