Диагностика повреждения плечевого сплетения
Клинический диагноз нерва плечевого сплетения требует тщательного обследования каждого сустава, нерва и мышцы пораженной конечности для постановки правильного диагноза, после чего проводится комплексный клинический анализ, описанный ниже. Опять же, принципы диагностики травм нервов строго соблюдаются!
1. наличие повреждения нерва плечевого сплетения О наличии повреждения нерва плечевого сплетения следует задуматься, если присутствует одно из следующих состояний.
1, на верхней конечности пять основных нервов (подмышечный, кожно-мышечный, срединный, лучевой, локтевой нервы), есть любые две группы травм суставов (не в одной плоскости режущей травмы)
2. любой из трех основных нервов руки (срединный, лучевой и локтевой) в сочетании с дисфункцией плечевого или локтевого сустава (нормальное пассивное движение)
3. любой из трех основных нервов кисти (срединный, лучевой и локтевой нервы) в сочетании с повреждением кожного нерва медиального предплечья (не режущая травма).
2. Определите место повреждения плечевого сплетения
1. цель: облегчить выбор хирургического разреза и подхода.
2. метод: Клиническое обследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы, представляющей нервные корешки С5 и С6, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, представляющей нервные корешки С8 и Т1, и latissimus dorsi, представляющей функцию нервного корешка С7.
Если ключичный отдел большой грудной мышцы в норме (осмотр: сгибание вперед на 45 градусов в плечевом суставе и инверсия плеча с сопротивлением), то латеральный передний грудной нерв, выходящий из начала латерального пучка плечевого сплетения, функционирует хорошо, и место повреждения плечевого сплетения должно находиться ниже латерального пучка (т.е. ниже ключицы). Атрофия ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы свидетельствует о повреждении верхнего ствола или корешка С5, С6.
Если грудная реберная часть грудной мышцы присутствует в норме (осмотр: наружный стенд в плечевом суставе и инверсия плеча с сопротивлением), медиальный передний грудной нерв, исходящий из медиального пучка плечевого сплетения, функционирует хорошо, и место повреждения плечевого сплетения должно находиться ниже медиального пучка (т.е. ниже ключицы).
Если мышца latissimus dorsi в норме присутствует (осмотр: наружная стойка у плечевого сустава, верхняя рука внутрь с сопротивлением, эксперт прощупывает рукой активность сокращения мышцы ниже нижнего угла лопатки. Сокращению мышц выше subscapularis часто мешает инверсия vastus lateralis), торакодорсальный нерв от среднего заднего фасцикула функционирует хорошо. Атрофия мышцы latissimus dorsi предполагает повреждение среднего ствола или травму нервного корешка C7.
3. Локализация и диагностика стволовой ветви нерва плечевого сплетения
При предоперационной локализации повреждения плечевого сплетения, помимо различения повреждения верхней и нижней ключицы, следует дополнительно уточнить повреждение корешка или ствола ключицы, а также повреждение подключичного пучка или ветви, конкретным методом должно быть клиническое обследование полученных положительных признаков, согласно классификации пяти основных нервов верхней конечности после комбинированной диагностики.
(1) Повреждение нервного корешка плечевого сплетения
Теоретически, клинические симптомы и признаки могут проявляться только при одновременном повреждении двух соседних нервных корешков, и мы называем это явление феноменом компенсации одного корешка и феноменом комбинации двух корешков. Для удобства описания нервные корешки плечевого сплетения делятся на верхнее и нижнее плечевое сплетение. Верхнее плечевое сплетение включает нервные корешки C5-7; нижнее плечевое сплетение включает нервные корешки C8 и T1.
1. повреждение нерва верхнего плечевого сплетения
Основные клинические проявления.
