ПРЕДИСЛОВИЕ Когда человек страдает от какого-либо заболевания, первое, что должны понять врач и пациент, обсуждая план лечения во время визита к врачу, это: какова цель нашего лечения? Медицина не всесильна, невозможно вылечить все болезни, в области медицины слишком много неизвестного, поэтому иногда врач беспомощно вздыхает: «Иногда лечит, часто помогает, всегда утешает». Таким образом, три основные цели современной медицины: лечение болезней, продление жизни и улучшение ее качества. К сожалению, в нашей стране и в большинстве стран мира онкологические больные на момент обращения за медицинской помощью находятся уже на поздних стадиях, и большинство из них уже потеряли возможность радикальной операции, химио- или радиотерапии. В условиях неизлечимых заболеваний, как дать больным возможность прожить прекрасную и достойную жизнь в их ограниченной жизни, — вот проблема паллиативной помощи, с которой нам приходится сталкиваться. Хэ Чжэнь, отделение внутренней медицины, Хэнаньская онкологическая больница Паллиативная помощь, то есть облегчение боли и контроль симптомов, а также оказание духовной и психологической поддержки, позволяющей пациентам достичь наилучшего качества жизни, является важнейшим элементом борьбы с раком. В 1980-х годах ВОЗ изменила три задачи «профилактика опухолей, ранняя диагностика и раннее лечение» на четыре задачи «профилактика опухолей, ранняя диагностика, комплексное лечение и паллиативная помощь», включила паллиативную помощь в число четырех ключевых задач в решении проблемы рака и приняла борьбу с болью при раке за отправную точку для продвижения паллиативной помощи. В ноябре прошлого года широкое внимание Интернета и СМИ привлекла смерть девушки 80-х годов, автора карикатуры «Сгинь, опухолевый король» Сюн Дун, сильной и оптимистичной, которая в форме карикатуры рассказала о своем более чем годичном опыте борьбы с раком и, хотя в конечном итоге сожалела о своей смерти, прожила прекрасную жизнь в своей ограниченной жизни, что ярко иллюстрирует суть современной паллиативной помощи. Концепция современной паллиативной помощи зародилась на Западе, в 1940 г. британские врачи начали пытаться использовать обезболивающие средства для лечения пациентов, оказывая гуманитарную медицинскую помощь, и добились лучшего медицинского и социального эффекта. В 1964 г. в Великобритании был создан первый в мире хоспис, сочетающий традиционную медицину и современное медицинское лечение для лечения пациентов с запущенными заболеваниями (в основном с запущенными онкологическими заболеваниями), и с тех пор этому примеру последовали страны всего мира. С 1982 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пропагандирует во всем мире принцип трехэтапного обезболивания при онкологических заболеваниях и продвигает во всех странах понимание необходимости улучшения качества жизни пациентов при комплексном лечении рака. 8 октября 2005 года под совместной пропагандой организации Hospice Voices и обществ хосписов и паллиативной помощи по всему миру был проведен первый Всемирный день хосписов и паллиативной помощи, призывающий все слои общества к пониманию и поддержке паллиативной помощи и ухода за онкологическими больными в конце жизни. В Китае паллиативная помощь при раке начала развиваться сравнительно поздно. Профессор Ли Тунду, известный онколог из онкологической больницы провинции Аньхой, впервые выдвинул идею о том, что «прием и лечение больных раком на поздних стадиях — это социальная проблема», в 1985 г., а в 1987 г. на собственные средства создал Аньхойскую больницу реабилитации опухолей, в которой принимаются и лечатся больные раком на поздних стадиях, и продвигает концепцию паллиативной помощи при раке. Продвигалась концепция паллиативного лечения. В августе 1994 года был официально создан Комитет по онкологической реабилитации и паллиативной помощи Китайской противораковой ассоциации. Впоследствии были созданы профессиональные комитеты по реабилитации и паллиативной помощи при раке на уровне провинций и городов, а также комитеты по облегчению боли при раке, и дело паллиативной медицины в Китае получило активное развитие. Основные положения паллиативной медицины Первое: раннее лечение. То есть паллиативная помощь должна применяться как можно раньше при лечении рака. Если лечение, направленное на борьбу с прогрессированием рака, неэффективно или не достигает желаемой цели, то паллиативная помощь должна стать основным методом лечения. Паллиативная помощь должна быть интегрирована в комплексную онкологическую помощь как часть традиционного лечения каждого пациента, нуждающегося в паллиативной помощи. Паллиативную помощь можно условно разделить на три стадии в зависимости от прогрессирования злокачественной опухоли. 1-я стадия: общее состояние пациента хорошее, лечение только начато; противоопухолевое лечение должно сочетаться с паллиативной помощью. Стадия 2: когда противоопухолевое лечение уже не приносит пользы, основное внимание должно уделяться паллиативной терапии. 3-я стадия: когда ожидаемое время выживания составляет от нескольких недель до нескольких дней, а рак находится в терминальной стадии, онкологические больные должны получать хосписное лечение и услуги хосписа. Врачи и пациенты должны работать вместе, чтобы гарантировать паллиативную помощь на протяжении всего процесса лечения рака и обеспечить разумное и полезное противораковое лечение. Второе: комбинированное лечение. Паллиативное лечение сочетается с другими методами лечения опухолей. Хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и т.