Обзор Боль — один из наиболее распространенных симптомов, связанных с опухолями. Боль определяется как «сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или аналогичной травмой». Боль при раке или боль, связанная с раком, влияет на пациентов иначе, чем боль, не связанная со злокачественными опухолями. Примерно четверть пациентов с недавно диагностированными злокачественными опухолями, треть пациентов, проходящих лечение, и три четверти пациентов с прогрессирующими опухолями испытывают боль в той или иной комбинации. Более того, боль является одним из самых страшных симптомов для пациентов. Если боль не облегчить, она может доставлять дискомфорт и существенно влиять на их деятельность, мотивацию, взаимодействие с семьей и друзьями и общее качество жизни. Важность облегчения боли и практическая целесообразность эффективного лечения требуют, чтобы врачи и медсестры, лечащие этих пациентов, были знакомы с оценкой и лечением боли при раке. Для этого необходимо хорошо знать: патогенез боли при раке; методы оценки боли; общие препятствия для назначения соответствующего обезболивающего лечения; фармакологические, анестезиологические, нейрохирургические и поведенческие подходы, связанные с лечением боли при раке. Широко признаны рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по обезболиванию при раке. Они рекомендуют ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в качестве начального лечения для облегчения боли у пациентов с онкологической болью. Если они недостаточно эффективны, то следует постепенно переходить к «слабым опиоидам», таким как кодеин, а затем к «сильным опиоидам», таким как морфин. Хотя эти рекомендации послужили прекрасным образовательным инструментом, лечение раковой боли гораздо сложнее, чем рекомендации «трехэтапного лечения раковой боли». Данное руководство по клинической практике было разработано экспертной группой Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по боли при раке у взрослых и имеет уникальную перспективу во многих важных областях. Во-первых, оно содержит несколько важных элементов: ● интенсивность боли должна быть определена количественно (насколько это возможно), поскольку решения о лечении основываются на результатах оценки интенсивности боли; ● должна быть проведена формальная и всесторонняя оценка боли; ● интенсивность боли должна быть повторно оценена через регулярные промежутки времени, чтобы убедиться, что выбранное лечение оказывает желаемый эффект; ● должна быть оказана социальная и психологическая поддержка; и должна быть оказана психосоциальная поддержка; пациентам должны быть доступны образовательные материалы. Во-вторых, руководство определяет сложный спектр решений, с которыми приходится сталкиваться при лечении таких пациентов. Поэтому в руководстве даны рекомендации по применению НПВС, опиоидов и вспомогательных анальгетиков. В руководстве также даются рекомендации по титрованию опиоидов, переключению, дозированию, лечению побочных реакций на опиоиды, а также по тому, когда и как прибегать к другим методам/вмешательствам для купирования боли при раке. Патофизиологическая классификация Пациенты с раком могут испытывать различные виды боли. В настоящее время предпринимаются попытки классифицировать их в соответствии с различными критериями. При классификации раковой боли следует различать боль, связанную с опухолью, боль, связанную с лечением, и боль, не связанную ни с тем, ни с другим. При выборе вариантов лечения следует также учитывать различия между острой и хронической болью. Стратегия лечения зависит от патофизиологических характеристик боли, которые определяются при осмотре и оценке состояния пациента. Существует два основных патофизиологических механизма боли: травма-рецептивный и нейропатический. Травма-рецептивная боль вызывается повреждением соматических и висцеральных структур и последующей активацией рецепторов травмы. Рецепторы травмы расположены в коже, внутренних органах, мышцах и соединительной ткани. Травма-рецептивная боль может быть разделена на соматическую боль и висцеральную боль. Соматическая боль, реагирующая на травму, обычно точечная, с жалобами на режущую, пульсирующую и давящую боль. Она часто вызывается хирургическими вмешательствами или костными метастазами. Висцеральная травма-рецептивная боль часто более диффузная и проявляется в виде ноющей и спазматической боли. Она часто возникает после сдавливания, вторжения или растяжения внутренних органов в груди и брюшной полости. Нейропатическая боль вызвана повреждением периферической или центральной нервной системы. Этот тип боли может быть описан как жгучая, ножеподобная или похожая на удар током. Примеры нейропатической боли включают боль, вызванную стенозом позвоночного