Плечевой сустав нельзя разгибать и поднимать, локтевой сустав нельзя сгибать, но можно разгибать, лучезапястный сустав можно сгибать и разгибать, но сила мышц снижена. Латеральная чувствительность верхней конечности в основном отсутствует, чувствительность большого пальца снижена, чувствительность 2-5-го пальцев, кисти и медиальной части предплечья полностью нормальная, при осмотре можно обнаружить атрофию мышц плеча, в основном дельтовидной, и мышц плеча, в основном бицепса. Также нарушается вращение предплечья, в то время как движение пальцев остается нормальным.
Вышеперечисленные симптомы схожи с симптомами повреждения верхнего плечевого сплетения (C5, C6). Если наблюдается атрофия трапециевидной мышцы, ограничение активности при пожимании плечами, паралич лопаточной рапы и ромбовидной мышцы, это означает, что корешок нерва верхнего плечевого сплетения сломан вблизи межпозвоночного отверстия или преганглионарное авульсионное повреждение.
2. повреждение нервного корешка нижнего плечевого сплетения
Клинические проявления.
Потеря функции или тяжелое нарушение функции кисти, с хорошей подвижностью плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, часто с признаком Хорнера на пораженной стороне. При осмотре все внутренние мышцы кисти атрофированы, включая межкостные мышцы, имеется когтеобразная кисть и плоская деформация кисти. Отсутствует чувствительность кожи на локтевой стороне предплечья и кисти, а также может отсутствовать чувствительность кожи на медиальной стороне руки.
Вышеперечисленные симптомы схожи с симптомами повреждений нижнего плечевого сплетения и медиального пучка. Если присутствует признак Хорнера, это свидетельствует о рассечении симпатического нерва Т1, что часто указывает на рассечение проксимального фораминального канала С8, Т1 или преганглионарное повреждение. При сочетанном повреждении нервов C8 и T1 клинические симптомы и признаки схожи с таковыми при повреждении только нервных корешков C8 и T1, но при тщательном осмотре может быть выявлен паралич мышцы latissimus dorsi или потеря мышечной силы, а также потеря мышечной силы в общих мышцах-разгибателях пальцев, а плоскость сенсорного дефицита может расширяться радиально.
(2) Повреждение нервного ствола плечевого сплетения
1. травма верхнего ствола нерва плечевого сплетения
Нервы C5 и C6 объединяются и образуют верхний ствол плечевого сплетения. При повреждении верхней части туловища парализуются подмышечный, кожно-мышечный и надлопаточный нервы, а лучевой и срединный нервы частично парализуются, при этом клинические симптомы и признаки похожи на симптомы и признаки повреждения верхнего плечевого сплетения.
2, повреждение ствола нерва плечевого сплетения
Средний ствол нерва плечевого сплетения состоит только из нерва C7, его независимое повреждение редко проявляется клинически, за исключением короткого периода времени (обычно 2 недели), мышечная сила группы разгибателей страдает, нет очевидных клинических симптомов и признаков.
3. травма нижнего ствола нерва плечевого сплетения
Нерв C8 и нерв T1 вместе образуют нижний ствол. При его повреждении парализуются локтевой нерв, медиальный корешок срединного нерва, срединный кожный нерв руки и срединный кожный нерв предплечья, а также частично парализуются латеральный корешок срединного нерва и лучевой нерв. Клинические признаки и симптомы схожи с таковыми при травмах нижнего плечевого сплетения. Происходит полная потеря функции руки (сгибание и разгибание, аддукция и абдукция), и рука не может удержать или ущипнуть какой-либо предмет.
(3) Повреждение пучка плечевого сплетения.
