Аннотация Послеродовое кровотечение является серьезным осложнением в акушерстве и основной причиной материнской смертности в Китае. Традиционное консервативное лечение, если оно неэффективно, сопровождается перевязкой внутренней подвздошной артерии или гистерэктомией. В последние годы использование интервенционной терапии при послеродовом кровотечении привело к прорыву в лечении послеродового кровотечения, предоставив новый метод лечения для пациентов, которым необходимо сохранить репродуктивную функцию.
Ключевые слова послеродовое кровотечение, интервенционное лечение, обзор
Китайский классификационный номер.
Послеродовое кровотечение является распространенным состоянием в акушерстве и обычно рассматривается, когда женщина теряет более 500 мл крови в течение 24 часов после рождения плода. Недавно Американский университет акушерства и гинекологии вновь ввел определение послеродового кровотечения, согласно которому послеродовым кровотечением считается снижение давления эритроцитов на 10% в момент родов, послеродовой период или необходимость проведения терапии переливания крови. Традиционно в таких случаях, если консервативное лечение не помогает, для спасения жизни часто проводится двусторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии или (суб-)тотальная гистерэктомия. Первый требует высокой квалификации хирурга, но имеет высокий процент неудач, особенно при наличии основной коагуляционной дисфункции, и может отсрочить лечение; второй может достичь гемостаза, но ценой потери органов и возникающих физиологических и психологических изменений, которые влияют на качество жизни пациента. Поэтому существует острая необходимость в поиске метода лечения, который был бы одновременно эффективным и сохранял матку. В последние годы, с усовершенствованием интервенционных методов, интервенционное лечение достигло большого прогресса в лечении послеродового кровотечения, и сейчас мы рассмотрим прогресс интервенционного лечения послеродового кровотечения.
1. прогресс и состояние интервенционного лечения послеродовых кровотечений
Интервенционное лечение — это метод диагностики и лечения органов и тканей, в которых расположены очаги поражения, с помощью ультразвука, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгена и других современных медицинских технологий с наведением изображения. Еще 50 лет назад зарубежные ученые впервые применили интервенционную терапию для лечения хирургических заболеваний, таких как гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях, а в 1960-х годах она была применена для лечения гинекологических опухолей. В настоящее время за рубежом широко применяется лечение послеродового кровотечения с помощью эмболизации внутритазовых артерий, при этом процент успешного лечения составляет 85-95%, что значительно выше, чем при лигировании тазовых артерий.
В Китае после того, как в 1988 году Дэн Цзяньлинь впервые применил интервенционное лечение послеродового кровотечения, интервенционное лечение широко применяется в Китае. В 1995 году Чэнь Чуньлинь и др. успешно провели интервенционное лечение пациентов с поздними послеродовыми кровотечениями. В 1999-2002 годах Цзян Жунчжэнь провел лечение 14 случаев рефрактерных послеродовых кровотечений с помощью эмболизации для достижения эффективного гемостаза, при этом гемостатический эффект составил 100%, а процент излечения — 92,8%. Процент излечения составил 92,8%.
2. Теоретическая основа
2.1 Анатомическая основа Женские репродуктивные органы в основном снабжаются двусторонними внутренними подвздошными артериями и артериями яичников, а внутренняя подвздошная артерия является терминальной ветвью, что обеспечивает идеальную сосудистую анатомическую основу для проведения интервенционного лечения послеродового кровотечения. Интервенционное лечение послеродового кровотечения осуществляется путем канюляции внутренней подвздошной артерии, визуализации места кровотечения и последующего введения эмболического агента в больной сосуд для блокирования кровотока, что обеспечивает быстрый и полный гемостаз.
