Разрыв передней крестообразной связки (ACL) является распространенной травмой во всем мире. Заболеваемость ACL оценивается в 35/100 000 человек, причем у женщин-спортсменов она в 2-8 раз выше, чем у мужчин. Хирургическая реконструкция ACL призвана помочь пациентам вернуться к повседневной деятельности, включая спорт, особенно у молодых, более активных пациентов.
Поскольку стоимость реконструктивной хирургии ACL только в США оценивается в 3 миллиарда долларов в год, достижение удовлетворительных результатов в реконструктивной хирургии ACL является темой, представляющей большой интерес для клиницистов и исследователей. В данной статье приводится обзор литературы по хирургическому лечению первичных разрывов ACL у взрослых пациентов старше 18 лет, основное внимание уделяется принципам принятия клинических решений, клиническим исходам и рекомендациям по восстановлению двигательной активности.
Анатомия и функция
ACL делится на переднемедиальный пучок и заднелатеральный пучок в зависимости от его расположения у большеберцового упора. Латеральный большеберцовый упор ACL имеет веерообразную форму, а латеральный бедренный упор имеет овальную форму и виден как два костных выступа на медиальной стенке латерального мыщелка бедра. Латеральный межкондилярный гребень, также известный как гребень врача-резидента, расположен у переднего края бедренного упора, а латеральный бифуркационный гребень перпендикулярен латеральному межкондилярному гребню, который находится между переднемедиальным и заднелатеральным пучковыми бедренными упорами.
Во время сгибания колена переднемедиальный и заднелатеральный пучки ACL действуют одновременно, обеспечивая стабильность в передне-заднем и вращательном направлениях колена. Во время сгибания и разгибания колена длина переднемедиального пучка остается постоянной и достигает максимального натяжения при 45-60 градусах сгибания. Задняя латеральная связка, однако, напряжена при разгибании и расслаблена при сгибании, что позволяет осуществлять осевое вращение колена. О биомеханическом поведении двух функциональных пучков ACL сообщалось в ряде исследований.
Глубокое понимание анатомии и функции ACL является необходимым условием для лечения травм ACL и поможет определить оптимальную стратегию оператора в случаях частичного или полного разрыва ACL.
Лечение травм ACL
Лечение ACL может быть как нехирургическим, так и хирургическим. При принятии решения о хирургическом лечении острого разрыва ACL необходимо учитывать целый ряд влияющих факторов, а окончательный вариант хирургического вмешательства определяется возрастом пациента, его хирургическими ожиданиями и сопутствующими повреждениями. В целом, молодым, более активным пациентам потенциально может потребоваться операция для восстановления дооперационной подвижности. Послеоперационная реабилитация после реконструкции ACL также важна для конечного результата, но она не будет рассматриваться в данной статье.
Хирургическое лечение
Если принято решение о хирургическом лечении разрыва ACL, то в первую очередь необходимо выбрать время операции. Предоперационный диапазон движения, отек и сила мышц квадрицепса — все это важные факторы успеха операции. Предоперационный отек сустава и ограничение движений могут привести к послеоперационным фиброзным спайкам сустава.
Если сила квадрицепса до операции снижена более чем на 20%, функция значительно ухудшается в случаях реконструкции ACL с использованием аутологичной кости-пателлярного сухожилия через 2 года после операции. Также сообщалось, что если дооперационная сила квадрицепса пораженной конечности составляет более 90% от здоровой стороны, то через 2 года после операции сила значительно лучше, чем в случаях, когда дооперационная сила составляет менее 75% от здоровой стороны. Поэтому предоперационное лечение должно быть направлено на восстановление диапазона движения, уменьшение отека и укрепление четырехглавой мышцы.
Тип разрыва ACL должен быть сначала определен интраоперационно. Если имеется значительный частичный разрыв одного пучка, следует рассмотреть вопрос об укрепляющей операции. По имеющимся данным, частота однопучковых разрывов ACL составляет от 5% до 35%. Теоретическим преимуществом операции по укреплению одного пучка является сохранение проприоцепции, биомеханики и возможностей биопротезирования. Тщательный дебридмент и сохранение исходного связочного упора облегчает дальнейшую идентификацию подходящего костного тракта.
