Неунион — одно из распространенных послеоперационных осложнений перелома кости, также известное как несращение, представляющее собой проявление прекращения заживляющей функции конца перелома под влиянием определенных условий.В 1986 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США определило неунион как «по крайней мере через 9 месяцев после травмы и перелома, без тенденции к дальнейшему заживлению в течение 3 месяцев», однако общепринятого определения не существует. В 1986 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США определило понятие «не срастание» как «по крайней мере через 9 месяцев после травмы или перелома и через 3 месяца после перелома без тенденции к дальнейшему заживлению», однако общепринятого определения для понятия «не срастание» не существует. Несмотря на разнообразие методов лечения переломов и отработанность методик, не срастание по-прежнему происходит у 5-10% пациентов с переломами. В 1976 году Вебер-Кех классифицировал не срастание костей на гипертрофическое не срастание, олиготрофическое не срастание и атрофическое не срастание. Лечение атрофических несращений включает внутреннюю и внешнюю фиксацию, трансплантацию костей и костного мозга, физиотерапию, биотерапию и т.д. Более 90% атрофических несращений можно вылечить одним хирургическим вмешательством, а 80% случаев имеют хороший прогноз, т.е. перелом хорошо заживает, нет явного неравенства длины конечности или ее функционального ограничения. С развитием ортопедической техники постепенно совершенствовались и модернизировались методы лечения несращений костей. 1. Ранние методы биофизической терапии 1.1 Электростимуляция С момента начала исследований феномена пьезоэлектричества костей в 1950 г. было проведено множество экспериментальных и клинических исследований, показавших, что электростимуляция имеет терапевтическое значение для лечения несращений костей, а клинические наблюдения показали, что электростимуляция оказывает очевидное воздействие на гипертрофический тип несращения костей и менее эффективна при атрофическом типе несращения костей и костных дефектах. Scott et al. провели двойное слепое контролируемое исследование 21 случая остеохондромы длинной кости, при этом у всех пациентов использовался один и тот же электростимулятор, но в контрольной группе ток не подавался, и 6 из 10 пациентов в опытной группе были вылечены, а 11 случаев в контрольной группе не были вылечены. Поскольку электростимуляция не исправляет деформацию и укорочение конечности, в настоящее время она применяется в основном у пациентов с гипертрофическим метафизарным дизостозом без деформации, дефектов костей и укорочения конечности. 1.2 Ультразвуковая стимуляция Низкоинтенсивный ультразвук стимулирует заживление костей путем создания низкоуровневого давления на ткани с помощью высокочастотных звуковых волн, а Nolte PA обнаружил, что низкоинтенсивный ультразвук может ускорить заживление переломов, способствуя оссификации хряща и образованию костного струпа. Gebauer использовал низкоинтенсивный импульсный ультразвук для лечения 17 случаев замедленного заживления кости или ее несращения после удлинения конечности, и все они были вылечены в период от 3 до 12 месяцев. Все они были излечены к 3-12 месяцам. Существуют различные объяснения механизма его действия, в пользу совместного участия нескольких механизмов, однако конкретный механизм еще требует дальнейшего изучения. 1.3 Экстракорпоральная ударная волна высокой энергии (ЭУВ) Экстракорпоральная ударная волна высокой энергии (ЭУВ) является широко используемым методом лечения мочевых камней, и уже более 10 лет она применяется для лечения остеоартрита. Механизм действия ЭУВ может быть связан со стимуляцией остеобластов костного мозга. Wang et al. экспериментально обнаружили, что ЭУВ может улучшить рост и дифференцировку остеобластов костного мозга у кроликов, и предположили, что этот эффект может быть связан со стимуляцией остеобластов костного мозга. Wang et al. экспериментально установили, что ЭУВ может увеличить рост и дифференцировку остеобластов костного мозга кроликов, и предположили, что этот эффект может быть связан с TGF-β1. Наибольшим преимуществом ЭУВ является то, что она неинвазивна и может проводиться амбулаторно. Несмотря на наличие большого количества литературы, посвященной терапевтическому воздействию ЭСВ на несовершенный остеогенез, Bieder- Mann проанализировал ее и пришел к выводу, что клинические данные, подтверждающие терапевтическое воздействие ЭСВ на несовершенный остеогенез, отсутствуют. 