I. Обзор
Злокачественная меланома (ЗМ) образуется в результате злокачественной трансформации меланоцитов, расположенных в основании эпидермиса, чаще всего развиваясь из невусов или пигментных пятен.
ММ на ранней стадии излечивается в 95-100% случаев после хирургического увеличения и иссечения. Поэтому раннее выявление и ранняя диагностика очень важны.
Ранние клинические проявления включают: быстрое увеличение невуса или пигментного пятна, возвышение, незаживший разрыв, неровные или изрезанные или зазубренные края, изменение цвета, локальное образование волдырей, зуд и покалывание.
Прогноз ММ: лучше у женщин, чем у мужчин, с наихудшим прогнозом в области головы и шеи. 5-летняя выживаемость с 1 метастазом в лимфатических узлах составляет 75%; 3 — 15%; глубина инфильтрации — 90%, >4,5 мм — 30%.
II. Эпидемиология и этиология
ММ — самая быстрорастущая из всех злокачественных опухолей, ежегодный прирост составляет около 3-5%.
Считается, что этиология заболевания в основном связана с воздействием солнца, облучением кожи УА (ультрафиолетовым излучением), приводящим к мутациям ДНК, УФ-А и УФ-Б, причем УФ-Б является основной причиной повреждения определенных генов в меланоцитах и вызывает заболевание. Мутации в p16 или CDKN2A, расположенных на коротком плече хромосомы 9, являются основной причиной высокой генетической предрасположенности к меланоме.
Неправильное лечение может вызвать быстрый рост ММ, например, порезы ножом, удушение веревкой, травление солью, лечение лазером и замораживание.
III. Виды патологии
Распространенными патологическими типами ММ являются: поверхностная распространяющаяся, узловая, злокачественная веснушчатая меланома.
Реже встречаются следующие типы: эпителиоидный, профибропластический, злокачественный анапластический невус, шаровидные клетки, веретеноклеточный и злокачественная меланома гигантского невуса Nigricans.
Поверхностно распространяющиеся типы наиболее распространены у европеоидов, а лимбические веснушчатые меланомы чаще встречаются у представителей желтой и черной рас.
IV. Общие формы отчетов о патологии
(1) Общие элементы патологической диагностики
Опухолевый очаг
Патологический гистологический диагноз, гистологический тип, размер опухоли (максимальный диаметр)
(2) Морфологические прогностические показатели
Глубина инфильтрации опухоли (уровень инфильтрации по Кларку), зарегистрированная для эпидермальной меланомы
Толщина опухоли при эпидермальной меланоме (толщина по Бреслоу)
Наличие образования язв
Ядерная шистограмма опухолевых клеток
Инфильтрация лимфатических узлов опухолевыми клетками (+ небольшое количество; +++ большое количество)
Лимфоваскулярная инфильтрация
Микроскопические спутниковые очаги
есть ли вовлечение опухоли в процесс по краю среза опухоли
(3) Иммунофенотип
Маркеры дифференциации, маркеры прогрессирования и другие маркерные тесты выбираются и сообщаются в соответствии с реальной ситуацией.
V. Процесс или принципы лечения
(i) Четкий диагноз и постановка
1. немедленное полное иссечение невусов и пигментных пятен со злокачественной тенденцией (край среза обычно 1-3 мм)
2. Патологическое заключение
3. физическое обследование всего тела для определения стадии опухоли. Обратите внимание на лимфатические узлы.
(ii) Биопсия дозорного лимфатического узла (БДЛУ)
(iii) Расширенная резекция первичной опухоли: степень расширенной резекции определяется по максимальной толщине опухоли в патологоанатомическом заключении. Согласно рекомендациям NCCN и данным доказательной медицины, максимальная толщина поражения составляет ≤1,0 мм, а объем расширенной резекции — 1 см по краю; максимальная толщина поражения составляет 1,01-2,0 мм, а объем расширенной резекции — 2 см по краю; край должен быть >4 мм при толщине >2 мм, и многие ученые считают, что край должен быть не менее 3 см, но единого мнения по этому вопросу нет.
(iv) Иссечение региональных лимфатических узлов.
Пациентам с метастазами в лимфатических узлах, подтвержденными ультразвуковым исследованием в СЛНБ или поверхностных лимфатических узлах, следует проводить диссекцию регионарных лимфатических узлов. Количество лимфатических узлов, подлежащих иссечению на шее, должно быть не менее 15.
(v) Принять решение о следующем плане лечения в соответствии со стадией заболевания
1.Если хирургическое вмешательство позволяет добиться отсутствия опухоли (включая пациентов с IV стадией), необходимо провести операцию по удалению всех поражений.
2. если хирургическим путем не удается добиться отсутствия опухоли, операцию не следует проводить, а необходимо назначить системное лечение.
Рекомендуемые варианты лечения первой и второй линии включают клинические испытания
Дакарбазин (DTIC), темозоломид (TMZ), высокая доза IL-2, комбинированная химиотерапия/биохимиотерапия на основе DTIC или TMZ (включая цисплатин и винкристин с или без il-2, α-IFN), паклитаксел (или в комбинации с цисплатином/карбоплатином) и лучшая поддерживающая терапия.
VI. Адъювантная терапия
Пациенты со стадией AJCC IA-IIIA попадают под категорию послеоперационной адъювантной терапии.