Сегодня большинство хирургов, выполняющих реконструкцию ACL, обычно используют однопучковую реконструкцию. В отличие от США, в Европе и Азии чаще используется двухпучковая реконструкция. Независимо от типа используемой реконструкции, понимание анатомии двойного пучка важно для хирурга, выполняющего анатомическую реконструкцию пары ACL. Из-за относительной сложности техники двухлучевой реконструкции решение об использовании однолучевой или двухлучевой реконструкции зависит от многих факторов, помимо знакомства хирурга с техникой двухлучевой реконструкции.
Для помощи хирургу в принятии предоперационного решения была разработана комплексная технологическая карта. Анатомические изменения большеберцового упора являются одним из факторов, которые необходимо учитывать, и если большеберцовый упор передней крестообразной связки меньше 14 мм при микроскопическом измерении, трудно выполнить двухлучевую реконструкцию. Кроме того, артритические изменения, множественные повреждения связок, сильные ушибы кости, незамкнутые эпифизарные пластинки и узкая ширина межкондилярной ямки считаются показаниями к однопучковой реконструкции. Вариации формы самой межкондилярной ямки также могут влиять на безопасность бурения двойного бедренного туннеля при реконструкции с двойным пучком.
Размер большеберцового упора в сагиттальном положении измеряется с помощью артроскопической шкалы, тибиальный отпечаток ACL тщательно выделяется, а переднемедиальный (AM) пучок и заднелатеральный (PL) пучок маркируются с помощью стандартного артроскопического устройства для радиочастотной абляции.
Обычно для реконструкции ACL используются аутологичные трансплантаты кость-пателлярное сухожилие-кость, аутологичный трансплантат N-образной мышцы, аутологичный трансплантат сухожилия четырехглавой мышцы и аллотрансплантат (Таблица I). Из них костно-пателлярные сухожильно-костные трансплантаты не подходят для реконструкции с использованием двойного пучка, и сагиттальная толщина надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы должна быть измерена на МРТ во время предоперационного планирования, чтобы дать оператору представление о вероятной толщине трансплантата. В одном исследовании размер мышцы пуповины измерялся с помощью МРТ, и было установлено, что площадь поперечного сечения мышцы пуповины на МРТ положительно коррелировала с размером трансплантата, полученного интраоперационно, тогда как диаметр трансплантата не коррелировал. magnussen et al. пришли к выводу, что частота ранних послеоперационных ревизий была значительно выше в случаях с аутологичными трансплантатами пуповины диаметром менее или равным 8 мм, чем в случаях диаметром более 8 мм. Использование аллотрансплантатов может быть рассмотрено для пациентов, впервые столкнувшихся с симптомами донорской зоны и эстетическими требованиями. Свежезамороженные аллотрансплантаты, которые обычно требуют радиологической и химической обработки перед консервацией, могут дать такие же результаты, как и аутотрансплантаты. Однако некоторые недавние исследования показали, что реконструкция ACL с использованием аллотрансплантатов может означать более высокий процент неудач для молодых пациентов, желающих пораньше вернуться в спорт.
Преимущества и недостатки современного использования реконструктивных трансплантатов ACL
Наконец, повседневная деятельность и образ жизни пациента также могут повлиять на индивидуальный выбор при реконструкции ACL. Например, использование аутогенного костно-пателлярного сухожильно-костного трансплантата, скорее всего, вызовет боль в передней части колена, что делает его непригодным для пациентов, которым в повседневной жизни необходимо вставать на колени для занятий спортивной борьбой или религиозной деятельностью.
Точное позиционирование туннеля необходимо для анатомической реконструкции ACL. Было показано, что неанатомически расположенные костные туннели могут вызывать ограничение подвижности колена и допускать аномальную ротацию колена во время динамической нагрузки. В недавнем исследовании оценивалось расположение костного тоннеля ACL, выбранное 12 хирургами, и были обнаружены значительные различия в идеальном расположении костного тоннеля для однолучевой реконструкции ACL. Существуют различные методы оценки положения костного тоннеля интраоперационно и послеоперационно. Illingworth et al. описывают метод измерения угла бедренного туннеля на основе длинной оси бедренной кости на ортопантомограмме, который, вероятно, является неанатомическим, если угол составляет менее 32,7 градусов. Положение ограничителя связки, угол костномозгового туннеля и длину ACL также можно оценить путем сравнения до- и послеоперационной МРТ. Золотым стандартом для оценки положения тракта остается трехмерная компьютерная томография, которую Meuffel et al. продемонстрировали как наиболее надежную для оценки бедренного и большеберцового трактов, а также особенно полезную для коленей, которые в конечном итоге потребуют ревизионной хирургии.
