I. Характеристика остеохондроза и остеомиелита
1. пять основных характеристик остеонекроза
① Длительное течение заболевания: начиная с 12 недели после операции, после как минимум 6 месяцев непрерывного наблюдения, отсутствует прогресс в заживлении перелома. Этот срок не распространяется на тех, у кого есть очевидные дефекты кости или признаки свободного смещения внутренней фиксации; Су Цзячан, отделение травматической ортопедии, Шанхайская больница Чанхай
② Нарушение подвижности; с клиническими симптомами, болью, функциональным ограничением или аномальной активностью в месте перелома.
③Доказательства визуализации: рентгенограмма показывает сохраняющиеся щели перелома, атрофию, склероз или дефект конца перелома и закрытие костномозговой полости; а также обнаружение частичного ослабления и соскальзывания внутренней фиксации.
④ Деформация и атрофия мышц При несвязанных переломах может наблюдаться ангуляция, укорочение и ротационная деформация. Из-за длительной невозможности пользоваться конечностью может возникнуть деформация суставной контрактуры и атрофия мышц.
④Неэффективность консервативно: после регулярных инструкций по послеоперационной реабилитации, т.е. с дополнительной внешней фиксацией, например, шинированием, фиксацией гипсом или скобами, и ограничением функциональной активности, например, костылями, все равно неэффективно.
2. Характеристика остеомиелита
① Опасность: остеомиелит опасен и может угрожать жизни, если не оказать своевременную помощь.
Остеомиелит трудно поддается лечению из-за нарушения кровообращения в местной кости и мягких тканях и склонен к рецидивам.
Длительная продолжительность заболевания: Персистенция патогенных бактерий и длительное повреждение организма бактериальными токсинами приводит к длительному течению хронического остеомиелита.
④ Плохой прогноз: воспалительный очаг проявляет гипореактивность, с образованием мертвых костей и синусов. Рецидивирующая инфекция с гипотермией является отличительной особенностью хронического остеомиелита.
Этиология остеонекроза и остеомиелита
1. Причины остеохондроза
(1) Факторы пациента: пожилые люди и те, кто страдает заболеваниями костного обмена и остеопорозом, могут стать причиной замедленного заживления перелома или остеонекроза.
Местные факторы: открытые переломы, сильное загрязнение места перелома, послеоперационная инфекция, приводящая к хирургической неудаче и остеонекрозу; сросшиеся переломы, сильное повреждение мягких тканей и остеонекроз; недостаточное кровоснабжение места перелома, приводящее к нарушению питания и медленному заживлению.
(3) Хирургические факторы: операция по своей сути травматична и может вызвать вторжение и повреждение мягких тканей, окружающих перелом; чрезмерное удаление надкостницы во время операции может повлиять на кровоснабжение конца перелома; неправильный выбор внутренней фиксации или неадекватная внутренняя фиксация может вызвать смещение конца перелома, перелом внутренней фиксации и, таким образом, разрыв кости; повреждение нервов во время операции, грубая репозиция во время операции, удаление слишком большого количества фрагментов кости, неадекватная очистка конца перелома. Травмирование нервов во время операции, грубая репозиция во время операции, а также удаление слишком большого количества фрагментов, неадекватная очистка и плохое выравнивание конца перелома могут привести к задержке заживления кости или ее разрыву.
(4) Послеоперационные факторы: преждевременное снятие гипсовой фиксации, преждевременная физическая нагрузка или ношение тяжестей без руководства хирурга, что приводит к смещению конца перелома или перелому материала внутренней фиксации или ослаблению винтов, что приводит к невозможности стабилизации перелома и образованию псевдосустава, что приводит к несращению кости; применение лекарств, которые негативно влияют на заживление перелома, также может привести к несращению кости.
⑤ Инфекция: Неспособность защитить хирургическую рану может привести к инфекции. Инфекция может привести к некрозу конца перелома и мягких тканей, а также продлить местный застой, некроз и резорбция конца перелома становятся более выраженными, регенерация сосудов и восстановление кровообращения занимает больше времени, нарушается процесс образования и трансформации струпа, что приводит к задержке или остановке заживления перелома и ведет к остеонекрозу.
