Фибрилляция предсердий — одна из наиболее распространенных клинических аритмий. Ниже приводится краткое описание наиболее актуальных и репрезентативных вопросов, волнующих пациентов, в надежде, что они будут полезны большинству пациентов. 1. Почему возникает фибрилляция предсердий? Фибрилляция предсердий — это, в конечном счете, аномальная электрическая активность в предсердиях, вызванная различными причинами фиброза, и, в силу анатомических особенностей, возникающая преимущественно в левом предсердии. В большинстве случаев фибрилляция предсердий возникает в процессе преконтракции предсердий (преждевременные сокращения предсердий), предсердной тахикардии, трепетания предсердий, пароксизмальной фибрилляции предсердий и стойкой фибрилляции предсердий. Конечно, скорость прогрессирования у каждого человека разная: у некоторых людей на это уходят десятилетия, а другие достигают стадии постоянной фибрилляции предсердий за очень короткое время. В целом, у каждого человека может быть АФ, если он проживет достаточно долго. Существует множество причин фибрилляции предсердий, включая генетические варианты, гипертиреоз, ишемическую болезнь сердца, гипертонию, диабет, кардиомиопатию и другие состояния, а также хроническое употребление алкоголя, перенапряжение и курение. У некоторых пациентов приступы возникают в более раннем возрасте, у самых молодых даже в подростковом. В целом, чем раньше начинается заболевание, тем больше связь с генетическими изменениями. В последние годы все чаще встречается МА, вызванная хроническим злоупотреблением алкоголем, и этот тип МА труднее поддается лечению. У большинства пациентов с фибрилляцией предсердий часто нет ни одной идентифицируемой причины, такое состояние мы называем идиопатической фибрилляцией предсердий. У некоторых пациентов фибрилляция предсердий развивается в ранние сроки после кардиохирургического вмешательства, но это часто вызвано операцией на сердце и может исчезнуть на долгое время после нее. 2. Каковы симптомы фибрилляции предсердий? Симптомы фибрилляции предсердий варьируются от человека к человеку. Наиболее распространенными являются приступы паники и сердцебиение, в то время как некоторые люди могут ощущать стеснение в груди, одышку или потливость. У некоторых людей наблюдается полиурия, за которой следует более длительный период слабости, вызванной низким содержанием калия. Однако эти симптомы очень изменчивы, и у многих людей симптомы проявляются один раз, а в следующий раз кажутся менее выраженными, или даже некоторые люди (особенно мужчины) обнаруживают МА только случайно во время обычного обследования или при посещении врача по поводу другого заболевания. Одним из наиболее распространенных типов фибрилляции предсердий является замедленное сердцебиение, которое обычно возникает во время эпизода фибрилляции предсердий, которое мы называем синдромом «медленного-быстрого». Причина этого в том, что существует два предсердия: в правом предсердии находится синусовый узел, который отвечает за нормальное сердцебиение, и если в правом предсердии есть фиброзное поражение, это может привести к снижению функции синусового узла и синусовой брадикардии или остановке синусового узла, в то время как фиброзное поражение левого предсердия может привести к предсердной тахикардии, трепетанию предсердий и фибрилляции предсердий. У большинства пациентов фибрилляция предсердий имеет тенденцию вспыхивать после физической нагрузки, употребления алкоголя и в ночное время, но такая картина приступов обычно нерегулярна и не имеет значения для диагностики и лечения. Некоторые пациенты считают, что важен триггер и регулярность приступа, но на самом деле это не имеет большого значения для лечения. Наиболее серьезным случаем фибрилляции предсердий является то, что она приводит к инфаркту головного мозга, который также называют инсультом, а в некоторых случаях она может также вызвать сердечную недостаточность, одышку, неровное положение лежа, отекшие ноги и т.д. Клинически некоторые пациенты не имеют явных симптомов и обнаруживают фибрилляцию предсердий только случайно во время физического обследования, что называется бессимптомной фибрилляцией предсердий. В некотором смысле бессимптомная мерцательная аритмия может быть опаснее симптоматической, потому что без симптомов она не будет вовремя лечиться, и тогда вероятность инсульта или сердечной недостаточности выше. У многих пациентов мерцательная аритмия обнаруживается только после перенесенного инфаркта головного мозга, что вызывает большое сожаление. В результате некоторые пациенты могут умереть. 