Повреждение латерального пучка плечевого сплетения
повреждение медиального пучка плечевого сплетения
повреждение заднего пучка плечевого сплетения
(4) Полное повреждение плечевого сплетения
На ранних стадиях полного повреждения плечевого сплетения вся верхняя конечность медленно парализуется, суставы не могут активно двигаться, но пассивные движения нормальные. Благодаря наличию трапециевидной мышцы, движение пожимания плечами все еще присутствует. Чувствительность в верхней конечности полностью утрачена, за исключением некоторых участков медиальной руки. Медиальное кожное чувство верхней части руки распространяется медиальным плечевым кожным нервом в сочетании с межреберным плечевым нервом, который берет начало от 2-го межреберного нерва, поэтому медиальное кожное чувство руки сохраняется при полном повреждении плечевого сплетения. Все сухожильные рефлексы на верхней конечности отсутствуют, температура слегка понижена, дистальная конечность опухшая, присутствует признак Хорнера. На поздней стадии мышцы верхней конечности значительно атрофируются, а суставы часто ограничены в пассивных движениях из-за капсулярной контрактуры, особенно в плечевых суставах и суставах пальцев.
4. диагностика пяти основных повреждений нервов (самый важный вид диагностики)
(1) Повреждение подмышечного нерва.
Клинические проявления: атрофия дельтовидной мышцы и ограниченная абдукция плечевого сустава
Повреждение только подмышечного нерва ниже ветви; повреждение подмышечного нерва в сочетании с повреждением лучевого нерва, плоскость повреждения в заднем пучке; повреждение подмышечного нерва в сочетании с повреждением миокутанного нерва плоскость повреждения в верхнем стволе; повреждение подмышечного нерва в сочетании с повреждением срединного нерва плоскость повреждения в корешке C5.
(2) Повреждение кожно-мышечного нерва.
Клинические проявления: атрофия двуглавой мышцы и ограничение сгибания локтя
Травма только кожно-мышечного нерва, плоскость повреждения находится ниже ветви; травма кожно-мышечного нерва в сочетании с травмой подмышечного нерва, плоскость повреждения находится в верхнем стволе; травма кожно-мышечного нерва в сочетании с травмой срединного нерва, плоскость повреждения находится в латеральном пучке; травма кожно-мышечного нерва в сочетании с травмой лучевого нерва, плоскость повреждения находится в корешке нерва C6.
(3) Повреждение лучевого нерва.
Клинические проявления: атрофия и функциональное ограничение трехглавой мышцы плеча, брахиорадиалиса и мышц-разгибателей запястья, разгибателей большого пальца и разгибателей пальцев.
Повреждение только лучевого нерва находится ниже ветви; повреждение лучевого нерва в сочетании с повреждением подмышечного нерва — в заднем пучке; повреждение лучевого нерва в сочетании с повреждением миокутанного нерва — в корешке нерва C6; повреждение лучевого нерва в сочетании с повреждением срединного нерва — в корешке нерва C8.
(4) Повреждение срединного нерва.
Клинические проявления: сгибание мышц запястья и пальцев, атрофия и атрофия большей пириформной мышцы, ограничение сгибания большого пальца и пальцев и функции «большой палец — ладонь», нарушение чувствительности 1-3-го пальцев руки
Травма только срединного нерва, плоскость повреждения находится ниже ветви; травма срединного нерва в сочетании с травмой кожно-мышечного нерва, плоскость повреждения находится в латеральном пучке; травма срединного нерва в сочетании с травмой лучевого нерва, плоскость повреждения находится в корешке нерва C8; травма срединного нерва в сочетании с травмой локтевого нерва, плоскость повреждения находится в нижнем стволе или медиальном пучке.
(5) Травма локтевого нерва.
Клинические проявления: атрофия локтевых сгибателей запястья, межкостных мышц, внутренних мышц кисти, включая межкостные и червеобразные мышцы, и мышц-аддукторов большого пальца, ограничение аддукции и абдукции пальцев, ограничение разгибания межфаланговых суставов, ограничение тонкой функции кисти и нарушение чувствительности 4-5 пальцев.
Травма только локтевого нерва, плоскость повреждения находится ниже ветви; травма локтевого нерва в сочетании с травмой срединного нерва, плоскость повреждения находится в нижнем стволе или медиальном пучке; травма локтевого нерва в сочетании с травмой лучевого нерва, плоскость повреждения находится в корешке грудного 1 нерва.
