Нерв плечевого сплетения является основным нервом, иннервирующим верхнюю конечность, и может быть разделен на три сегмента: корешок, ствол и пучок, каждый из которых имеет ветви, иннервирующие соответствующие мышцы. Нерв плечевого сплетения проходит между ключицей и первым ребром, когда он фиксируется к ребру грудино-ключичной фасцией, а затем проходит под ростральным отростком плечевой кости. Основными причинами травмы во время родов являются затрудненное рождение плеча в цефалической позиции, неправильная оценка положения плода, неправильная техника родов в плечевом предлежании или затрудненное рождение задней головки, а также сильное потягивание за плечо и шею плода. Клинические проявления зависят от места повреждения, но наиболее распространенным является верхний паралич, типичными проявлениями которого являются: пораженная конечность свободно висит на боку, не способна выполнять такие действия, как абдукция, наружная ротация и сгибание локтя. Неонатальный паралич плечевого сплетения может нанести неисчислимый ущерб отдельным людям, семьям и обществу. Профилактика очень важна. Перед родами необходимо оценить вес плода, определить сигналы ягодичных родов, освоить показания к кесареву сечению и механизм родов в цефалическом и ягодичном положении, рожать напряженно, но не спеша, правильно применять различные методы ведения ягодичных родов для обеспечения безопасности матери и ребенка. Неонатальный паралич плечевого сплетения, также известный как неонатальная родовая травма, вызывается чрезмерным вытягиванием плеча и шеи плода во время родов.
1.Анатомия нерва плечевого сплетения
1.1 Сегментация нерва плечевого сплетения, нерв плечевого сплетения является основным нервом, иннервирующим верхние конечности, состоящим из 5, 6, 7, 8 шейного нерва и передней ветви 1 грудного нерва вместе взятых, которые можно разделить на 3 сегмента: корешок, ствол и пучок. Шейные 5 и 6 образуют верхний ствол, шейный 7 переходит в средний ствол, а шейный 8 и 1-й грудной образуют нижний ствол. Каждый сегмент имеет ветви, иннервирующие соответствующие мышцы. Подмышечный нерв, срединный нерв, кожно-мышечный нерв, локтевой нерв и лучевой нерв иннервируют дельтовидную, пронаторную, двуглавую мышцу плеча, пириформис и трехглавую мышцу плеча соответственно. Межкостная мышца кисти иннервирует локтевой нерв, кожный нерв тыльной стороны кисти иннервирует локтевой и лучевой нервы, а кожный нерв ладони иннервирует локтевой и срединный нервы. На основании паралича этих мышц можно косвенно определить место и степень паралича плечевого сплетения.
1.2 Ход нерва плечевого сплетения Нервные корешки нерва плечевого сплетения выходят из межпозвоночного отверстия шейного позвонка, проникают между передней и средней косой мышцами и делятся на три ствола плечевого сплетения. Когда нерв плечевого сплетения проходит между ключицей и первым ребром, он фиксируется к первому ребру вместе с подмышечной артерией грудино-ключичной фасцией, а затем проходит под ростральным отростком плечевой кости. Когда расстояние между первым ребром и ростральным отростком увеличивается под действием внешней силы, нерв плечевого сплетения повреждается в результате сильного натяжения.
2, причины паралича нерва плечевого сплетения
2.1 Цефалические роды
(1) Роды с обструкцией плеча: в основном наблюдаются у крупных детей, из-за сложности родоразрешения плеча и использования метода сильного давления на переднее плечо, так что головка и шея плода пытаются тянуть в направлении противоположного плеча, поэтому верхний ствол плечевого сплетения находится в состоянии напряжения, что приводит к травме верхнего ствола, который является основной причиной паралича нерва плечевого сплетения.
(2) Ошибка ориентации плода: при ротации головка плода ошибочно поворачивается в противоположную сторону, что приводит к разделению головки и плеча плода в противоположном направлении, что увеличивает расстояние между первым ребром и ростральным отростком и вызывает паралич плечевого сплетения.
2.2 Роды при ягодичном предлежании
(1) При неправильном ведении родов ягодичное предлежание роженицы рождается в сокращенном виде, что приводит к натяжению нижнего ствола нерва плечевого сплетения, что вызывает повреждение нижнего ствола и паралич.
(2) Затрудненное рождение задней головки и сильное вытягивание плеча и шеи плода может привести к полному параличу нерва плечевого сплетения.