2. 2 Теоретические основы эмболизационной терапии Артериальная эмболизация избирательно эмболизирует кровоточащую артерию. Эмболический агент не только вызывает агглютинацию тромбоцитов и отложение фибрина в кровеносном сосуде, образуя тромб и достигая цели окклюзии кровоточащей артерии, но и приводит к значительному снижению артериального давления в кровоточащем органе — матке, замедляя кровоток и облегчая образование тромба; в то же время, из-за снижения кровоснабжения матки, матка В то же время из-за снижения кровоснабжения матки и недостатка кислорода усиливается сокращение гладкомышечных волокон, что, в свою очередь, контролирует кровотечение.
Эмболические агенты из свежей желатиновой губки представляют собой растворимые эмболические вещества среднего действия, которые рассасываются через 2-3 недели после эмболизации, и сосуд вновь открывается. Его можно эмболизировать только в периферические артерии, но не в прекапиллярные артерии и капиллярные русла. Это позволяет обеспечить непрерывную окклюзию мелких прекапиллярных артерий и их ветвей для достижения эффективного гемостаза, но также обеспечивает беспрепятственное коллатеральное кровообращение в передней капиллярной плоскости и предотвращает некроз прямой кишки, мочевого пузыря и матки. Полная эмболизация может быть достигнута у пациентов с нормальными механизмами коагуляции и может быть повторена при необходимости, что повышает гибкость лечения.
3. Показания и противопоказания
3.1 Показания к применению Процедура может быть рассмотрена при послеродовом кровотечении, вызванном различными причинами, не поддающимися систематическому нехирургическому лечению, включая: послеродовое кровотечение из-за отсутствия сокращения матки, послеродовое кровотечение из-за имплантации плаценты, тяжелый мягкий родовой разрыв, послеродовое кровотечение из-за дисфункции коагуляции; послеродовое кровотечение объемом до 1000 мл, которое все еще имеет тенденцию к кровотечению после агрессивного нехирургического лечения; позднее послеродовое кровотечение с одним кровотечением объемом до 500 мл, с тенденцией к кровотечению, несмотря на агрессивное нехирургическое лечение.
3.2 Противопоказания Тяжелые нарушения механизмов коагуляции; пациенты с ДВС в сочетании с кровотечением из других органов; тяжелые нарушения функции сердца, печени, почек и жизненно важных органов; аллергия на хронические контрастные вещества; пациенты с крайне нестабильными жизненными показателями, которых нельзя перемещать.
4. Методы
Пункция бедренной артерии в месте наиболее сильной пульсации на середине паховой связки с одной стороны проводится под местной анестезией, пока пациент находится в противошоковом состоянии. Канюляция бедренной артерии выполняется по методике Сельдингера. Выполняется ангиограмма органов малого таза, затем двусторонняя ангиограмма внутренних подвздошных и маточных артерий, чтобы показать место кровотечения и маточную артерию на стороне кровотечения, при этом область массивного разлива контраста является местом кровотечения. Катетер быстро вводится в передний ствол внутренней подвздошной артерии на стороне кровотечения и выполняется эмболизация внутренней подвздошной артерии (IIAE) или эмболизация маточной артерии (UAE), обе эти процедуры относятся к транскатетерной артериальной эмболизации (TAE). Оба эти метода являются частью транскатетерной эмболизации артерий (ТЭА). Катетер закрепляется, и в артерию вводятся гранулы желатиновой губки с антибиотиком, полоски желатиновой губки или пружинные спирали из желатиновой губки до подтверждения остановки кровотечения и проведения цифровой субтракционной визуализации (DSA) для подтверждения успешного гемостаза без чрезмерной эмболизации. Таким же образом эмболизируйте противоположную сторону.
Поскольку питание матки явно двустороннее, эмболизация только одной стороны маточной артерии или переднего ствола внутренней подвздошной артерии приведет к неудаче эмболизации. Клинические исследования показали, что интраоперационное рефрактерное послеродовое кровотечение лучше всего лечится перевязкой внутренней подвздошной артерии и гистерэктомией. В отличие от этого, эмболизация внутренней подвздошной артерии предпочтительна при трудноизлечимых послеродовых кровотечениях, возникающих после операции или после нормальных родов. При рецидивирующих кровотечениях также возможна реваскуляризация.