2. Этиология остеомиелита
Для возникновения остеомиелита необходимы три условия.
(i) Вирулентность бактерий: грибки, паразиты, микобактерии, микоплазмы, грамотрицательные или грамположительные бактерии могут вызывать остеомиелит.
(ii) Физиологическое состояние хозяина: состояние бактерий в ране не является первым фактором, вызывающим инфекцию. Многие хирургические раны инфицируются бактериями, но лишь в немногих из них развиваются костные инфекции. Местная среда раны влияет на развитие инфекции, и на эту среду влияют системные и местные факторы, такие как местное кровоснабжение костей и мягких тканей.
(iii) Стабильность анатомии: стабильность здоровой кости может предотвратить развитие остеомиелита. Потеря стабильности часто сопровождается устойчивой воспалительной реакцией в кости и окружающих мягких тканях. Воспалительная реакция на нестабильный перелом может привести к увеличению площади локального разрушения, а также в конечном итоге способствовать развитию инфекции.
Проблемы с сердцем у пациентов с остеонекрозом и остеомиелитом
1. разрыв кости
(1) Аномальное движение конца перелома: если перелом произошел более 6 месяцев назад, аномальное движение конца перелома может быть диагностировано как разрыв кости.
(2) Боль: боль при движении кости или при попытке переноса веса.
(iii) Деформация и мышечная атрофия: несросшиеся переломы могут иметь угловые, укороченные и ротационные деформации. Из-за длительной невозможности пользоваться конечностью может возникнуть деформация суставной контрактуры и атрофия мышц.
5) Потеря несущей функции: потеря несущей функции несвязанной кости после перелома стержня, но некоторые переломы шейки бедра сопровождаются хромотой.
(vi) Снижение звуков костной проводимости: звуки остеокондукции слабее в остеосоединениях или отсроченных суставах, чем на здоровой стороне
2. остеомиелит
Пациенты с остеомиелитом, если их не лечить своевременно, часто страдают от следующих осложнений, которые причиняют пациенту сильную физическую и психологическую боль.
① деформация: из-за воспалительной стимуляции эпифиза пораженная конечность перерастает и удлиняется; или разрушение эпифизарной пластинки влияет на развитие, что приводит к укорочению конечности и, как следствие, к инверсионной или вальгусной деформации сустава; из-за рубцовой контрактуры мягких тканей также может возникнуть флексионная деформация.
(ii) Анкилоз сустава: По мере распространения инфекции в сустав, хрящевая поверхность сустава разрушается, что приводит к фиброзному или костному анкилозу. (iii) Карцинома: Из-за постоянного раздражения кожа пазух может быть поражена карциномой, известной как сквамозная эпителиальная карцинома.
(iv) Анемия: хронический гнойный остеомиелит с затяжным течением и длительными повторяющимися острыми приступами приводит к хроническому истощению всего организма, вызывая анемию и гипопротеинемию.
⑤ Системный амилоидоз, который проявляется отложением амилоидного материала в межклеточных пространствах органов и базальной мембране кровеносных сосудов по всему телу.
Хирургическое лечение остеохондроза и остеомиелита
1. хирургическое лечение остеохондроза
Хирургическое лечение в настоящее время является наиболее важным методом лечения остеохондральной несращения. 90% случаев могут быть вылечены хирургическим путем, а 80% случаев имеют хороший прогноз, в основном включая иссечение поражения, разумную внутреннюю фиксацию, компрессию конца перелома, компрессионную внешнюю фиксацию, костную пластику и комбинированное применение каждого метода.
① Внутренняя фиксация
Применение компрессионной пластины для фиксации может привести конец перелома в тесный контакт, увеличить продольную компрессию, устранить напряжение на конце перелома, облегчить рост капилляров и ползучесть, а также способствовать заживлению. Компрессионная пластина может использоваться без внешней фиксации, что позволяет рано начать движение суставов и мышц, в то время как при использовании обычной пластины требуется период торможения гипса.