3. Клинические проявления и типизация паралича плечевого сплетения
3.1 При параличе верхнего ствола обычно наблюдается, что верхняя конечность свободно висит на боку, плечевой сустав внутренне ротирован, локтевой сустав вытянут, предплечье ротировано кпереди, и пораженная конечность не может выполнять абдукцию и наружную ротацию и сгибание локтя.
3.2 Паралич нижнего ствола, также известный как паралич предплечья или ствола-плеча, встречается реже. Он в основном поражает локтевой и срединный нервы, проявляясь частичной или полной потерей сгибания и разгибания мизинца.
3.3 Полный паралич плечевого сплетения состоит из повреждения трех стволов плечевого сплетения, что приводит к полному моторному и сенсорному параличу пораженной конечности. Если повреждение находится близко к межпозвоночному отверстию, может возникнуть синдром Хорнера, т.е. отсутствие потоотделения на пораженной стороне, птоз, выпячивание глазной щели, маленький зрачок и нарушение чувствительности в области локтевого нерва.
4.Профилактика
Основными причинами паралича плечевого сплетения являются осложненные роды на плечо и роды при ягодичном предлежании, неправильный метод родов также является фактором, который нельзя игнорировать.
4.1.1 Пренатальный прогноз осложненных родов на плечо оценивается в 3%-12% при весе плода ≥4000 г [метод расчета: высота матки (см) × окружность живота (см) +200] и 8,4%-14,6% при весе более 4500 г. 4,8 см предрасполагает к трудным родам через плечо, поэтому следует рекомендовать кесарево сечение.
4.1.2 Прогнозирование осложненных родов через плечо во время родов
(1) Продление второй стадии родов и несостоятельность срединных щипцов;
(2) Ретракция шейки плода после родов головки плода. (2) Ретракция шейки плода после рождения головки.
4.1.3 Ведение родов с обструкцией плеча Когда факторы обструкции плеча присутствуют до родов и сигналы об обструкции плеча появляются во время родов, акушерка должна быть спокойна и правильно вести роды с обструкцией плеча.
① Кесарево сечение должно быть выполнено, если возможность возникновения осложненных родов на плечо прогнозируется до родов.
② Вагинальные роды:
a. Метод сгибания бедра: Пусть роженица максимально согнет ноги к животу и удерживает колени обеими руками, чтобы уменьшить наклон таза, чтобы переднее плечо, расположенное над лобковым симфизом, могло высвободиться естественным путем.
b. Метод давления на переднее плечо: надавите на переднее плечо плода над лобковым симфизом, чтобы помочь рождению внедренного переднего плеча.
c. Метод ротации плеча: Введите два средних пальца во влагалище и надавите на заднее плечо плода и поверните заднее плечо в сторону, помощник поможет повернуть головку плода в том же направлении и родит плод, когда заднее плечо постепенно повернется к переднему плечу.
d. Метод родов путем вытягивания заднего плеча сначала: ввести руку во влагалище вдоль крестца, надавить на заднюю верхнюю конечность и руку плода, выдвинуть плод из влагалища вдоль груди и лица плода и родить заднее плечо и заднюю верхнюю конечность плода.
e. Если вышеперечисленные методы неэффективны, ключицу плода можно разрезать, а после родов наложить швы на мягкие ткани и заживить ключицу.
4.2 Если перед родами был поставлен четкий диагноз ягодичного предлежания, в принципе, для завершения родов следует провести кесарево сечение. Если после вагинальных родов трудно выйти головке, не тужитесь сильно, а используйте щипцы для родов после ягодичных родов, также вместо них можно использовать общие щипцы. Приподнимите туловище плода, чтобы открыть промежность, введите поочередно щипцы с левой и правой долей в брюшную сторону плода и потяните вниз и наружу после полового акта.
4.3 Улучшить качество родовспоможения и настаивать на правильном ведении родов; уточнить ориентацию плода и определить направление спинки плода до родов, чтобы избежать ошибочного поворота головки плода в противоположную сторону во время родов; при оказании помощи в родах при ягодичном предлежании плода следить за тем, чтобы руки плода были доставлены способом «кошачьего мытья».
Повреждение нерва брахиального сплетения у новорожденных
Это вызвано чрезмерным потягиванием за головку или руку во время родов, и может быть классифицировано в зависимости от места повреждения:
1, тип верхней руки (эрб паралич) в процесс вовлечены мышцы, иннервируемые нервными корешками c5,c6. Пораженная конечность опущена и повернута внутрь, плечо вращается внутрь, локоть вращается вперед, суставы запястья и пальцев сгибаются, а рефлекс обхвата асимметричен.