5. оценка эффективности
Интервенционное лечение послеродового кровотечения или позднего послеродового кровотечения является эффективным. По имеющимся данным, успешность артериальной эмболизации составляет 97%. Основные преимущества этого метода лечения заключаются в том, что он устраняет необходимость в некоторых ненужных исследовательских процедурах, уточняет место кровотечения, является эффективным, сохраняет матку и фертильность, а также позволяет избежать открытой операции, осложнений анестезии и беспокойства о будущем качестве жизни. Ledee et al. пришли к выводу, что интервенционное лечение маточного кровотечения, вызванного удержанием плаценты (имплантацией), неэффективно и целесообразно проведение гистерэктомии. Однако, по имеющимся данным, успешность интервенционного лечения послеродового кровотечения, вызванного аномальной плацентой, составляет 62-71%. Chen Chunlin и др. сообщили о 18 пациентах с тяжелым послеродовым кровотечением, не поддававшимся консервативному лечению, и гемостаз был успешно остановлен сразу после проведения ТАЭ, среднее время процедуры составило (6±4) мин для 3-10 мим и (39±5) мин для 30-50 мин. У одной из пациенток произошли повторные роды, мать и ребенок были здоровы.
Pelage и др. сообщили, что у 35 пациенток с тяжелым рефрактерным послеродовым кровотечением (25 с первичным послеродовым кровотечением и 10 с поздним послеродовым кровотечением) после эмболизации кровотечение немедленно прекратилось и не продолжалось. Goldszmidt et al. успешно использовали интервенционную эмболизацию маточных артерий у пациентов с эмболией амниотической жидкостью в сочетании с тяжелым послеродовым кровотечением, ЦМВ и сопутствующими нарушениями дыхания или кровообращения. Некоторые авторы считают, что эмболизацию легче провести, если пациент гемодинамически стабилен. У пациентов с вагинальными родами, кесаревым сечением или послеоперационным кровотечением перевязка артерий может быть использована, если эмболизация не помогла. Это легче сделать, так как кровоточащий сосуд теперь ограничен. Однако эмболизация после перевязки артерий, особенно после перевязки внутренней подвздошной артерии, будет особенно трудной или невозможной из-за невозможности проведения канюляции. Ретроспективный анализ и сравнение результатов шести случаев эмболизации внутренней подвздошной артерии и пяти случаев перевязки внутренней подвздошной артерии, проведенные Zhong Jie и Wang Zhongyi, показали, что оба метода эффективны в лечении рефрактерного послеродового кровотечения, причем эмболизация внутренней подвздошной артерии имеет более определенную эффективность и является быстрой и безопасной, сохраняя матку и ее физиологические функции.
В заключение, большое количество клинических исследований показало, что результаты перевязки внутренней подвздошной артерии, гистерэктомии и транскатетерной эмболизации артерий сопоставимы, но эмболизация внутренней подвздошной артерии является наиболее эффективной, поскольку она имеет короткое оперативное время, быстрое восстановление, малую травматичность, быстрый и полный гемостаз, повторяемость, незначительные побочные эффекты, сохранение репродуктивной функции, легко принимается женщинами детородного возраста и заслуживает продвижения.
6. осложнения и побочные эффекты
Интервенционное лечение обладает очевидной эффективностью, но в то же время существуют определенные побочные эффекты и осложнения. Chen Chunlin и др. сообщили о 12 случаях боли в бедре, 11 случаях лихорадки и 6 случаях легкой слабости и онемения нижних конечностей у 14 пациентов, получавших ОАЭ. Cottier и др. сообщили о случае 29-летней женщины с беременностью двойней, у которой после вагинальных родов на сроке 37 недель беременности произошло тяжелое послеродовое кровотечение. Патологоанатомическое исследование выявило массивный локализованный ишемический некроз миометрия. Другие распространенные побочные эффекты включают кровотечение, повреждение сосудов, рассечение катетера, тромбоз, боль в животе, локальный некроз кожи, ложную эмболию, повреждение нервов и аллергию на йод.