1.4 Гипербарическая кислородная терапия В 1966 г. Коулсон на основании экспериментов на животных предположил, что гипербарическая кислородная терапия (ГБОТ) может улучшить прогноз перелома костей. Многие ученые на основе экспериментов на животных предположили, что гипербарический кислород может способствовать регенерации костей и удалению больных и мертвых костей; Kerwin на основе изучения кроличьей модели остеоартрита предположил, что гипербарический кислород может способствовать образованию костной ткани, но не может способствовать регенерации кровеносных сосудов, а также не может улучшить рентгенологические и гистологические проявления остеоартрита. Хотя некоторые люди предполагают, что гипербарический кислород может повысить эффективность лечения несовершенного остеогенеза с помощью клинических испытаний, контролируемых исследований, подтверждающих или опровергающих терапевтический эффект гипербарического кислорода, не существует. 2, местная инъекционная терапия 2.1 Чрескожная аутологичная трансплантация костного мозга Еще в 1869 г. Conjon заметил, что аутологичная ксенотрансплантация костного мозга обладает остеогенным эффектом, но из-за ограничений условий исследования в то время это исследование не было проведено глубоко, пока в 1976 г. Friedenstein et al. не доказали, что костный мозг помимо гемопоэтических стволовых клеток содержит также веретенообразные колониеобразующие единицы фибробластов, которые долгое время находятся в спящем состоянии in vivo. В 1987 году Фриденштейн и др. обнаружили, что пристеночные мононуклеарные клетки, культивируемые в пластиковых чашках Петри, при определенных условиях могут дифференцироваться в остеобласты, хондроциты, адипоциты, миобласты и т.д., и такие мононуклеарные клетки являются Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга. В 1986 г. Connolly et al. впервые сообщили об использовании чрескожного введения аутологичного костного мозга для лечения 31-летнего пациента с инфицированным несращением костей голени. 85 мл костного мозга было извлечено из задней верхней подвздошной кости и введено в задний латеральный перелом голени, а через 6 месяцев было подтверждено заживление перелома с помощью визуализации. В 1993 г. Garg et al. использовали этот метод для лечения 20 пациентов с несращением длинных костей, вводя 15-20 мл костного мозга в край перелома, повторяя процедуру один раз через 3 недели, при этом пораженная конечность была обездвижена гипсовой повязкой, и 17 пациентов выздоровели через 3-7 месяцев. излечение. 2.2 Инъекционный фактор роста костей Эксперименты на животных показали, что некоторые цитокины могут способствовать остеогенезу при введении в костные дефекты или места переломов. К таким цитокинам относятся семейство костеобразующих белков (BMP), семейство TGF-β, фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор роста (GF) и др. После того как в 1965 г. Urist et al. обнаружили, что костный матрикс содержит костный морфогенетический белок (BMP), который может индуцировать эктопический остеогенез, исследователи подтвердили в большом количестве экспериментов на животных и клинических исследований, что BMP может индуцировать мезенхимальные стромальные клетки необратимо дифференцироваться в костную, хрящевую, связочную, сухожильную и нервную ткани. В настоящее время насчитывается более 14 представителей семейства BMP, и их число продолжает расти, среди которых в клинической практике нашли применение BMP-2 и BMP-7. В клиническом исследовании, проведенном в 18 больницах США, Friedlaender et al. объединили 124 случая лечения остеоартроза большеберцовой кости аутологичным костным трансплантатом и костеобразующим протеином-1 (ОП-1, BMP-7) и обнаружили, что результаты этих двух методов сопоставимы, причем последний менее травматичен и позволяет избежать ряда осложнений аутологичного костного трансплантата, таких как инфекция, повреждение нервных сосудов и др. Johnson et al. комбинировали костный трансплантат и введение BMP для лечения 30 случаев остеоартроза большеберцовой кости. Johnson et al. комбинировали костный трансплантат и введение BMP для лечения 30 случаев несовершенного остеогенеза бедренной кости, 24 случая были излечены, они считают, что такая комбинация может не только стимулировать рост кости, но и способствовать ее формированию. pecina et al. лечили 20 случаев пациентов с несовершенным остеогенезом, результаты удовлетворительные. chen et al. доказали с помощью теста, что костеобразующий протеин-1 на инфицированных дефектах кости также оказывает стимулирующий эффект на формирование кости. 3, хирургическое лечение В настоящее время операция остается наиболее распространенным методом костной пластики, и она оказалась сравнимой с последней. 