2, парез нижней части руки по типу (klumpke)) вовлечение нервных корешков от c8 до t1, слабость сгибателей запястья и мышц кисти, слабый хватательный рефлекс.
Парез всей руки встречается редко и имеет два вышеуказанных типа симптомов. В случае поражения шейного симпатического нерва верхнее веко опускается, зрачок сужается, появляется синдром Гомера.
Детям с повреждением плечевого сплетения необходимо обеспечить покой плечам и избегать вытяжения, большинство из них могут восстановиться за 2-3 недели. Родители должны проинструктировать ребенка, чтобы он выполнял пассивные упражнения по абдукции плеча, вращению руки назад и разгибанию запястья. ЭМГ следует периодически пересматривать, чтобы определить степень повреждения и оценить прогноз. Если спустя более 6 месяцев травма все еще остается неэффективной, следует наложить абдукционный корсет для предотвращения контрактуры плеча, а в тяжелых случаях может быть рассмотрен вопрос об анастомозе нервного пучка.
Диагностика и лечение неонатального повреждения нервов плечевого сплетения
Прямые травмы, такие как колотые раны, ушибы, переломы ключицы и первого ребра, могут вызвать повреждение плечевого сплетения. Непрямая травма может наблюдаться при сильном потягивании за верхнюю конечность, чрезмерном сгибании головы и шеи и т.д.
Непрямая травма наблюдается при потягивании верхней конечности, чрезмерном сгибании головы и шеи в противоположную сторону или сильном сдавливании плеча, например, при сильных ударах или родовых травмах.
A. Клинические проявления и диагностика
а) Полные двигательные нарушения при повреждении плечевого сплетения проявляются в виде полного паралича мышц кисти, предплечья и верхней части руки. Сенсорные изменения заключаются в потере чувствительности в кисти, предплечье и части верхней руки. При травме проксимального межпозвоночного отверстия шейного 8 и грудного 1 позвонков может наблюдаться синдром Хорнера.
(B) повреждение верхнего плечевого сплетения (тип Эрба-Дюшенса) Этот тип встречается чаще и вызван повреждением шейного 5-6 нервного корешка в точке Эрба. Эта точка находится проксимальнее надлопаточного нерва и дистальнее длинного грудного и дорсального лопаточного нервов. Передняя зубчатая и ромбовидная мышцы не затрагиваются. Чаще всего возникает в результате травмы, разделяющей голову и плечо, субакромиального давления на плечо или родовой травмы.
Двигательный: дельтовидная мышца, teres minor, supraspinatus, infraspinatus и pectoralis major clavicularis парализованы, верхние конечности вращаются внутрь благодаря действию latissimus dorsi и pectoralis major sternalis. Бицепс и брахиорадиалис парализованы, передний брахиалис ослаблен, локтевой сустав выпрямлен благодаря действию трицепса. Задний ротатор и передний круглый ротатор парализованы, и предплечье вращается кпереди за счет действия передней вращательной мышцы. Лучевые разгибатели запястья парализованы, и кисть отклонена в ульнарную сторону. Чувствительность: при повреждении передней ветви шейного отдела 5 чувствительность не нарушается. При поражении шейного отдела 6 наблюдается онемение верхней части руки и латеральной части предплечья. Синдром Хорнера отсутствует.
(C) повреждение нижнего плечевого сплетения (тип Клумпке) — это преимущественно повреждение шейного 8 грудного 1 нервного корешка, в основном вызванное чрезмерным подъемом или разгибанием верхней конечности и чрезмерным вытягиванием туловища во время родов в положении на руке. Основным симптомом является паралич внутренних мышц кисти с когтеобразной деформацией. В случае повреждения нижнего ствола плечевого сплетения парализуются сгибатели и разгибатели пальцев. Наблюдается онемение ульнарной стороны кисти и предплечья и небольшой участок онемения на медиальной стороне плеча. Может присутствовать синдром Хорнера.
(D) Дополнительные методы диагностики Диагноз повреждения нерва плечевого сплетения в основном основывается на истории болезни, клиническом обследовании и рентгенографии. Электрофизиологическое исследование может помочь в локализации и диагностике повреждения нерва плечевого сплетения.