Вопрос о том, влияет ли это на функцию яичников, в настоящее время является общей проблемой. Большинство пациенток с послеродовым кровотечением — молодые женщины, чьи яичники очень чувствительны к рентгеновскому излучению. Некоторые исследования показали, что вмешательства могут иметь некоторые повреждения яичников, степень которых зависит от анатомии пациентки, оборудования для вмешательства, уровня интервенционной техники и продолжительности вмешательства. Непосредственное или отдаленное повреждение может возникнуть при облучении яичников при 200-300 сГр, а >400 сГр приводит к необратимому повреждению яичников. Поэтому, если сосудистая анатомия полости малого таза хорошо изучена, а техника вмешательства находится на определенном уровне, доза облучения при вмешательстве относительно безопасна, если время вмешательства контролируется. wolanske et al. сообщили о случае 39-летней пациентки, у которой эмболический агент попал в яичниковую артерию через артериальный ход между маточной артерией и яичниковой артерией во время эмболизации маточной артерии, что привело к повторному визиту пациентки через 6 месяцев. такие симптомы, как эмоциональная нестабильность и раздражительность. Авторы предполагают, что ОАЭ влияет на яичники и может привести к преждевременной менопаузе, а Голдбери [19] и другие авторы предположили, что ОАЭ приводит к снижению кровотока в яичниках и таким образом влияет на функцию яичников. Недавно акушеры и гинекологи из США проследили за 28 пациентками, которым была проведена эмболизация тазовых органов по поводу послеродового кровотечения с 1977 по 2002 год, средний период наблюдения составил 11,7±6,9 лет. Результаты исследования показали, что у шести пациенток были отдельные успешные беременности и роды в течение нескольких лет после эмболизации. Большинство научных исследований пришли к выводу, что вмешательства при послеродовом кровотечении не влияют на функцию яичников или что эффект, если он есть, является слабым, преходящим и обратимым. Однако долгосрочные эффекты должны быть подтверждены дальнейшими исследованиями и наблюдением за большим количеством случаев.
7. Перспективы
В последние годы хирургические методы имеют тенденцию к минимальной инвазивности, то есть минимизации травм медицинского происхождения для получения желаемого лечения. По сравнению с хирургическими методами интервенционные методы лечения имеют такие преимущества, как меньшая инвазивность, меньшая болезненность для пациента, меньшая опасность, более быстрое восстановление, большая надежность и сохранение фертильности. С распространением новых знаний и методик мы должны больше внимания уделять использованию минимально инвазивных методов лечения послеродовых кровотечений и даже рассчитывать на их профилактическое применение у пациенток с потенциальной склонностью к кровотечениям. Поскольку частота послеродовых кровотечений имеет тенденцию к увеличению с ростом числа кесаревых сечений, интервенционное лечение будет расти.
Интервенционное лечение послеродового кровотечения показало многообещающие результаты в клинической практике, но все еще существуют трудности в том, чтобы сделать его рутинным клиническим лечением. Имеющиеся клинические данные являются в основном последними наблюдениями, и эти данные в основном представляют собой небольшие выборки, не обладающие систематичностью и сопоставимостью, поэтому мы не можем быть слепо оптимистичны в отношении долгосрочной эффективности этого лечения. Интервенционная терапия — это междисциплинарный метод лечения, который требует определенных навыков и опыта для эффективного проведения и минимизации неблагоприятных последствий и осложнений, поэтому интервенционная терапия может играть большую роль в лечении послеродового кровотечения и улучшить прогноз пациентов с послеродовым кровотечением.