3, Хирургическое лечение В настоящее время хирургическое вмешательство остается наиболее важным и эффективным методом лечения несовершенного остеогенеза, включающим иссечение очага поражения, внутреннюю фиксацию, внешнюю фиксацию, костную пластику и комбинированное применение различных методов. Выбор метода хирургического лечения в основном зависит от типа остеоартроза, а также от общего и местного состояния пациента. В общем случае при гипертрофическом несращении костей, поскольку в области перелома образуется большое количество струпа, окружающее кровоснабжение богатое, способность к заживлению сильная, для достижения цели заживления необходимы только надежная фиксация и компрессия в области перелома; при атрофическом несращении костей в области перелома практически не образуется струпа, перелом склерозирован, оссифицирован, образуются дефекты кости, окружающее кровоснабжение отсутствует, потенциал заживления очень мал, необходимо улучшить окружение области перелома, сочетать костную пластику и фиксацию. Необходимо улучшить состояние окружения конца перелома и лечить перелом с помощью комбинации костной пластики и фиксации. 3.1 Внутренняя и внешняя фиксация Выбор метода внутренней и внешней фиксации зависит от вида несращения, состояния костной и мягких тканей, размера и расположения конца перелома, а также величины костного дефекта. К методам внутренней фиксации в основном относятся фиксация стальными пластинами и фиксация интрамедуллярными гвоздями, которые имеют свои преимущества и недостатки, а также показания к применению: фиксация стальными пластинами подходит для гипертрофического несращения костей, но при остеопорозе ее следует применять с осторожностью, а если она необходима, то для усиления фиксации в костномозговую полость можно ввести полиметилметакрилат, но это увеличит сложность операции; интрамедуллярные гвозди, особенно интрамедуллярные с блокировкой, подходят для несращения длинных костей, таких как плечевая, бедренная и большеберцовая, но при лечении несращения костей у детей их следует применять с осторожностью. Следует соблюдать осторожность при лечении несовершенного остеогенеза у детей, поскольку он может повлиять на рост и развитие костей. Внешняя фиксация включает гипсовую повязку, внешний фиксатор Илизарова, одноплечевую скобу и т.д. Бост в 1956 г. первым совместил внутреннюю фиксацию с внешней фиксацией с одной стороны для удлинения бедренной кости, и в дальнейшем этот метод стал применяться для лечения дефектов костей. Комбинированная внутренняя и внешняя фиксация позволяет добиться удлинения костей, особенно бедренной и большеберцовой, когда несовершенный остеогенез сопровождается тяжелыми костными дефектами. Неинтерлокальные интрамедуллярные гвозди позволяют контролировать ангуляцию, но внешняя фиксация должна быть удалена только после стабилизации перелома; интерлокальные интрамедуллярные гвозди позволяют компенсировать этот недостаток. Основными преимуществами комбинированной внутренней и внешней фиксации являются контроль углового смещения и перелома новой кости, а также сокращение продолжительности внешней фиксации у пациентов. Кроме того, для уменьшения инфицирования штифтового тракта следует избегать контакта между внутренней и внешней фиксацией. 3.2 Костные трансплантаты Костные трансплантаты могут играть роль индуктора остеогенеза, строительного каркаса и костеобразующих клеток, причем различные костные трансплантаты могут отражать одну или несколько из этих ролей. В зависимости от источника материала костные трансплантаты можно разделить на аутогенные, аллогенные, ксеногенные и искусственные. Аутогенная кость является наилучшим материалом для костной пластики, поскольку обладает как остеоиндуктивной активностью, так и строительным эффектом, содержит клетки костного мозга, которые обладают наилучшим остеогенным эффектом и не вызывают иммунных реакций и передачи заболеваний, однако источник ее получения ограничен, а удаление кости усиливает болевые ощущения пациента, что особенно не подходит для детей и пожилых людей. Аллогенная костная трансплантация также имеет ограниченный источник и сопряжена с риском передачи инфекционных заболеваний, таких как гепатит и СПИД, а также с этическими проблемами. В последние годы трансплантации аллогенной кости уделяется повышенное внимание, так, например, сообщалось о достижении удовлетворительных результатов при пересадке аутологичного красного костного мозга, отечественные разработки по рекомбинации аллогенной кости для клинического применения аллогенной кости открыли новые перспективы. Искусственной кости, особенно класса биокерамики, в ортопедии уделяется большое внимание, однако имплантация чистой искусственной кости может играть только роль строительного каркаса, но не индуцировать остеогенную активность. Аутологичные костные трансплантаты можно разделить на неоваскуляризированные и васкуляризированные. В клинической практике аутологичные костные трансплантаты чаще всего заготавливаются из подвздошной, большеберцовой и малоберцовой костей, обеспечивая соответственно