Клинические результаты реконструкции ACL
Frobell и др. провели клиническое исследование класса I, сравнивая реабилитационные результаты ранней реконструкции ACL и отсроченной реконструкции у 121 взрослого активного пациента. В 2-летнем наблюдении средний балл по травме колена и остеоартриту (KOOS4) составил 39,2 в группе ранней реконструкции ACL и 39,4 в группе отсроченной реконструкции ACL (p=0,96). Доля операций на менисках, выполненных в группе отсроченной реконструктивной хирургии, была значительно выше, чем в группе ранней реконструктивной хирургии. Последние 5-летние результаты, представленные в этом исследовании, показали ту же тенденцию. В общей сложности 30 (51%) пациентов в группе с отсроченной реконструкцией перенесли операцию ACL. Поэтому нехирургическое лечение может быть приемлемым вариантом при острых разрывах ACL.
Клинические результаты одно- и двухпучковой реконструкции хорошо документированы, и Тиамкланг и др. провели Кокрановский систематический обзор 17 рандомизированных и полурандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих результаты одно- и двухпучковой реконструкции у взрослых пациентов. Авторы пришли к выводу, что в течение 5 лет после операции между двумя группами не было существенных различий в самооценке пациентов.
В период от 2 до 5 лет после операции группа реконструкции с двойным пучком имела лучшие результаты с точки зрения расшатанности коленного сустава, измеренной с помощью обследования коленного сустава Международным комитетом по документации коленного сустава (IKDC), теста на осевое смещение и прибора для проверки артродинамики KT-1000. В то же время, доля свежих повреждений мениска была выше при однолучевой реконструкции. Однако стоит отметить, что все клинические исследования, включенные в данный систематический обзор, имели методологические недостатки, поэтому к этим выводам следует относиться с осторожностью.
Hussein et al. недавно опубликовали рандомизированное контролируемое исследование класса I, в котором сравнивались результаты анатомической реконструкции двойным пучком с анатомической реконструкцией одним пучком и обычной реконструкцией одним пучком ACL с использованием аутологичного N-образного сухожилия. В общей сложности 281 пациент находился под наблюдением в среднем 51,5 месяца. По сравнению с анатомической однопучковой реконструкцией, анатомическая двухпучковая реконструкция значительно улучшила передне-заднюю распластанность (артрокинетический тест KT-1000) и ротационную распластанность (тест осевого смещения), в то время как анатомическая однопучковая реконструкция также превосходила обычную однопучковую реконструкцию в этих двух областях.
Только баллы по шкале Lysholm были выше в группе анатомической двухпучковой реконструкции, чем в группе обычной однопучковой реконструкции, в то время как не было существенных различий в результатах самооценки пациентов в группе анатомической двухпучковой реконструкции по сравнению с группой анатомической однопучковой реконструкции. В другом проспективном сравнительном исследовании результаты анатомической однопучковой реконструкции аутогенного N-сухожилия сравнивались с результатами анатомической двухпучковой реконструкции, при которой хирургический подход определялся интраоперационно на основании измеренного размера большеберцового упора ACL. В среднем через 30 месяцев после операции между группами не было разницы в баллах по шкале Lysholm, субъективной оценке коленного сустава по шкале IKDC, измерениях KT-1000 и тестах на осевой сдвиг.
Большинство опубликованных на сегодняшний день исследований пришли к выводу, что нет никакой разницы в результатах самооценки пациентов между анатомической однопучковой и пучковой реконструкцией ACL, в то время как может быть некоторая разница в измерении дряблости колена между двумя хирургическими подходами, при этом пучковая реконструкция дает лучшие результаты. Существуют также некоторые клинические данные о том, что при индивидуальном подходе к выбору пациента можно получить подробные клинические результаты после обеих процедур, независимо от того, используется однопучковая или двухпучковая реконструкция.