1, электромиографическое исследование Задняя ветвь спинномозгового нерва плечевого сплетения иннервирует глубокие задние шейные мышцы. Поэтому самые глубокие задние шейные мышцы, исследуемые с помощью ЭМГ, — это поперечные спинные и межпоперечные мышцы. Если ЭМГ показывает потенциалы фибрилляции денервированных волокон, это указывает на повреждение двигательного нервного волокна задней ветви спинномозгового нерва, что является интраспинальным повреждением плечевого сплетения; если она не показывает нормальных потенциалов, это указывает на экстраспинальное повреждение плечевого сплетения; если есть активное движение любой мышцы, иннервируемой нервным корешком, т.е. показывает потенциалы активного сокращения мышцы, это указывает на неполное повреждение нервного корешка.
Повреждение нерва обычно значительно деградирует через три недели, когда проводится электромиография и обнаруживаются потенциалы фибрилляции денервированных волокон. Поэтому электромиография
Электромиография должна быть проведена через три недели после травмы и повторно проверена через три месяца для наблюдения за восстановлением функции нерва.
2, гистаминовый флеш-тест в основном используется для определения места повреждения растяжения плечевого сплетения, которое можно разделить на преганглионарное и постганглионарное. Признаки моторного и сенсорного паралича одинаковы в обоих типах, но аксонный рефлекс может быть утрачен при постганглионарном повреждении (экстрафораминальное повреждение нервного корешка) (отрицательный), а аксонный рефлекс может присутствовать при преганглионарном повреждении (интрафораминальное повреждение нервного корешка) (положительный). Методы: Внутрикожная инъекция гистамина фосфата 1:1000 является положительной для серии тройных реакций.
(1) Немедленная эритема диаметром 10 мм.
(2) Появление эритемы 20-40 мм вокруг эритемы через полминуты.
(3) В месте инъекции появлялись ветряные массы. После травмы периферического нерва наблюдается только гиперемия кожи без серии триадических реакций. Этот метод диагностирует повреждение нервов плечевого сплетения, положительный в основном при преганглионарном повреждении, отрицательный в основном при постганглионарном повреждении.
Во-вторых, лечение только нескольких пациентов с неполным повреждением за 3 месяца позволяет добиться удовлетворительного восстановления, как правило, в течение 1 — 2 лет постоянно прогрессирует. При повреждении верхнего плечевого сплетения, так как функция руки все еще хорошая, поэтому эффект от лечения восстановления лучше. В случае повреждения нижнего плечевого сплетения функция кисти вовлекается в процесс более интенсивно, и восстановление идет плохо. Восстановление после полного повреждения плечевого сплетения плохое.
Повреждение плечевого сплетения, вызванное родовой травмой, имеет такие симптомы, как отек и давящая боль в надключичной области и нарушение движения руки на ранней стадии. Чтобы расслабить нерв для восстановления, можно наложить бандаж, удерживающий пораженное плечо в положении 90° абдукции и 90° локтевого сгибания. Пассивные движения пораженного плеча и локтевого сустава выполняются несколько раз в день.
В случаях частичного повреждения плечевого сплетения для достижения некоторого прогресса после того, как функция нерва перестала восстанавливаться, часто может быть проведено высвобождение нерва. При необходимости возможно наложение анастомоза нерва. Для облегчения визуализации иногда необходимо отсечь ключицу. При наличии дефекта нерва приподнятое положение пораженного плеча с наклоном головы в пораженную сторону может помочь выполнить ушивание нерва и послеоперационную иммобилизацию в гипсе.
При повреждениях верхнего плечевого сплетения, если мышцы плеча не восстанавливаются, может быть проведено сращение плеча.
Если мышцы-сгибатели не восстанавливаются, для улучшения функции можно выполнить пластику локтевого сгибателя с использованием мышц предплечья или большой грудной мышцы. Сращивание плеча следует проводить после 14-15 лет.
Если плечевое сплетение полностью повреждено и нет признаков восстановления, а травма находится в пределах межпозвоночного отверстия, или если травма не может быть устранена хирургическим вмешательством, то в качестве подходящего варианта может быть рассмотрена ампутация средней части плеча и сращение плеча с протезом.
В последние годы был достигнут большой прогресс в лечении травмы плечевого сплетения с авульсией. Восстановление подмышечного нерва, кожно-мышечного нерва, срединного нерва и т.д. с использованием таких методов, как пересадка корешка здорового шейного 7 нерва, пересадка френического нерва, пересадка двигательной ветви шейного сплетения, платяного нерва, межреберного нерва и т.д., достигли определенной эффективности, дополненной пересадкой мышц или кожно-мышечного аппарата и т.д., так что конечность, которая полностью потеряла функцию, частично восстановила свою функцию.