3. Как диагностируется фибрилляция предсердий? Фибрилляцию предсердий очень легко диагностировать, если она зафиксирована на общей ЭКГ или амбулаторной ЭКГ во время приступа, никаких специальных тестов не требуется. Однако можно сделать УЗИ, ЭКГ и анализ крови, чтобы проверить, нет ли других заболеваний. Фибрилляция предсердий называется пароксизмальной, если она начинается и прекращается самостоятельно без лекарств, или стойкой фибрилляцией предсердий, если приступ невозможно остановить без лекарств или даже если лекарства неэффективны. Если она длится долгое время и не может быть отменена даже с помощью лекарств и электрической реанимации, ее называют постоянной фибрилляцией предсердий. 4. Какие лекарства используются для лечения фибрилляции предсердий? Лечение фибрилляции предсердий является сложной проблемой. Во-первых, следует попытаться контролировать его с помощью лекарств. Врач должен подсказать вам, как именно использовать лекарство, и подобрать то, которое подходит именно вам. Однако необходимо четко понимать, что в настоящее время не существует лекарственных препаратов, способных устранить фибрилляцию предсердий, за исключением тех немногих, которые вызваны гипертиреозом или синдромом предвозбуждения, ранними послеоперационными кардиохирургическими вмешательствами и т.д., и которые могут не возобновляться после устранения этих состояний. Однако верно, что лекарства могут избавить некоторых людей от припадков или почти избавить их на значительный период времени. Однако очаг фибрилляции предсердий все еще присутствует и продолжает развиваться, и рано или поздно может произойти новый приступ. Поэтому при фибрилляции предсердий применение лекарств равносильно «стабилизации», и некоторые пациенты с легкими симптомами, низким риском инсульта, небольшим количеством приступов или пожилым возрастом, слабостью, другими серьезными заболеваниями и плохим финансовым положением могут выбрать консервативное лечение с помощью лекарств. Пациенты, которые уже перенесли церебральный инфаркт или по оценке врача имеют высокий риск развития церебрального инфаркта, имеют эпизоды с более выраженными симптомами, которые вызывают больший стресс для их жизни и психического здоровья, относительно молоды или имеют нарушения сердечной функции в результате фибрилляции предсердий и т.д., могут рассмотреть возможность проведения катетерной абляции в попытке вылечить фибрилляцию предсердий. 5. Что такое катетерная абляция при фибрилляции предсердий? Катетерная абляция при фибрилляции предсердий — это метод, который приобрел популярность в последнее десятилетие или около того. Как правило, это безопасное, малоинвазивное вмешательство. Однако, к сожалению, результаты нынешнего лечения не особенно удовлетворительны. Она проводится путем доставки катетера через сосудистый прокол в сердце, чтобы разрушить очаг поражения, вызывающий фибрилляцию предсердий, и добиться лечения. Эта процедура развивалась на протяжении многих лет, и в настоящее время основным методом является изоляция легочных вен с помощью большого контура, однако все чаще выявляются ее недостатки, главным образом, сложность преодоления узкого места с точки зрения частоты успеха и еще худшие долгосрочные результаты. При пароксизмальной фибрилляции предсердий чем раньше начато лечение, тем лучше исход в целом, но у некоторых пациентов поражение предсердий может быть тяжелым уже вскоре после начала заболевания. В долгосрочной перспективе результаты современной общепринятой изоляции легочной вены не особенно удовлетворительны, особенно при стойкой фибрилляции предсердий, при которой, как сообщается в настоящее время за рубежом, при проведении одной процедуры абляции показатели успешности составляют 15-50% в течение 5 лет, что в первом случае более правдоподобно. Наши показатели долгосрочного успеха при линейной абляции с использованием специальных методик являются одними из международных лидеров, однако при персистирующей фибрилляции предсердий полное излечение через 5 лет с помощью одной процедуры составляет лишь около 50%, а у других пациентов наблюдается лишь улучшение. Существуют также такие процедуры, как фрагментарная потенциация и фокальная абляция, и хотя каждая из них имеет свои преимущества и недостатки, все