На этой странице часто сообщается о результатах однопучковой реконструкции при частичных разрывах ACL. Adachi et al. сравнили укрепляющую операцию при частичных разрывах ACL с реконструктивной операцией при полных разрывах ACL при среднем сроке наблюдения 2,6 года и обнаружили, что укрепляющая операция обеспечивает лучшую стабильность колена и осознание положения. Недавний систематический обзор пришел к выводу, что хотя современные клинические данные в поддержку укрепляющей хирургии несколько слабы, они все же обнадеживают.
Биомеханика in vivo после реконструкции ACL
Биомеханика колена in vivo, без ограничений, накладываемых временным нулем in vitro, также позволяет проводить серийные исследования функционального восстановления после реконструкции ACL, и включает в себя реальные виды деятельности с отягощением, такие как бег, прыжки и подъем по лестнице.
Georgoulis и др. сравнили реконструированный ACL со здоровым коленом, используя поверхностные маркеры и обычный видеоанализ движения. При реконструкции ACL наблюдалась более выраженная наружная ротация и внутренняя ротация колена по сравнению со здоровой конечностью.
Abebe et al. использовали биплановую рентгеноскопию и МРТ для оценки функции колена в различных статических положениях и обнаружили, что однопучковая реконструкция бедренного туннеля в анатомическом положении привела к созданию колена, кинематические характеристики которого более близки к характеристикам нормального колена, чем неанатомическая реконструкция. Кинематические характеристики были ближе к характеристикам нормального колена, чем при неанатомической реконструкции.
В некоторых исследованиях использовался бипланарный рентгенографический метод для сравнения ротации и смещения между анатомическим коленом с двойной реконструкцией ACL и тибиофеморальным суставом на здоровой стороне во время раннего бега и в середине стояния, в то время как в других исследованиях для оценки кинематических характеристик тибиофеморального сустава использовался метод отслеживания на основе модели. Независимо от используемого метода, не было обнаружено существенных различий в кинематике анатомической реконструкции двойного пучка ACL по сравнению со здоровой стороной. Этот результат позволяет предположить, что анатомическая реконструкция колена с двойным пучком может восстановить функцию колена до уровня здоровой стороны, но неясно, достигает ли анатомическая реконструкция с одним пучком такой же близости к нормальной функции колена, как анатомическая реконструкция с двойным пучком.
Восстановление двигательной активности после реконструкции ACL
Сроки восстановления двигательной активности после реконструкции ACL зависят от ряда факторов. Систематический обзор Ардерна и др. проанализировал 48 исследований, включающих 5770 пациентов со средним сроком наблюдения 41,5 месяца после операции, в результате чего у 82% пациентов улучшился уровень движений, 63% вернулись к уровню до травмы и только 44% смогли участвовать в соревновательных видах спорта. Только 44% смогли участвовать в соревновательных видах спорта. Основной причиной отказа вернуться в спорт был страх повторной травмы.
Brophy и др. изучали футболистов, которые вернулись в спорт, и обнаружили, что молодые спортсмены-мужчины чаще возвращаются в спорт, чем пожилые спортсмены-женщины, а Smith и др. оценили возвращение в спорт 77 спортсменов со средним возрастом 21 год и обнаружили, что 71% (55) спортсменов вернулись на уровень спорта до травмы через 12 месяцев после операции. В будущем следует также провести исследование пропорций восстановления после занятий спортом в зависимости от типа, частоты, интенсивности и продолжительности тренировок.
Несостоятельность трансплантата после реконструкции ACL
В исследованиях анализировалась несостоятельность трансплантата после реконструкции ACL и повреждений ACL контралатерального колена. Данные Датского регистра связок коленного сустава сравнивали антеромедиальное сверление бедренного тоннеля с транстибиальным сверлением бедренного тоннеля при реконструкции ACL, при этом частота послеоперационных ревизий в первом случае была выше (5,16%), чем во втором (3,20%), а относительный риск составил 2,04 (95% доверительный интервал 1,39-2,99). Анатомическая реконструкция ACL может нести в себе повышенный риск несостоятельности трансплантата, и чем ближе трансплантат к анатомическому положению, тем выше риск несостоятельности.
Недавнее исследование Boourke et al. показало, что частота неудач после реконструкции ACL достигает 11% при использовании трансплантатов кость-пателлярное сухожилие-кость и аутологичного N-образного шнура, и до 13% при вторичных разрывах ACL в контралатеральном колене, при этом тип трансплантата не влияет на частоту неудач. Shelbourne et al. наблюдали за 1415 пациентами с аутологичной реконструкцией ACL костно-пателлярным сухожилием в течение более 5 лет и обнаружили, что более молодой возраст и более высокий уровень активности привели к увеличению двустороннего повреждения колена.
