Лучше всего выходить замуж за пациента с SLE, когда болезнь стабильна и нет серьезных повреждений внутренних органов. Пациентки с волчанкой, у которых есть дети или болезнь протекает активно, должны использовать строгую контрацепцию, не контрацептивы, содержащие эстроген или комбинацию эстрогена и прогестина, а контрацептивы только с прогестином (которые редко вызывают рецидивы, но более вероятны осложнения, связанные с приемом лекарств), противозачаточные средства (чтобы избежать внутриматочных инфекций) и контрацептивы, которые не предполагают безопасный период на основе менструального цикла, предпочтительно с использованием механического барьера, такого как вагинальная диафрагма или Презервативы.
К состояниям, при которых больной волчанкой не может забеременеть, относятся
1. первые 2 года от начала волчанки.
2. те, чье заболевание еще не находится под контролем (на высоких дозах гормонов) или не стабилизировалось в течение длительного времени, так как более 60% беременностей во время активных периодов ухудшаются, но только 7% беременностей, когда заболевание находится под контролем и используются только низкие дозы гормонов, и, кроме того, беременности во время активных периодов связаны с высоким риском для плода
3. больные с поражением жизненно важных органов, таких как почки, мозг, сердце и легкие
4. активное заболевание почек или креатинин крови >2мг/мл (176,8моль/л).
Сроки беременности у пациенток с волчанкой включают.
1. отсутствие вовлечения жизненно важных органов.
2. стабильное заболевание в стадии ремиссии > 1 года.
3. поддержание преднизона <10 мг/день.
4. отсутствие иммуносупрессивных препаратов в течение не менее 6 месяцев.
Памятки для пациенток с волчанкой перед беременностью.
1. посетите отделение акушерства и гинекологии: проверьте наличие соответствующих пунктов, таких как антитела против токсоплазмы
2. посетите ревматолога и будьте хорошо подготовлены: поскольку заболевание рецидивирует у 10-50% пациенток во время беременности или в течение нескольких месяцев после родов, волчанка может вызвать выкидыш, преждевременные роды, мертворождение и внутриутробную задержку роста, а пациентки с положительной сывороткой антифосфолипидных антител склонны к выкидышу и внутриутробной смерти.
Примечание для беременных пациенток с волчанкой.
1. регулярное посещение акушерского и ревматологического отделений и тщательное наблюдение за активностью волчанки.
2. первый и второй триместры беременности являются ключевыми периодами наблюдения, при этом гормоны добавляются или вычитаются по мере необходимости: первый триместр склонен к выкидышу, второй триместр и после родов - к рецидиву, и лекарства не должны использоваться произвольно; дозы гормонов не корректируются у стабильных пациентов.
Принципы применения лекарств у больных волчанкой после беременности.
1. использовать препарат только в том случае, если адаптация доказана и преимущества (часто для матери) перевешивают потенциальные риски применения препарата (часто для плода).
2. по возможности избегать приема любых лекарств в течение первого триместра беременности (включая безрецептурные препараты.
3. использовать наименьшую эффективную дозу и наименьшую продолжительность.
4. старайтесь использовать препараты, которые уже широко применяются во время беременности и имеют хороший профиль безопасности, и избегайте новых препаратов, которые теоретически возможны, но еще не доказаны.
5. большинство препаратов с молекулярной массой <1500 могут пересекать плаценту и оказывать влияние на плод.
6. избегать, насколько это возможно, одновременного применения нескольких препаратов.
Примечание по применению гормонов после беременности у больных волчанкой.
1. дексаметазон и бетаметазон не следует применять для предотвращения влияния на рост и развитие плода.
2. можно использовать преднизон, метилпреднизолон или гидрокортизона сукцинат (доза преднизона более <7,5 мг/сут): поскольку нет никакого влияния на плод, преднизон может быть окислен до неактивных продуктов 11-бета-дегидрогеназой, вырабатываемой плацентой, и концентрация преднизона и преднизолона в пуповинной крови плода составляет только 1/8-1/10 от концентрации в крови матери.
Указания по применению НПВС у больных волчанкой после беременности.