Пациенты со стадией IA-IB являются пациентами низкого риска, которые на 95-100% излечиваются хирургическим лечением и не нуждаются в послеоперационной адъювантной терапии, в основном для этиологической профилактики.
Пациенты с IIA-IIIA относятся к пациентам среднего и высокого риска, при этом около 25% из них подвержены риску рецидива и смерти.
О тенденции к проведению адъювантной терапии после операции свидетельствуют высокие дозы интерферона (IFNa-2b).
Рекомендации по применению высоких доз ИФНα-2b у китайских пациентов.
Используйте ползучую дозу 300wu-600wu-900wu с обычной суточной дозой 1800-2200wu, 5 дней в неделю в течение 4 недель. Затем последовал переход на 900 ву 3 раза в неделю в течение 11 месяцев.
VII. Хирургическое лечение
(i) Стадии I и II: Решение о расширении резекции основывается на максимальной толщине опухоли в заключении патологоанатома. Если была проведена биопсия опухоли или краевая резекция, следует провести расширенную резекцию и рассмотреть возможность биопсии передних лимфатических узлов.
Лицо должно быть увеличено и резецировано адекватно, прежде чем рассматривать косметические и функциональные аспекты, избегая пересадки кожи и восстановления смежных кожных лоскутов.
(ii) Стадия III: расширенная резекция первичного очага с иссечением региональных лимфатических узлов.
Если резекция затруднена, можно рассмотреть возможность изолированной перфузии конечности ILP: разделить кровеносные сосуды, чтобы создать химиотерапевтический путь для инфузии Марфана и TNFα.
При ММ III стадии эффективность составляет 80%.
(iii) Стадия IV: полная хирургическая резекция первичного очага и метастазов позволяет добиться лучших, чем ожидалось, показателей выживаемости.
VIII. Радиотерапия
В целом считается нечувствительным к радиотерапии, но у пациентов с метастазами в кости, метастазами в мозг, остаточными или рецидивирующими лимфатическими узлами и ММ головы и шеи (особенно назофарингеальной ММ).
Для лечения головы и шеи лучше всего использовать стереотаксическую конформную радиотерапию или радиотерапию с модулированием интенсивности. При специфической сегментации ММ головы и шеи чувствителен к радиотерапии.
При метастазах меланомы в мозг в качестве первого выбора рекомендуется стереотаксическая радиотерапия (гамма-нож) и операция
IX. Системное лечение
Прогноз при распространенной меланоме плохой, и принципом лечения является индивидуальный и комплексный подход.
(i) Химиотерапия
Единый агент: дакарбазин (ведущий препарат), темозоломид, платина, винкристин, паклитаксел (PTX), формоластин. Эффективность всех этих препаратов составляет менее 20%.
Темозоломид и формоластин способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и являются препаратами первой линии в Европе и Северной Америке.
Комбинации: нет значительного повышения эффективности по сравнению с одиночными агентами. Режимы ПК (PTX, CBP AUC) являются одним из вариантов NCCN.
(ii) Биохимиотерапия
Комбинация il-2 и или IFN более эффективна, чем обычная химиотерапия. Однако преимущества в выживании нет.
TMZ в сочетании с ИФН сейчас находится в фазе III.
(iii) Иммунотерапия
1. На IV стадии монотерапия ИФНα не рекомендуется.
2. высокая доза IL-2 остается лучшим вариантом лечения меланомы IV стадии.
(600 000-720 000 МЕ/кг) внутривенно каждые 8 часов в течение 14 доз, повторяемых после 9-дневного перерыва, требующего госпитализации.
Примерно у половины эффективных пациентов полная ремиссия сохраняется до 5 лет.
Вопрос о том, как предсказать, какие пациенты получат пользу, находится в центре внимания современных исследований. Низкодозовые схемы не рекомендуются для лечения пациентов с меланомой IV стадии.
3. можно попробовать вакцины из дендритных клеток (ДК)
В феврале 2005 года FDA одобрило вакцину DC-Melvac, вакцину из дендритных клеток, для лечения пациентов с меланомой IV стадии.
4. целенаправленная терапия — основное направление будущих исследований
В лечении злокачественной меланомы на поздних стадиях золотым стандартом является DTIC, а таргетная терапия является будущей тенденцией. Лечение должно быть в основном многодисциплинарным и комплексным, а индивидуализированная терапия является будущей тенденцией лечения.
X. Последующие действия
Ежегодное обследование кожи рекомендуется при раке 0 стадии и раке in situ.
Стадия IA, наблюдение каждые 3-12 месяцев с ежемесячным самообследованием кожи и лимфатических узлов.
При IB и II стадиях заболевания наблюдайтесь каждые 3-6 месяцев в течение первых 3 лет. Каждые 4-12 месяцев в течение следующих 2 лет; в дальнейшем — не реже одного раза в год. Ежемесячное самообследование кожи и лимфатических узлов.
На стадиях IIA-III рекомендуется КТ, УЗИ поверхностных лимфатических узлов, ЛДГ, функции печени и анализ крови пересматривать каждые 4-6 месяцев. КТ (или МРТ) головного мозга и сканирование костей повторяются каждые 12 месяцев.
Стадия IV схожа со стадией III.