② Внешняя фиксация
Внешняя фиксация длинного диафиза является важным достижением в лечении диафиза в последние годы. Этот метод является менее инвазивным и в основном используется для лечения диафиза большеберцовой кости и костных дефектов. Его основными преимуществами являются.
Равномерное распределение сжимающих напряжений на конце перелома; стабильная эластичная фиксация и регулируемая жесткость фиксации, с незначительным эффектом маскировки напряжений;
Не нарушается кровоснабжение конца перелома, что облегчает коррекцию деформации;
Он позволяет рано начать переносить вес и выполнять функциональные упражнения на конечность, производит периодическую стимуляцию перелома и способствует заживлению. Недостатком является то, что послеоперационное ведение осложнено и часто встречаются инфекции штифтов, а серьезные инфекции вынуждают извлекать штифты и прекращать лечение.
(iii) Костная пластика
В настоящее время костная пластика широко используется для лечения замедленного заживления и дисфункции костей и костных дефектов. Костные трансплантаты поддерживают образование новой кости посредством остеогенеза, остеокондукции и остеоиндукции. В настоящее время лучшим материалом для костной пластики остается аутогенная отменная и кортикальная костная ткань, в основном из проксимальной подвздошной или большеберцовой кости. Искусственная костная пластика — это химически полученное вещество, которое приживляется к дефекту кости вместо костного трансплантата. Искусственная кость не индуцирует остеогенез, а механизм роста кости представляет собой процесс ползучего замещения. В настоящее время отечественные исследования искусственной кости проводятся в основном в качестве носителя костных морфогенетических белков, которые были использованы в клинической практике.
2. Хирургическое лечение остеомиелита
В большинстве случаев острый септический остеомиелит вызывается Staphylococcus aureus. Сначала его следует лечить антибиотиками, которые эффективны против бактерии, а если эффект не очевиден в течение 3 дней, антибиотики следует оперативно скорректировать. Если системные симптомы не снимаются антибиотиками, а боль усиливается, следует открыть костный бур или окно, чтобы дренировать кость и уменьшить давление.
Хронический остеомиелит может привести к некрозу очагов костной ткани, рубцеванию окружающих тканей и отсутствию местного кровотока, что препятствует проникновению антибиотиков в очаги. Поэтому пероральные или внутривенные антибиотики не очень эффективны при хроническом остеомиелите. Рецидивирующие эпизоды хронического остеомиелита и длительно незаживающие синусы требуют хирургического лечения. Принципами лечения являются полное удаление грануляционной ткани, удаление мертвой кости, закрытие мертвого пространства и улучшение местного кровотока. Хирургический подход должен быть индивидуальным для каждого пациента, и обычно используются следующие методы: простое удаление поражения и удаление мертвой кости, операция на диске, пересадка кости, местная пересадка с наконечником или свободная пересадка. Также эффективны антибиотики местного действия.
V. Профилактические меры при остеонекрозе и остеомиелите
1. профилактические меры при остеонекрозе
Лечение остеонекроза довольно сложно, и пациент страдает больше. Если врач сможет полностью понять и эффективно справиться с медицинскими факторами не срастания, частота не срастания может быть значительно снижена. Поэтому на протяжении всего лечения перелома необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить возникновение остеонекроза. При лечении переломов необходимо обратить внимание на следующие моменты: избегать образования межпереломных концов; во время фиксации перелома следует уделять внимание перемещению нетормозящих суставов; ранняя репозиция; идеальная фиксация на достаточное время; нехирургическая репозиция, насколько это возможно; улучшение питания; внимание к медикаментам во избежание инфекции.
Во время лечения переломов следует также обращать внимание на влияние возраста, пола, неправильного питания, алкоголизма, курения, диабета, атеросклероза, неврологических заболеваний, множественных травм, лучевой терапии и лекарств (например, гормонов, антикоагулянтов, цитотоксических препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов) на заживление переломов и контролировать их в соответствующих количествах, чтобы избежать возникновения незаживающих переломов.
2. профилактические меры при остеомиелите
① Профилактика общих инфекционных заболеваний: фурункулы, фурункулы, язвы, карбункулы и инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями и могут привести к гематогенному остеомиелиту при вторичной инфекции, поэтому профилактика общих инфекционных заболеваний важна для предотвращения возникновения остеомиелита.