они страдают от дилеммы показателей успеха, которые трудно пробить дальше. Одна из причин заключается в том, что существующая процедура изоляции легочной вены относительно ограничена по объему лечения, и по мере прогрессирования заболевания могут развиваться новые поражения. Другой важной причиной является сложность создания безопасного и полного повреждения с помощью используемых в настоящее время абляционных катетеров. В целом, чем раньше выявлено заболевание, чем меньше левое предсердие и чем меньше сопутствующих других заболеваний, тем лучше результат процедуры. Успех одной процедуры при пароксизмальной МА обычно составляет около 80% в центрах высокого уровня, но при постоянной МА он составляет в лучшем случае около 60%, а большинство центров не достигают этого уровня. Абляция фибрилляции предсердий требует высокого уровня мастерства в руках хирурга, а чрезмерная погоня за результатом может привести к опасности во время процедуры, что в тяжелых случаях может привести к инсульту или даже смерти. Особенно у пожилых, пациентов с большим левым предсердием и ослабленных пациентов, процедура более рискованна, но имеет более низкий процент успеха. Если заботиться о безопасности процедуры, то эффект абляции снова оказывается под угрозой. В результате появились ультразвуковая абляция, лазерная абляция, микроволновая абляция и другие методы, но все они были отменены. Только криобаллонная абляция использовалась в небольшой степени, но ее эффективность и безопасность не превосходят эффективность и безопасность радиочастотной абляции, и она подходит только для пациентов с относительно ранней пароксизмальной фибрилляцией предсердий, и требует определенной степени структуры предсердий. В последние годы появилась модель комбинированной медико-хирургической абляции, пионером которой стала наша больница Фулбрайт и отдельные больницы в Европе. Комбинированная медико-хирургическая абляция означает, что подавляющему большинству подходящих пациентов сначала проводится эндокардиальная абляция путем пункции сосуда во внутренних органах, после чего они, как правило, наблюдаются не менее трех месяцев. Если по истечении трех месяцев после катетерной абляции все еще наблюдаются частые эпизоды, а в некоторых случаях — стойкое трепетание левого предсердия или предсердная тахикардия, может потребоваться повторная абляция. В этом случае можно рассмотреть возможность хирургической абляции, а торакоскопическая абляция эпикарда является малоинвазивной, таким образом, достигается «двухсторонний подход», который в целом лучше, чем эндокардиальная абляция, и менее инвазивен. С другой стороны, есть пациенты, которые в силу сочетания особых обстоятельств могут пройти только хирургическую абляцию или лучше всего лечатся сначала хирургической абляцией, а затем, в случае рецидива, медицинской абляцией. Команда профессора Яо Яня (внутренняя медицина) в отделении 1 и профессора Чжэн Чжэ (хирургия) в отделении 8 больницы Фу Вай совместно внедряла эту передовую международную модель абляции фибрилляции предсердий в течение нескольких лет и добилась хороших результатов, коэффициент успеха составил более 90%. Конечно, если пациент опасается хирургического вмешательства, можно повторить эндоскопическую абляцию медикаментозно. Нередко пациентам проводится несколько абляций. В целом, повторные абляции безопасны, и показатели успеха могут постепенно улучшаться, но случаи после 5-7 абляций были зарегистрированы как на национальном, так и на международном уровне. Это свидетельствует, с одной стороны, об относительно высокой рецидивирующей способности очагов фибрилляции предсердий, а с другой — об относительно хорошей безопасности процедуры. Стоит отметить, что стоимость абляции фибрилляции предсердий в настоящее время относительно высока, поэтому повторные абляции действительно становятся более тяжелым бременем для пациентов. Почему же необходима абляция? На самом деле, при мерцательной аритмии нет необходимости в абляции. Из-за финансовых и других факторов подавляющее большинство случаев МА лечится консервативно с помощью лекарств. Конкретных пациентов, подходящих для абляции, и конкретный метод абляции должен определить врач после посещения больницы и информирования о плюсах и минусах. 