Ранняя диагностика ишемической болезни сердца всегда была важной клинической проблемой. Коронарная ангиография является золотым стандартом диагностики ишемической болезни сердца, но это инвазивное исследование, которое применимо лишь к небольшой части пациентов. Клиническая диагностика большинства пациентов по-прежнему должна опираться на неинвазивное обследование. Обычные электрокардиограммы и пластинчатые тесты с физической нагрузкой имеют высокую частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов и в большей степени ограничивают возможности прогнозирования ишемической болезни сердца. Диагностика боли в груди у женщин остается сложной задачей, поскольку у женщин ниже распространенность ишемической болезни сердца и выше частота ложноположительных результатов нагрузочных тестов. Выявление ишемической болезни сердца у женщин имеет большое значение, поскольку на сердечно-сосудистые заболевания приходится более 40% смертей среди женщин в США. Диагностика ишемической болезни сердца у женщин затруднена по целому ряду причин. У женщин среднего и старшего возраста частота появления клинических симптомов ниже, чем у мужчин, и, как правило, они имеют более атипичные симптомы, которые с меньшей вероятностью могут быть сразу оценены у женщин и, таким образом, задерживают диагностику. Поскольку на момент постановки диагноза женщины старше, то неспособность к физической нагрузке и другие нарушения, связанные с пожилым возрастом, делают нагрузочное тестирование у женщин менее точным, чем у мужчин. Поэтому идеальный диагностический инструмент для женщин отличается от такового для мужчин. Отложения кальция в коронарных артериях являются отличительным признаком интимального атеросклероза. Коронарная кальцификация также является предиктором результатов интервенционной терапии, например, расширение кальцифицированных поражений с помощью баллонов может спровоцировать захват и разрыв сосуда. В 1959 году именно (CAC) Бланкенхорн и Штерн применили рентгеноскопию для неинвазивного исследования коронарных артерий. Позднее патологоанатомические исследования подтвердили, что CAC связана с наличием и степенью коронарного атеросклероза. КТ позволяет выявить CAC гораздо более чувствительно, чем рентгеноскопия, а использование обычной КТ ограничено артефактами движения. В последние годы все больше количественных исследований КСД проводится с использованием спиральной компьютерной томографии. 1, Отбор пациентов: Критерии включения: пациенты женского пола, старше 45 лет, с факторами риска и положительным нагрузочным тестом на сердце, проходящие коронарную ангиографию по поводу типичной или атипичной боли в груди. Кроме того, хорошие КТ-изображения коронарных кальцификатов. Критерии исключения: исключались случаи с плохими изображениями, на которых не было видно левого главного ствола, левой передней нисходящей ветви вблизи середины. 2. коронарная ангиография: всем пациентам была выполнена позиционная коронарная ангиография в нескольких проекциях. Результаты оценивались двумя врачами, не знавшими клинических данных пациентов и результатов КТ. Все просветные стенозы измерялись во всех трех сосудах. Нормальные коронарные артерии определялись как полное отсутствие любой степени стеноза просвета. Коронарные артерии со стенозом менее 50% считались необструктивными, а стеноз более 50% — обструктивным коронарным стенозом. Пациенты были разделены на 2 группы, в одну из которых вошел 41 пациент с нормальными коронарными артериями, подтвержденными коронарной ангиографией, а в другую — 67 пациентов со стенозами, выявленными при ангиографии, из которых 12 были необструктивными, а 55 — обструктивными стенозами. 3. КТ: Получение изображений: КТ грудной клетки выполнялась без введения контраста с использованием 64-слайсового спирального компьютерного томографа Simens, при этом выбирался такой уровень КТ, на котором были видны левый главный ствол, проксимальная и средняя передние нисходящие ветви, диагональные ветви, сосуды гирального ответвления или правая коронарная артерия. Определение кальцификации коронарных сосудов: путем визуального оценивания изображений. Степень кальцификации обозначается выше различными участками кальцификации, при этом точечная кальцификация считается легкой, сегментарная — умеренной, а диффузная — тяжелой. A, B На рис. A показана диффузная кальцификация левой передней нисходящей ветви на КТ у 68-летней женщины с трехствольным поражением при коронарной ангиографии. На рис. Б представлена КТ грудной клетки 70-летней женщины с поражением левой основной коронарной артерии, левой передней нисходящей ветви и диагональной ветви; коронарные артерии на КТ не кальцифицированы. У пациентки была боль в груди и положительный тест на движение пластины. На снимках коронарные артерии в норме. 