Лечение несросшихся переломов шейки бедра всегда было большой проблемой для травматологов-ортопедов. Хотя большинство переломов шейки бедра происходит у пожилых пациентов с остеопорозом и низкоэнергетическими травмами, и эндопротезирование тазобедренного сустава может быть клинически эффективным, когда они происходят у молодых пациентов с нормальным качеством кости, они часто значительно смещаются из-за высокоэнергетических причин травмы (например, автомобильные аварии) и тенденции к комминуции перелома, а неадекватная репозиция/фиксация перелома после травмы может привести к несращению перелома. Несмотря на последние достижения в области методов и материалов внутренней фиксации, частота переломов со смещением по-прежнему составляет 10-30% (более чем в 6 раз выше, чем при переломах без смещения). Как только перелом шейки бедренной кости срастается, его очень трудно лечить, и он может привести к ряду серьезных осложнений, которые могут стать «кошмаром» как для хирурга, так и для пациента. В настоящее время существует два основных подхода к лечению несращения перелома шейки бедра: первый включает в себя межвертельную абдукционную остеотомию с использованием полого гвоздя или инвертированной минимально инвазивной системы внутренней фиксации (LISS) в сочетании с анастомотическим сосудистым трансплантатом свободной малоберцовой кости, а второй — эндопротезирование тазобедренного сустава. Межротаторные остеотомии абдуктора, включая остеотомию McMurry и остеотомию Schanz, были впервые представлены Pauwels в 1927 году. С тех пор сообщалось, что он является эффективным средством лечения некоторых заболеваний тазобедренного сустава и особенно эффективен для предотвращения или отсрочки замены тазобедренного сустава у молодых пациентов. Принцип межротаторной абдукционной остеотомии заключается в том, что межротаторная остеотомия увеличивает угол шейки стержня и изменяет сдвигающую силу на давление в области несросшегося перелома шейки бедра; в то же время силовое плечо ягодичной мышцы увеличивается и сила сокращения возрастает, производя компрессионный эффект на несросшийся перелом. Эта процедура механически обоснована, относительно проста в своей хирургической технике, позволяет удлинить укороченную конечность примерно на 50 пкс, а также имеет относительно высокий процент успеха и до сих пор является стандартной процедурой лечения несросшихся переломов шейки бедра во многих странах, включая Северную Америку. Однако его недостатки также очевидны в четырех основных областях. Во-первых, межвертельная абдукционная остеотомия может привести к преждевременной дегенерации или ишемическому некрозу нормальной головки бедра по трем причинам: (1) абдукционная остеотомия приводит к сокращению плеча силы между головкой бедра и большим трохантером, и мышца-абдуктор должна увеличить тягу, чтобы сбалансировать силу тяжести тела во время ходьбы, когда несущая область бедра становится точкой опоры рычага, что приводит к значительному увеличению давления на головку бедра; (2) расстояние между вертлужной впадиной и большим трохантером в результате проведения абдукционной остеотомии (2) расстояние между вертлужной впадиной и большим трохантером увеличивается при абдукционной остеотомии, что приводит к напряжению мышц-абдукторов и капсулы бедра, что еще больше усугубляет ишемию и без того плохого кровотока к капсуле/головке бедра. Во-вторых, абдукция межвертельной остеотомии может вызвать трудности при последующем эндопротезировании тазобедренного сустава: анатомическая структура самого проксимального отдела бедренной кости изменяется из-за абдукции остеотомии, что вызывает технические трудности при последующем эндопротезировании тазобедренного сустава у некоторых пациентов, которые не перенесли операцию, особенно при решении вопросов бокового расширения бедра и установки протеза. В-третьих, межротаторная абдукционная остеотомия может привести к латеральному остеоартриту колена: абдукционная остеотомия вызывает ретракцию дистального отдела бедренной кости, тем самым уменьшая латеральное суставное пространство колена, что в долгосрочной перспективе приведет к остеоартриту. В-четвертых, изменение походки (хромота): это также в основном связано с изменением плеча силы ягодичной мышцы после абдукционной остеотомии. Несмотря на эти недостатки, для молодых пациентов с некротическими головками бедренных костей это лучший метод лечения, позволяющий сохранить собственный тазобедренный сустав, даже при наличии укороченной резорбции шейки бедренной кости. Хотя межвертельная абдукционная остеотомия является прекрасным решением механической проблемы несрастания перелома шейки бедра, она является парафокальной остеотомией и не решает биологическую проблему «очага» (несрастания кости), и, что более важно, несрастание перелома шейки бедра — это не просто механическая проблема, а комплексная механическая. Поэтому ни механические (внутренняя фиксация), ни биологические (костная пластика) методы сами по себе не являются достаточными для решения проблемы, необходимо сочетание обоих методов. В 2002 году Урбаняк сообщил, что эта процедура была использована для лечения пациентов в возрасте до 50 лет с остеонекрозом шейки бедра, и после более чем семи лет наблюдения частота заживления остеонекроза составила 91%, а частота некроза головки бедра — 9%. В 2010 году мы сообщили о модифицированной версии этой процедуры для лечения остеонекроза шейки бедренной кости, с частотой заживления 92,3% и некрозом головки бедренной кости 3,8% после более чем 2 лет наблюдения, что демонстрирует клиническую эффективность этой процедуры для лечения несвязанных переломов шейки бедренной кости у молодых взрослых. Основные преимущества: во-первых, полый гвоздь или LISS обеспечивает надежную фиксацию сросшегося перелома, при этом три полых гвоздя используются для первичной ревизии, а инвертированный LISS — для пациентов с историей нескольких операций или плохой установкой первого гвоздя; кроме того, трансплантированная малоберцовая кость обеспечивает надежную антиротацию сросшегося перелома. Во-вторых, анастомотический свободный малоберцовый трансплантат может восстановить максимальную длину шейки бедра, но в основном в сочетании с подвздошной костью/искусственным костным трансплантатом, так как после репозиции перелома и максимально возможного восстановления длины шейки бедра чаще всего остается большой дефект кости в месте соединения переломов; кроме того, васкуляризированный малоберцовый трансплантат улучшает местное кровообращение в месте соединения переломов. В-третьих, это предотвращает некроз головки бедренной кости. Сам анастомотический трансплантат свободной малоберцовой кости является рекомендованной процедурой для лечения некроза головки бедренной кости. Переднелатеральный разрез капсулы сустава уменьшает внутрикапсульное давление, а введение васкуляризированной малоберцовой кости в головку бедренной кости уменьшает внутрикапсульное давление и обеспечивает хорошее кровоснабжение головки бедренной кости. Несмотря на эти преимущества, Урбаняк считает, что наш модифицированный подход имеет недостатки по сравнению с его методом, такие как нарушение кровоснабжения головки бедра и возникающие суставные спайки, а также удаление некоторых важных кортикальных костей при переднем рифлении шейки бедра, но в нашей клинической практике этого не произошло. Напротив, мы считаем, что модифицированный подход имеет больше преимуществ: разрушение и репозиция разобщенной кости может быть выполнена под прямым зрением, что позволяет провести более полный дебридмент поражения и более точную репозицию; переднелатеральный разрез бедра позволяет анастомозировать сосуды под прямым зрением и избежать компрессии сосудистого анастомоза; а передний вырез шейки бедра позволяет избежать влияния мягких тканей на заживление кости. Недостатками этой процедуры являются в основном высокие технические требования и сложность хирургического подхода. Таким образом, полый гвоздь или перевернутый LISS в сочетании с анастомотическим сосудистым трансплантатом свободной малоберцовой кости в настоящее время является наиболее эффективным методом решения сложной механической и биологической проблемы несросшихся переломов шейки бедра, особенно у молодых взрослых с несросшимися переломами шейки бедра. Альтернативой сохранению тазобедренного сустава является эндопротезирование без сохранения тазобедренного сустава. Хотя эндопротезирование тазобедренного сустава дало достаточно хорошие клинические результаты у пожилых пациентов, оно не рекомендуется для пациентов подросткового возраста с несросшимися переломами шейки бедра, даже при поверхностном эндопротезировании. При несросшихся переломах шейки бедра у пациентов старше 55 лет, с выраженным укорочением шейки бедра и не переносящих длительную нагрузку, обычно рекомендуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; однако при несросшихся переломах шейки бедра у пациентов моложе 60 лет и старше 55 лет, если есть желание сохранить собственный тазобедренный сустав и нет признаков остеоартрита тазобедренного сустава, можно попытаться использовать полый гвоздь или перевернутый LISS в сочетании с анастомотическим сосудистым трансплантатом свободной малоберцовой кости. Лечение. В целом, эндопротезирование тазобедренного сустава является идеальным вариантом лечения для пожилых пациентов с несросшимися переломами шейки бедра. В заключение следует отметить, что у подростков с несросшимися переломами шейки бедра можно использовать полый гвоздь или инвертированный LISS в сочетании с анастомотическим сосудистым трансплантатом свободной малоберцовой кости, чтобы максимально сохранить собственный, безболезненный, функциональный тазобедренный сустав пациента, в то время как у пациентов старшего возраста для достижения хороших клинических результатов хирургическим методом является эндопротезирование тазобедренного сустава.