6. Может ли кардиостимулятор лечить фибрилляцию предсердий? Нет. Кардиостимулятор — это устройство, которое лечит брадикардию, контролируя сердцебиение и подавая электрический сигнал на сердце, если обнаружена брадикардия. В прошлом для уменьшения количества эпизодов фибрилляции предсердий использовалась специальная электрокардиостимуляция, но в конечном итоге она была признана неэффективной. Пациенты с фибрилляцией предсердий имеют нерегулярный ритм сердца, но у подавляющего большинства из них он не учащен или в целом находится в пределах нормы, поэтому кардиостимулятор не требуется. У небольшого числа пациентов, для которых медикаменты являются единственным средством борьбы с фибрилляцией предсердий по разным причинам, после приема лекарств может произойти остановка сердца более чем на несколько секунд, в этом случае может потребоваться имплантация кардиостимулятора для «спасения», но это следует делать с осторожностью, поскольку, скорее всего, кардиостимулятор не потребуется, если прекратить прием лекарств или скорректировать дозу. Для тех пациентов с медленным сердечным ритмом, у которых наблюдается учащенное сердцебиение (часто более 120 ударов в минуту), существует два варианта лечения: первый — имплантация кардиостимулятора и последующий прием пероральных препаратов для контроля фибрилляции предсердий, что обычно показано пожилым, менее физически подготовленным пациентам или пациентам с более развитой фибрилляцией предсердий; второй — абляция, которая обычно проводится в сочетании с абляцией левого предсердия. На протяжении многих лет мы наблюдали, что у большинства пациентов обычный сердечный ритм меняется с брадикардии на нормальный, а МА излечивается или практически прекращается, что позволяет убить двух зайцев одним выстрелом. Следует отметить, что у некоторых пациентов МА не так легко устранить. Кроме того, для тех пациентов, у которых сердце останавливается после окончания эпизода фибрилляции предсердий и приводит к обморокам, теоретически предпочтительнее лечить фибрилляцию предсердий также с помощью абляции, чтобы убить двух зайцев одним выстрелом, иначе кардиостимулятор может быть имплантирован только для предотвращения обмороков, но кардиостимулятор не может вылечить или предотвратить фибрилляцию предсердий. 7. Что нужно знать после абляции фибрилляции предсердий? Абляция не является постоянным методом лечения фибрилляции предсердий. Поэтому пациентам необходимо запастись терпением как минимум на 3 месяца. Рецидивы в течение первых 3 месяцев — обычное явление и часто требуют медикаментозного лечения. Ваш врач должен дать вам подробные письменные инструкции во время выписки, а через 3 месяца вы сможете решить, нужна ли абляция снова. Конечно, у некоторых пациентов через много лет может возникнуть рецидив, и врач должен будет решить, нужна ли еще одна абляция и когда. В случае пациентов, перенесших изоляцию легочной вены, важно соблюдать мягкую диету в течение первого полугодия, чтобы избежать тяжелой фистулы левого предсердия, которая характеризуется лихорадкой, обмороком и гемипарезом, что бывает редко, но очень опасно и требует немедленного контакта с хирургом, проводящим абляцию. Некоторые пациенты после абляции могут ощущать одышку, особенно после активной деятельности, но у подавляющего большинства из них она проходит через шесть месяцев или год. 8. если катетерная абляция невозможна по разным причинам и для лечения фибрилляции предсердий доступны только лекарства, о чем я должен знать? В настоящее время из-за высокой стоимости абляции фибрилляции предсердий и того, что результаты не особенно удовлетворительны, большинство пациентов лечатся консервативно. Для этого необходимо посетить обычную больницу, чтобы следовать стандартным рекомендациям. Самое главное — предотвратить церебральный инфаркт, для чего необходимо, чтобы врач после тщательного обследования поставил оценку, чтобы определить, насколько высок риск церебрального инфаркта/также инсульта, и, следовательно, нужна ли антикоагуляция. Кроме того, пациентам с учащенным сердцебиением необходимо принимать лекарства для контроля частоты сердцебиения, чтобы оно не становилось слишком частым в течение слишком долгого времени и не влияло на работу сердца. Пациенты с сердечной недостаточностью обычно не должны превышать в среднем 120 ударов в минуту. Пациенты с хорошей функцией сердца обычно могут терпеть даже превышение 120 ударов в течение нескольких месяцев, поэтому нет необходимости чрезмерно напрягаться. Применение антикоагулянтов, таких как варфарин, должно осуществляться под наблюдением врача.