4. Статистические методы: непрерывные переменные выражались средним значением +- стандартным отклонением, сравнение между группами проводилось с помощью t-теста; категориальные переменные выражались в процентах и дополнялись с помощью теста хи-квадрат. p<0,05 считалось статистически значимым различием. 5.Результаты: с января 2007 г. по июнь 2009 г. на КТ грудной клетки было направлено около 1000 пациентов. В группу больных вошли 108 женщин (средний возраст 50±5 лет, диапазон 45-76 лет) с нормальной коронарной ангиограммой или ишемической болезнью сердца Клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Количество пациентов с типичной болью в грудной клетке было значительно выше в группе САПР (55/67, 82%), чем в группе с нормальными коронарными артериями (5/41, 12%), тогда как количество пациентов с атипичной болью в грудной клетке было относительно низким (12/67, 18% против 36/41, 87%).41 У пациентов с нормальными коронарными артериями при ангиографии 26 пациентов не имели кальцификации, а у 15 пациентов, имевших кальцификацию, она была слабовыраженной.67 Количество пациентов со стенозом коронарных артерий было значительно выше, чем у пациентов с нормальными коронарными артериями. Среди пациентов с коронарным стенозом 31 имел целевое поражение LAD, 18 LCX, 18 RCA, 7 имели легкую кальцификацию, 39 - умеренную и 21 - диффузную, что не было связано с распределением целевого поражения. Тяжесть кальцификации была связана с количеством пораженных ветвей сосудов: у 19 пациентов с одноветвистым поражением кальцификация была легкой - у 4 и умеренной - у 15, у 29 пациентов с двухветвистым поражением кальцификация была легкой - у 3, умеренной - у 18 и тяжелой - у 8, а при трехветвистом поражении было 19 пациентов с умеренной кальцификацией - у 6 и тяжелой - у 13.) Среди исследуемых пациентов все пациенты в группе CAD имели кальцификацию коронарных сосудов, в то время как все пациенты без кальцификации коронарных сосудов показали нормальную коронарную ангиограмму. КТ без кальцификации предсказала нормальные коронарные артерии у пожилых женщин чувствительность=63,4%, специфичность=100%, частота ошибочной диагностики=0%, частота пропущенных диагнозов=36,6%, общее соответствие=24,1+62%=86,1% Обсуждение: Электрокардиография с физической нагрузкой Диагностическая ценность ЭКГ с физической нагрузкой у женщин подвергается сомнению из-за большого числа ложноположительных результатов: по имеющимся данным, у 40%-80% пациенток с положительными результатами теста с физической нагрузкой при транскоронарной ангиографии выявляется нормальный или умеренный стеноз. Поэтому использование более точных неинвазивных методов крайне важно. Патоморфологические исследования подтверждают, что кальцификация коронарных сосудов должна сопровождаться ишемической болезнью сердца. Кальцификаты можно обнаружить и с помощью обычной рентгенографии грудной клетки, однако клиническое применение этой методики ограничено из-за ее пониженной чувствительности к мелким кальцификатам. Преимуществами спиральной КТ перед рентгенографией являются повышенная чувствительность и возможность дифференцировать коронарные кальцификаты от кальцификатов на структурах, которые при рентгенографии перекрываются с коронарными кальцификатами, таких как позвонки, хрящи, клапаны сердца и стенки аорты. Кроме того, спиральная КТ позволяет завершить сканирование менее чем за пять минут без необходимости введения контраста. Пациент может пройти исследование на одной задержке дыхания, что позволяет избежать артефактов, возникающих при дыхании. Было обнаружено, что пациенты женского пола с нормальными коронарными ангиограммами имеют значительно меньший балл кальцификации, чем пациенты со стенозами на ангиограммах. Показатель CAC может быть четко связан со степенью и тяжестью заболевания коронарных артерий, а также с будущими кардиологическими событиями. Следует избегать чрезмерного дополнительного обследования. Большинство специалистов, имеющих опыт применения количественной оценки CAC, рассматривают только нагрузочное тестирование сердца для выявления обструктивной болезни коронарных артерий у бессимптомных лиц с CAC 400 и более. Результаты исследования CAC могут служить мотивацией для пациента к соблюдению терапии, направленной на изменение образа жизни, поскольку образ CAC в сердце пациента более правдоподобен, чем абстрактные рассуждения о профилактике сердечных заболеваний. Нет необходимости говорить о том, что CAC будет все чаще использоваться в качестве средства оценки ишемической болезни сердца. Заключение: Настоящее исследование демонстрирует маловероятность стеноза при коронарной ангиографии у женщин среднего и пожилого возраста с болью в груди и/или положительным тестом с физической нагрузкой при отсутствии кальцификации коронарных сосудов на спиральной компьютерной томографии. Поэтому коронарная ангиография у таких пациенток не требуется.