② Профилактика травматических инфекций: Травматические инфекции, включая инфекции после травмы тканей и инфекции после травмы кости, также являются распространенной причиной остеомиелита. Поэтому важно усилить управление охраной труда и предотвратить такие несчастные случаи, как ссадины кожи.
③ Своевременное выявление и лечение инфекции: Независимо от причины инфекции, ее тяжесть и степень воздействия тесно связаны как с системными, так и с местными условиями, а также во многом зависят от того, насколько рано или поздно она выявлена и своевременно ли проводится лечение. Поэтому раннее выявление и своевременное лечение инфекционных заболеваний оказывают положительное влияние на профилактику остеомиелита.
④ При лечении открытых переломов первым шагом является предотвращение инфекции. Вместо внутренней фиксации обычно сначала проводят гемостаз, дебридмент, остеотомию и шинирование, чтобы снизить вероятность инфекции.
VI. Послеоперационные методы упражнений при остеоконъюгации и остеомиелите
1. послеоперационные методы упражнений для остеоконъюгации
Ранние функциональные упражнения полезны для заживления перелома, но они должны сочетаться с клинической практикой и регулярным обследованием. Выберите разумную программу функциональных упражнений в соответствии с результатами рентгенографии и прочностью внутренней фиксации. На ранних стадиях основными упражнениями являются сокращение мышц и движения в суставах, а занятия с отягощениями постепенно проводятся после того, как перелом в основном заживет.
Однако необходимо избегать неправильных послеоперационных функциональных упражнений. Существуют две распространенные ошибки: (1) ранняя реабилитация, например, оптимистичная оценка прочности внутренней фиксации, слишком быстрая оценка скорости заживления кости, преждевременное освобождение внешней фиксации и слепое неправильное и преждевременное выполнение функциональных упражнений. Стоит отметить, что большинство осложнений, возникающих в период реабилитации, происходит после того, как пациент покинул больницу. Основными причинами этого является то, что пациент не получил формального обучения по реабилитации от медицинского персонала во время пребывания в больнице, или то, что врач не подчеркнул важность регулярного осмотра пациента после выписки и не дал четких инструкций перед выпиской.
2. методы упражнений после операции при остеомиелите
После операции следует обратить внимание на боль и отек пораженной конечности. Тем, кто зафиксирован в шинах или гипсах и находится на постоянном вытяжении, следует придать пораженной конечности возвышенное положение и снизить активность, а также обратить внимание на изменения цвета, температуры и чувствительности пораженной конечности. После купирования воспаления занятия с суставами следует проводить под руководством и при помощи врача, чтобы предотвратить анкилоз суставов и атрофию мышц и восстановить двигательную функцию. После выписки из больницы следует воздержаться от интенсивных физических нагрузок и придерживаться лечения для предотвращения рецидивов.
Четыре основные особенности хирургического лечения остеохондроза и остеомиелита
Во-первых, не ослабло ли, не сломалось или не вырвалось ли первоначальное крепление, в этом случае его необходимо заменить. При использовании интрамедуллярного гвоздя, даже если он не расшатан, необходимо провести комплексную оценку, принимая во внимание возраст пациента, уровень активности и продолжительность использования. Например, кость, которая была зафиксирована интрамедуллярным гвоздем в течение 5 лет, может быть в порядке во время визита к врачу, но вскоре гвоздь может сломаться. На данном этапе простая пересадка кости была бы очень опасной.
Во-вторых, необходимо проанализировать, не был ли не сращение вызвано неправильным выбором фиксатора, и если это основная причина, то его следует заменить.
В-третьих, если ранее применялась скоба внешней фиксации, обратите внимание на расшатывание ногтевого тракта, отторжение и инфекцию, и если эти факторы исключены, продолжайте применять ее и просто лечите сломанный конец кости. Если необходимо заменить внутреннюю фиксацию, то после удаления стента перед проведением операции необходимо остановиться более чем на 2 недели, чтобы ногтевой глаз стал сухим и закрытым.