аннулированную, кортикальную и цельную кость. Неваскуляризированный костный трансплантат не имеет кровоснабжения и большинство клеток погибает; васкуляризированный аутологичный костный трансплантат имеет собственную систему кровоснабжения, не подвергается остеонекрозу и резорбции, а только заживает вместе с реципиентной костью, и процесс репарации аналогичен свежему перелому без необходимости ползучего замещения. Васкуляризированные костные трансплантаты могут использоваться для лечения рецидивных и сильно инфицированных остеохондрозов, обеспечивают локальное кровоснабжение места перелома, но требуют микрохирургической поддержки. Наиболее раннее применение — васкуляризированный костный трансплантат ребра, позднее появились васкуляризированные трансплантаты малоберцовой и подвздошной костей, Crow и Sawaizumi соответственно с васкуляризированным трансплантатом проксимальной кости второй пястной кости для лечения несращений кости пупка и дистального отдела лучевой кости, с васкуляризированной пересадкой композитного остеомиокутанного лоскута можно одномоментно устранить дефекты кожи, мышц, костей. 4, лечение детского остеоартроза Дети находятся в периоде роста и развития, остеобласты и остеокласты многочисленны и активны, кровообращение энергичное, заживление переломов быстрое, образование рубцов раннее, остеоартроз встречается крайне редко, и лечение его также относительно простое. В настоящее время литература по детскому остеоартрозу относительно скудна, и сообщения о случаях заболевания основаны в основном на материалах историй болезни, а диагностическим критерием детского остеоартроза обычно является незаживление перелома в течение 6 месяцев после перелома, а остеоартроз у детей в литературе представлен в основном в области пяточной кости кисти, длинной трубчатой кости, ключицы и т.д., есть также сообщения об остеоартрозе при патологическом переломе. Кроме того, имеются сообщения об остеохондромах патологических переломов. Остеохондромы навикулярной кости кисти чаще встречаются у взрослых, а переломы навикулярной кости у детей составляют 0,4% переломов предплечья и 2,9% переломов запястья, а остеохондромы встречаются еще реже. Garcia-Mata сообщил, что четыре случая остеохондромы навикулярной кости у детей были вызваны плохой диагностикой перелома навикулярной кости или плохой фиксацией, и отметил, что когда центр окостенения навикулярной кости не полностью появился, перелом хряща навикулярной кости легко не диагностировать, что приводит к задержке лечения и в конечном итоге к образованию остеохондромы. Fujioka сообщил, что при переломе хряща нависающей кости легко пропустить диагноз, когда центр окостенения нависающей кости не полностью сформирован, что приводит к задержке лечения и в конечном итоге к не срастанию, и использовал костную пластику с последующей рефиксацией для лечения четырех детей с хорошими результатами, хорошей подвижностью кистевых суставов и отсутствием последствий. Chloros использовал аутологичный костный трансплантат подвздошной кости и винт Герберта для внутренней фиксации для лечения 12 детей с остеохондрозом навикулярной кости, при этом наблюдалось хорошее заживление остеохондроза и хорошая функция запястья. Не срастание костей длинных трубчатых костей также редко встречается у детей, Liow пролечил 9 случаев не срастания большеберцовой кости, все они были удалены хирургическим путем, в 2 случаях была применена одноплечевая скоба внешней фиксации, а в 7 случаях — круговая скоба внешней фиксации, средний срок наблюдения составил 66 месяцев, перелом зажил и функция была хорошей, Ropars сообщил о случае не срастания ключичной кости у 13-летнего ребенка, который перенес 3 перелома ключицы, и в итоге произошло не срастание кости, Ropars использовал для лечения не срастания кости костный штифт. В период с 1998 по 2001 год Гебауэр выполнил 112 операций по удлинению конечностей с использованием стента Илизарова, из которых 19 имели замедленное заживление или не срастание костей, а 17 были успешно вылечены с помощью ультразвуковой стимуляции. В заключение следует отметить, что существует большое разнообразие методов лечения несращения костей, и оптимальный вариант лечения должен выбираться в зависимости от конкретного типа. Хирургия по-прежнему остается важнейшим методом лечения несовершенного остеогенеза, а трансплантация костного мозга и костная пластика, применение различных биофизических методов лечения и факторов роста костей открыли новый путь для лечения несовершенного остеогенеза, но механизм действия и терапевтический эффект этих методов требуют дальнейшего изучения; несовершенный остеогенез у детей встречается относительно редко, и хорошие результаты могут быть достигнуты с помощью костной пластики или внутренней и внешней фиксации.