(6) Дифференциальная диагностика преганглионарных и постганглионарных повреждений при травмах нервных корешков плечевого сплетения
Повреждения нервных корешков плечевого сплетения делятся на две основные категории: преганглионарное повреждение в пределах позвоночного отверстия; постганглионарное повреждение вне позвоночного отверстия. Природа постганглионарного повреждения такая же, как и общего повреждения периферического нерва, и следует различать шок нерва, сдавление нерва, частичное или полное разрушение нерва. Различие основано на характере травмы, дате, степени основной функциональной потери и изменении показателей электромиографии и скорости нервной проводимости. Лечение зависит от патологии и может быть консервативным и наблюдательным или хирургическим (включая декомпрессию и наложение швов и трансплантатов). При преганглионарных повреждениях происходит перелом передних и задних корешковых нитей в позвоночном канале, они не способны к самостоятельному заживлению или хирургическому восстановлению, поэтому после постановки диагноза следует стремиться к ранней транспозиции нервов.
Характер постганглионарного повреждения такой же, как и общего повреждения периферического нерва, и его следует различать как шок нерва, сдавление нерва, частичное или полное рассечение нерва. Радикулярная травма плечевого сплетения (avulsion injury) — это самый серьезный тип травмы плечевого сплетения, также известный как преганглионарная травма, и означает разрыв нитевидной структуры шейного нерва, образующего плечевое сплетение в спинном мозге. Поскольку нитевидная структура не оставляет следов на поверхности спинного мозга после разрыва, прямое восстановление невозможно, поэтому после подтверждения диагноза следует стремиться к ранней транспозиции нерва.
(1) Исторические особенности: степень насилия, вызвавшего преганглионарное повреждение, является тяжелой, часто сочетается с комой, множественными переломами шеи, плеча и верхней конечности, и часто постоянными сильными болями.
(2) Физические особенности: шейные 5 и 6 радикальные авульсии, значительная атрофия трапециевидной мышцы и сильное ограничение плеча для пожатия. При авульсиях шейного 8 и грудного 1 корешков обычно присутствует признак Хорнера.
(3) Электромиография: при преганглионарных повреждениях скорость проводимости сенсорного нерва (SNAP) нормальная, а соматосенсорный вызванный потенциал (SEP) отсутствует. При постганглионарном повреждении SNAP снижен или отсутствует, а SEP отсутствует.
(4) Специальные тесты:
Гистаминовая реакция: при уколе кожи 1% фосфатом гистамина наблюдаются местная вазодилатация, отек и застой кожи вокруг (тройная реакция). Положительный при преганглионарном повреждении, отрицательный при постганглионарном.
Рефлекс нервного аксона: погрузите пораженную руку в холодную воду с температурой 5 °C на 5-10 минут, местные кровеносные сосуды расширятся, и температура повысится. Этот рефлекс возникает, когда аксон сенсорного нерва не поврежден. Поэтому преганглионарное повреждение является положительным, а постганглионарное — отрицательным.
Профессор Гу Юдун пришел к выводу, что следующие мышцы важны для диагностики травмы плечевого сплетения:
Наличие сокращения в грудино-ключично-сосцевидной мышце (иннервируется латеральным передним грудным нервом, представляющим шейные 5 и 6 нервные корешки; обследование: переднее сгибание в плечевом суставе, инверсия верхней руки на 45° против сопротивления) предполагает, что травма находится ниже латерального фасцикула (нижняя часть ключицы); если присутствует атрофия, это говорит о травме верхнего ствола или шейных 5 и 6 корешков.
(ii) Pectoralis major (иннервируется срединным грудным нервом, представляющим шейный 8 и грудной 1 нервные корешки; обследование: наружная стойка на плечевом суставе, инверсия верхней руки с сопротивлением) Сокращение присутствует, повреждение ниже медиального пучка (подключичного).
Если сокращение хорошее, то повреждение плечевого сплетения находится ниже заднего фасцикула (инфраклавикулярно); если присутствует атрофия, то показано повреждение среднего ствола или шейных 7 нервных корешков.