В-четвертых, пациентам с инфицированной внутренней фиксацией, т.е. инфицированным отломком кости, обычно требуется замена стента внешней фиксации с отводом гвоздя от инфицированного участка для облегчения лечения инфекции при обеспечении относительной стабильности конца сломанной кости.
В-пятых, в случае остеонекроза средней части бедренной кости, если это не педиатрический пациент, первоначально установленная пластина, независимо от того, произошел перелом или нет, должна быть заменена интрамедуллярным гвоздем.
В-шестых, очень популярным является мнение, что первоначальный интрамедуллярный гвоздь был слишком тонким и поэтому вызвал остеонекроз. Это стабилизируется путем введения более толстого интрамедуллярного гвоздя, который может быть расширен для проведения костной пластики. Это звучит грандиозно, но на самом деле это просто бумажная волокита. Мы отвергаем эту нелепую идею. Обоснование: Существуют толстые и тонкие интрамедуллярные гвозди, но современные интрамедуллярные гвозди являются замковыми, с 1-2 поперечными гвоздями на каждом конце, чтобы зафиксировать их на месте, поэтому нет нестабильности. Расширять костный трансплантат — это чистая глупость, во-первых, его количество слишком мало, во-вторых, это все костная пена, которая легко теряется, и, в-третьих, как обеспечить, чтобы эта бедная костная пена была помещена прямо на сломанный конец кости, если она теряется на дистальном конце костномозговой полости, разве она не бесполезна. Наш опыт подтверждает, что если при работе с отломком кости, пусть даже относительно тонким, не происходит расшатывания гвоздя, то нет абсолютно никакой необходимости в его замене и достаточно просто обработать сломанный конец кости. Если сломанный конец смещается, нестабилен и т.д., обычный винт, называемый в технических терминах гвоздем Поллера, может быть вбит в сломанный конец поперечно и непосредственно рядом с костномозговым гвоздем для выполнения функции блока. Проблема решена.
В-седьмых, если кожа вся в рубцах и в плохом состоянии, но нет необходимости в покрытии лоскутом, можно использовать интрамедуллярные гвозди или внешнюю фиксацию, обычно не стальные пластины, которые занимают место и могут не закрыть кожу. Если также принято решение о покрытии лоскута, то фиксация должна быть основана на механической стабильности.
В-восьмых, в целом, интрамедуллярное гвоздевое соединение предпочтительно для бедренной и большеберцовой костей, в то время как пластины преобладают в других областях. В настоящее время, с появлением пластин LISS и других фиксирующих гвоздевых пластин и применением минимально инвазивных методик, пациентам с разрывом кости чаще всего требуется только костная пластика, внутренняя фиксация довольно прочная.
Он обладает всеми характеристиками идеального материала для восстановления кости, эффект восстановления сравним или близок к эффекту аутологичной кости, источник достаточен, нет иммунного отторжения и исключены боль и осложнения, вызванные приемом аутологичной кости, он прост в использовании, пациенты с удовольствием принимают его, а цена близка к цене других существующих искусственных костей или даже дешевле (на данном этапе бесплатно). В настоящее время разрабатываются различные виды костных блоков (искусственные позвоночные пластины) или инъекционных материалов, а также композитный рекомбинантный фактор роста костей (BMP-2 Bone Forming Protein-2) для различных частей тела. Технология была запатентована в США и Китае, а ее результаты вызвали большой ажиотаж на международном уровне. С развитием экономики Китая и повышением уровня жизни населения растет осведомленность людей о заболеваниях костей, и спрос на материалы для костной пластики будет расти в больших количествах. Наноискусственная кость принесет огромную социальную пользу, одновременно облегчая боль пациентов. Специалисты кафедры материалов Университета Цинхуа в настоящее время удваивают свои усилия, чтобы постоянно совершенствовать наноискусственную кость на благо человечества.