д., направленные в основном на лечение опухоли, влекут за собой некоторые сопутствующие проблемы со здоровьем, которые в медицине называются осложнениями или побочными эффектами. У пациентов с клинически прогрессирующей опухолью эти методы лечения не позволяют добиться излечения и не обязательно продлевают период выживания. На этом этапе врачи и пациенты должны взвесить все «за» и «против», учесть возможную пользу и боль и принять решение о стратегии лечения, основной целью которой является улучшение качества жизни. Комбинированная паллиативная помощь при опухолях китайской и западной медицины основана на индивидуализированной комплексной модели лечения, научно объединяющей холистическую концепцию китайской медицины и концепцию доказательного лечения, а также на интеграции китайской и западной медицины для контроля боли и других симптомов. Например, во время химиотерапии могут возникать сильная тошнота, рвота и диарея, китайская медицина может облегчить эти побочные реакции, чтобы химиотерапия проходила без осложнений. Если пациенты с опухолью пожилые и имеют серьезные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца или последствия инсульта, то их лечение сильно отличается от лечения пациентов с простой опухолью с точки зрения общего принципа лечения, который заключается не только в лечении «опухоли», но и в лечении «человека». «Выбор плана лечения пожилых пациентов должен полностью учитывать риски и преимущества пациентов, а также давать соответствующее и необходимое лечение пациентам с сопутствующими заболеваниями. Это требует междисциплинарного сотрудничества, не только онкологов, но и специалистов в области кардиологии, неврологии, диабета, респираторных заболеваний и т.д., чтобы сформировать мультидисциплинарную команду для комплексного лечения». Отделение гериатрии Народной больницы Чжэнчжоу изначально сформировало успешную модель, которая редко встречается в Китае. Оно предоставляет услуги по принципу «одного окна» пожилым пациентам с множеством сопутствующих заболеваний, особенно пожилым онкологическим больным. Третье направление: обезболивание. Облегчение боли и других мучительных симптомов. Физические проблемы, с которыми сталкиваются онкологические больные, включают боль, тошноту, рвоту, одышку, потерю аппетита, раневые язвы, вздутие живота, отеки, запоры и бессонницу. Они связаны либо с заболеванием, либо с лечением. Клиническая практика показывает, что пациенты получают больше пользы от своевременной борьбы с этими болезненными симптомами в начале лечения, и это должно волновать как врачей, так и пациентов. Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, и врач должен как можно скорее снять боль у пациентов с онкологическими болями. Пациенты и члены их семей также имеют право требовать от врача адекватного обезболивания. Трехступенчатое» лечение боли, пропагандируемое Всемирной организацией здравоохранения, основано на трех степенях онкологической боли — легкой, умеренной и тяжелой, и для их лечения принимаются различные схемы медикаментозного лечения. В настоящее время международно признанными препаратами выбора для обезболивания при раке являются опиоиды. Однако из-за неправильной информированности и разделения труда многих врачей и администраторов здравоохранения Китай является одной из стран мира с самым строгим контролем за назначением и использованием наркотических средств, одной из немногих стран с самым низким уровнем потребления наркотиков на душу населения и самой нерациональной структурой использования лекарств среди более чем 100 стран со статистикой, а также не решающейся назначать сильные опиоидные препараты, когда пациент в них нуждается, из-за страха быть привлеченной к ответственности, и при совместных усилиях всех слоев общества китайский Потребление медицинского морфина увеличилось с 4 кг в 1984 г. до 971 кг в 2010 г. Благодаря стандартизации использования лекарственных средств 75-80% пациентов с онкологическими болями могут получить облегчение боли. Для остальных пациентов, у которых боль не снимается пероральными препаратами, врачи могут разработать индивидуальные планы лечения в зависимости от различных частей боли, характера боли, степени боли и состояния онкологических больных, например, совместное применение химиотерапии, радиотерапии, хирургии, методов интратекального и интрацеребрального введения лекарств, методов блокады нервов, методов контролируемой пациентом анальгезии, подкожной имплантации насосов и т.