1. прекратить прием всех НПВС, особенно в первом и втором триместрах беременности
2. аспирин можно использовать в небольших дозах (не в больших, особенно на поздних сроках беременности)
3. во втором триместре, если у плода нет сердечных или почечных отклонений, НПВС с коротким периодом полураспада и инактивированными метаболитами, такие как ибупрофен, могут применяться в течение короткого времени, чтобы уменьшить воздействие на плод
4. на поздних сроках беременности необходимо использовать обезболивающие средства, которые можно заменить ацетаминофеном: ацетаминофен можно безопасно использовать при беременности и лактации для лечения головной боли (предпочтительно).
Применение антибиотиков при беременности у пациентов с волчанкой.
1. лишь очень немногие антибиотики оказывают неблагоприятное воздействие; применяйте стандартные дозы для взрослых и используйте в течение адекватного периода времени, если нет повреждений жизненно важных органов.
2. применение: аминогликозидов, вызывающих глухоту, поражение вестибулярного аппарата и поражение почек; тетрациклинов, вызывающих аномалии зубов и скелета и поражение печени; хинолонов, вызывающих необратимую артропатию; и сульфаниламидов, вызывающих гипербилирубинемию и ядерную желтуху.
Лечение волчанки у беременных женщин с активной формой заболевания.
1. лекарственные средства должны назначаться с учетом безопасности матери и плода.
2. повышенные дозы гормонов или шоковая терапия метилпреднизолоном.
3. может быть использована шоковая терапия иммуноглобулином
4. Если не принимается во внимание безопасность плода, может быть применен шок CTX.
Мониторинг состояния плода у беременных женщин с волчанкой.
1. ранние сроки беременности: мониторинг сердечных сокращений плода при каждом посещении, начиная с 10-й недели и далее
2. середина беременности: посещение каждые 2 недели для мониторинга сердечных сокращений плода, применение УЗИ на 18-20-й неделе для проверки врожденных дефектов, оценка состояния развития плода путем измерения высоты дна матки и применение УЗИ при необходимости.
3. поздние сроки беременности: УЗИ каждые 3-4 недели, еженедельное определение высоты фундального слоя для оценки состояния развития плода и применение мультиспектрального УЗИ для биофизического исследования (например, объем амниотической жидкости, движение плода, дыхание и сердечные шумы плода) в 28-30 недель.
Показания к прерыванию беременности у пациенток с волчанкой.
1. поражение сердца, например, эндокардит, миокардит и сердечная недостаточность
2. прогрессирующий гломерулонефрит или почечная недостаточность.
3. нефротический синдром.
4. лица без явных симптомов, но с выраженными повышенными показателями иммунного мониторинга.
На что следует обратить внимание при родах у пациентки с волчанкой.
1. в целом, беременность при стабильном заболевании и без значительных висцеральных повреждений является безопасной для родов
2. предварительная госпитализация до родов.
3. во время родов обычно используется внежелудочное введение препарата из-за длительного желудочно-кишечного транспорта вследствие замедленного опорожнения желудка и снижения динамики кишечника.
4. статическое дозирование (200 мг/день) гидрокортизона сукцината, эквивалентное однократной дозе антенатального гормона на момент родов, 200-300 мг гидрокортизона сукцината в первый послеродовой день, 160-200 мг гидрокортизона сукцината во второй послеродовой день, возобновление антенатального дозирования на третий послеродовой день и поддержание преднизона не менее 10 мг/день в течение 6 недель.
На что следует обратить внимание пациентам с волчанкой во время грудного вскармливания.
1. лучше не кормить ребенка лично, чтобы не усугублять физическую и психическую нагрузку и не способствовать попаданию антинуклеарных антител и т.д. в организм плода через грудное молоко.
2. если вам нужно кормить ребенка самостоятельно, отдыхайте побольше.
3. используйте преднизон и метилпреднизолон, так как они присутствуют в грудном молоке только в низких концентрациях.
4. при приеме преднизона >20 мг/день, кормление грудью следует проводить через 4 часа после приема препарата.
5. запрещены все иммуносупрессивные препараты, включая Имуран
6. можно принимать НПВС с коротким периодом полураспада, например, ибупрофен.