Возвращение к активности до 6 месяцев после операции не увеличивало риск травмы, а пациентам моложе 18 лет потребовалось в среднем 4,6 месяца, чтобы вернуться к активности после операции. В проспективном исследовании van Eck et al., посвященном частоте неудач анатомической реконструкции ACL из аллотрансплантата, у 17% (13/27) пациентов произошел повторный разрыв через 9 месяцев после операции. В будущем необходимо провести дальнейший анализ факторов, влияющих на несостоятельность трансплантатов ACL. Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, более молодой возраст и более высокий уровень активности могут быть предикторами повторной травмы, независимо от времени возвращения в спорт.
Остеоартрит после реконструкции ACL
В ретроспективном анализе предикторов остеоартрита после однолучевой неанатомической реконструкции ACL Ли и др. определили остеоартрит как рентгенологическое проявление степени 2 по Келлгрену и Лоуренсу по крайней мере в одном отделе или степени 1 по Келлгрену и Лоуренсу по крайней мере в двух отделах, при этом средний срок наблюдения составил 7,86 лет, а общая частота встречаемости — 39% (96/249).
Идеальными предикторами остеоартрита были ИМТ, длительность наблюдения, история предыдущей менискэктомии и формирование медиального хряща на уровне 2 или выше. Частота остеоартрита составила 45% (24/53) в группе трансплантата костно-пателлярного сухожилия и 14% (7/51) в группе трансплантата N-образной мышцы через 7 лет наблюдения (p=0,002).
Oiestad et al. проспективно изучали функцию коленного сустава у пациентов с реконструкцией ACL в сравнении с пациентами с сочетанной патологией мениска и/или хряща в течение 10-15 лет, используя градацию Келлгрена и Лоуренса для рентгенологической оценки, и обнаружили, что 80% пациентов в группе с сочетанным поражением имели стеноз суставного пространства 2 степени, что значительно выше, чем 62% в группе с реконструкцией (p = 0,008). = 0,008), но существенной разницы в симптомах остеоартрита между двумя группами не было. Послеоперационный пателлофеморальный артрит наблюдался у 26,5% этих пациентов (48/181) и был связан с пожилым возрастом, прогрессированием симптомов, тяжестью тибиофеморального артрита и функциональным ограничением колена.
О взаимосвязи между дегенеративными изменениями сустава и менискэктомией также сообщили Salmon и др. через 13 лет после реконструкции ACL с использованием аутологичного трансплантата кость-пателлярное сухожилие-кость, со значительным увеличением расхлябанности колена и ограничением подвижности сустава. Shelbourne и Gray наблюдали за пациентами без других патологий коленного сустава на момент операции в течение более 10 лет и обнаружили, что частота развития остеоартрита составляет 2%, в то время как в аналогичном исследовании Lebel и др. этот показатель составил 8%.
В настоящее время на основании имеющихся данных общепризнано, что послеоперационные случаи с повреждением менисков и/или хряща и ограничением подвижности колена приводят к прогрессированию остеоартрита, в то время как частота развития остеоартрита в случаях без другой патологии сустава на момент реконструкции ACL низка, даже после длительного наблюдения. В будущем необходимы дальнейшие исследования причин и прогрессирования остеоартрита после реконструкции ACL, включая раннюю диагностику с помощью современных методов визуализации или соответствующих биомаркеров.
В целом, хирургическое лечение острых разрывов ACL очень распространено у молодых, активных пациентов с надежными результатами. Нет существенной разницы в результатах самооценки пациентов при использовании двух- и однолучевых реконструкций. Возраст пациента и уровень его активности являются достоверными предикторами возвращения в спорт и повторной травмы. Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, время возвращения в спорт может быть не связано с ретравмой реконструированного ACL. Патологические изменения в мениске и/или хряще, обнаруженные во время реконструкции ACL, послеоперационное ограничение подвижности колена и будущее остеоартикулярное прогрессирование связаны. В будущем необходимы более убедительные исследования по хирургическому лечению травм ACL с использованием чувствительных показателей, связанных с пациентом.