д. Пациенты и члены их семей должны понимать, что обезболивающее лечение не приведет к ухудшению состояния, а обезболивание — это первый выбор лечения для пациентов с онкологическими болями. Мы не можем себе представить, как пациент с мучительной болью при раке может спокойно воспринимать радиотерапию и другие виды лечения. Только когда боль будет контролироваться и пациент будет чувствовать себя комфортно, он сможет получить адекватное противораковое лечение. По опыту врачей, у онкологических больных с адекватным обезболиванием, как правило, медленнее прогрессирует заболевание. Четвертое: психологическая поддержка. Обратите внимание на психосоциальные проблемы онкологических больных. Лечение рака отличается от лечения других заболеваний. Сложность причин и механизмов лечения рака делает невозможным предсказать продолжительность лечения и сумму расходов. Все исходные данные являются неопределенными. Даже если проводится комплексное традиционное лечение, нет гарантии, что онкологический больной вылечится или пойдет на поправку. Безусловно, важно, чтобы пациенты получали своевременное и обоснованное традиционное лечение (хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия, китайская медицина, иммунизация) на ранней стадии заболевания. Однако мы должны понимать, что это только начало длительного и сложного процесса лечения и реабилитации рака. Необходимо сделать гораздо больше. Любые попытки решить все проблемы рака только с помощью традиционных методов лечения наивны и рискованны. При оказании паллиативной помощи онкологическим больным на поздних стадиях заболевания первым шагом является эффективное купирование боли и других симптомов, чтобы пациенту было комфортно, а забота со стороны родственников, друзей и общества помогла ему почувствовать, что жизнь стоит того, чтобы жить, что у него есть уверенность и мужество; затем необходимо помочь пациенту осознать свою ответственность, миссию и ценность, найти смысл жизни, чтобы у него были силы противостоять всем страданиям и даже смерти и жить позитивно и оптимистично. Такой комплексный уход за телом и душой позволяет пациентам достичь физического и душевного покоя, что может значительно улучшить качество жизни пациентов. Пятое: уход в конце жизни. Правильное понимание смерти, смерть как нормальный процесс. Смерть — это неизбежный процесс, с которым рано или поздно приходится сталкиваться каждому. С развитием общества и заботой людей о качестве жизни все большее число людей готовы принять хосписную помощь как особую услугу полного ухода. Люди выступают за хорошую жизнь и придают большое значение хорошей жизни, но пренебрегают хорошей смертью. Образование в области смерти позволяет людям объективно смотреть на смерть, сознательно улучшать качество последнего этапа жизненного пути и прощаться с жизнью с открытым сердцем и без сожалений. Все люди единодушно надеются, что смогут закончить свою жизнь в безболезненной и спокойной обстановке, а также прожить более насыщенную и достойную жизнь в годы борьбы с болезнью. Хосписная помощь не только облегчает сильную физическую боль пациентов, но, что особенно важно, дает им душевный комфорт и поддержку, улучшает качество жизни, позволяет умереть спокойно и с достоинством. По словам одного из специалистов хосписа, «душевная боль умирающего человека гораздо сильнее физической». Поэтому самое главное — оказать пациентам духовную помощь, когда они умирают, чтобы они могли почувствовать истинную любовь к миру людей и провести последний путь своей жизни спокойно и умиротворенно. Заключение В прошлом интерес общественности и ученых к онкологии был сосредоточен в основном на радикальных методах лечения, при этом большинство из них пренебрежительно относились к пациентам с терминальными опухолями, а некоторые даже просто отказывались от этой группы больных. И врачи, и пациенты, казалось бы, хотят вылечить всех больных с поздними стадиями рака, но большинству это не удается. Паллиативная помощь, начатая в 1940-х годах, постепенно превратилась в один из важных элементов комплексного онкологического лечения, ориентируясь в качестве отправной точки на онкологических больных с осложненными состояниями и пациентов с терминальной стадией рака. Онкологические больные должны следовать такому процессу лечения. На первом этапе в многопрофильном центре комплексного лечения онкологических заболеваний проводится комплексное обследование и устанавливается правильный диагноз; на втором этапе проводится комплексное лечение; на третьем этапе заболевание пациента стабилизируется и составляется план последующего лечения, включающий регулярные контрольные осмотры, введение определенных химиотерапевтических препаратов с меньшей токсичностью или купирование некоторых основных симптомов в первичном стационаре. В отношении опухолевых больных, особенно в терминальной стадии рака, необходимо уделять больше внимания дополнению медицинского лечения гуманистической заботой. Только устранив физическую боль и душевные страдания пациентов, можно повысить качество их выживания. В прошлом пациенты и члены их семей часто думали, что к обезболивающим препаратам легко привыкнуть, и поэтому неохотно использовали их. Однако в результате многочисленных исследований, проведенных на основе доказательной медицины, было установлено, что частота возникновения лекарственной зависимости составляет 0,03%, а с учетом того, что для лечения хронической онкологической боли используются в основном препараты с контролируемым и замедленным высвобождением и клинический мониторинг, частота возникновения зависимости будет еще ниже. Врачи должны проводить разъяснительную работу среди пациентов и членов их семей, чтобы устранить подобные заблуждения. Облегчить симптомы, решить трудности и успокоить душевную боль пациентов — обязанность каждого врача и общая ответственность всего общества.