②Комплексное лечение: Основные патологические изменения при остеонекрозе длинных костей включают резорбцию и склероз концов костей, остеопороз и атрофию костей и мягких тканей, сопровождающиеся тугоподвижностью суставов. Поэтому хирургическое лечение остеонекроза должно основываться на различных аспектах, включая реконструкцию костной структуры; удаление склеротической кости и раскрытие костномозговой полости; восстановление костных дефектов, увеличение опорной способности самой поврежденной кости и силы внутренней фиксации; обеспечение хорошей биологической индукции и прочных и стабильных механических условий для заживления кости; и, на основе надежной фиксации остеонекроза, освобождение спаек тугоподвижных суставов путем манипуляции или операции для скорейшего восстановления функции конечностей и суставов. Функции конечностей и суставов могут быть восстановлены в кратчайшие сроки.
Функциональные упражнения: функциональные упражнения являются важным фактором в заживлении переломов. Регулярное поддержание нормальной функции мышц и определенного объема движений в суставах может эффективно предотвратить остеопороз качества костей, увеличить циркуляцию крови и облегчить образование костного струпа, что также может задержать или уменьшить дегенеративные изменения в суставе.
Первая стадия (от 1 до 2 недель после травмы)
Воспалительный период стихает. Цель функциональных упражнений — стимулировать кровообращение, сделать так, чтобы отек как можно скорее спал, а также предотвратить атрофию мышц и спайки в суставах. Основной формой функциональных упражнений в этот период является растяжение и сокращение пораженных мышц. Пациенты с переломами верхних конечностей могут сжимать кулак и поднимать плечо. При сжатии кулака мышцы всей верхней конечности должны напрягаться, а затем расслабляться. При переломах нижней конечности четырехглавая мышца может быть сокращена так, чтобы напрягались мышцы всей нижней конечности, а затем расслаблена, но не обязательно, чтобы колено было согнуто. Некоторое дорсифлексирование пальцев ног может быть выполнено у пациентов с переломами лодыжек.
Стадия 2 (3-4 недели после травмы)
Это период образования костного струпа. Отек пораженной конечности спал, местная боль постепенно исчезла, повреждение мягких тканей постепенно восстановилось, конец перелома частично фиброзировался и постепенно формируется костный струп, а место перелома становится все более стабильным. В дополнение к продолжению упражнений на растяжение и сокращение мышц пораженной конечности, пациенты с переломами верхних конечностей могут постепенно двигать суставами вблизи перелома под руководством врача; помимо сжатия кулака и движения плечевого сустава, они также могут выполнять некоторые активные действия по разгибанию и сгибанию суставов, такие как движение лучезапястного и локтевого суставов, а также разгибание и сгибание, абдукция и аддукция всей верхней конечности, начиная с простых движений и постепенно увеличивая, с мягкими и медленными движениями, по мере заживления перелома. По мере заживления перелома количество занятий может быть увеличено. Пациенты с переломами нижних конечностей могут выполнять подъемы ног и упражнения на разгибание и сгибание бедра, а также объединять верхние и нижние конечности для подъема и стояния и постепенно начинать легкие упражнения с отягощением. После четвертой недели пациенты с переломами бедренной кости нижних конечностей могут использовать руки для опоры на кровать, поднимать бедра, разгибать и сгибать тазобедренные и коленные суставы. Через 4-6 недель пациент может вставать и передвигаться с помощью костылей, но не может переносить вес.
Стадия 3 (5-7 недель после травмы)
Это период созревания костного струпа. В это время мягкие ткани пораженной области пришли в норму, мышцы окрепли, а костный струп достаточно сформирован для клинического заживления.
Стадия 4 (7-10 недель после травмы)
Это фаза клинического выздоровления. Основной формой функциональных упражнений является усиление активных движений в суставах пораженной конечности, чтобы суставы могли быстро возобновить нормальную деятельность. Пациенты с переломами верхних конечностей могут выполнять легкую работу в пределах своих возможностей. Пациенты с переломами нижних конечностей могут ходить вверх и вниз по склонам и лестницам, а также выполнять некоторые действия с отягощением под защитой костылей или тростей.
Продолжительность иммобилизации при переломе: 3-4 недели для детей и 6-8 недель для взрослых для верхних конечностей и 8-10 недель для нижних конечностей.