канала или диабетической нейропатией, а также как побочную реакцию на химиотерапию (например, винкристин) или радиотерапию. Комплексная оценка боли Комплексная оценка необходима для определения соответствующего лечения боли. Неадекватная многократная оценка боли часто приводит к плохому контролю боли. При принятии решений о лечении исходят из того, что все онкологические больные должны быть обследованы на наличие боли при первичном осмотре, во время регулярного наблюдения и в начале любого нового лечения. Если при обследовании выявлена боль, пациент (по возможности) должен количественно оценить ее интенсивность. Из-за субъективной природы боли стандартным методом оценки интенсивности боли являются основные жалобы пациента. В настоящее время доступны такие количественные методы, как цифровые рейтинговые шкалы 0-10, категориальные шкалы или пиктографические шкалы (например, шкала оценки выраженности боли на лице). Шкала оценки боли по выражению лица может быть более эффективной для пациентов, которым трудно использовать другие шкалы, например, для детей, пожилых людей и пациентов с языковыми или культурными различиями или другими трудностями в общении. Если пациент не может сообщить о боли устно, необходимо использовать другой метод подсчета и оценки боли. Помимо интенсивности боли, пациента следует попросить описать характер боли (например, ноющая, жгучая и т.д.). Если пациент не испытывает боли, его следует повторно обследовать на наличие боли при каждом последующем посещении или по мере необходимости. Этот метод выявления боли путем повторного скрининга важен для осуществления эффективного управления болью. Если показатель боли > 0, то начинается полная оценка боли. Комплексная оценка боли включает множество элементов, в том числе, главным образом, тип и характер боли; историю боли (например, время возникновения, продолжительность, течение и т.д.); интенсивность боли (т.е. в покое; во время активности; влияние активности на интенсивность боли); локализацию боли, отсылающую боль, иррадиирующую боль; факторы, способствующие усилению или ослаблению боли; текущий план лечения боли; реакцию пациента на текущее лечение; предыдущее лечение анальгетиками; важные психосоциальные факторы (например, стресс пациента, поддержка со стороны семьи и других людей, психиатрическая история, факторы риска злоупотребления анальгетиками и факторы риска недостаточного лечения); другие вопросы, связанные с болью (например, значение боли для пациента и семьи, социокультурное влияние на боль и ее выражение, духовные или религиозные убеждения, текущий дистресс). Наконец, необходимо также обсудить цели и ожидания пациента в отношении обезболивания, включая комфорт и функциональные потребности. Кроме того, для комплексной оценки боли важно провести физический осмотр с соответствующими лабораторными и визуализационными исследованиями. Такая оценка может помочь медицинскому работнику выявить наличие основной причины, которая связана с болью и требует специфического лечения. Например, для пациентов, которые могут испытывать компрессию спинного мозга, одного назначения опиоидов недостаточно. Без глюкокортикоидов и местной радиотерапии боль, скорее всего, будет плохо контролироваться, и пациент по-прежнему будет подвержен высокому риску повреждения спинного мозга. Конечной целью комплексной оценки боли является определение этиологии и патофизиологических механизмов боли (соматических, висцеральных или нейропатических). Лечение боли индивидуализируется в зависимости от клинической ситуации и пожеланий пациента, а также в соответствии с целью оптимизации функций и качества жизни. Лечение боли Для лечения боли при раке у взрослых в настоящем руководстве приводится трехуровневая классификация интенсивности боли, основанная на числовой шкале оценки 0-10 (где 10 — самая сильная боль): сильная боль (7-10); умеренная боль (4-6); слабая боль (1-3). Важным моментом является разграничение боли, связанной с экстренными опухолевыми ситуациями, и боли, не связанной с экстренными опухолевыми ситуациями (например, боль, вызванная переломами или предвестниками переломов костей с отягощением, метастазами опухоли в мозг, эпидуральными метастазами и мягкими менингеальными метастазами; боль, вызванная инфекцией; и боль, вызванная обструкцией или перфорацией внутренних органов). Боль, связанную с экстренным лечением опухоли, следует лечить немедленно наряду с лечением основного заболевания. Кроме того, данное руководство отличает пациентов с болью, не вызванной экстренной онкологической ситуацией, которые не находятся на длительной опиоидной терапии, от пациентов с онкологической болью, которые принимали или в настоящее время принимают опиоидную терапию, и принимает меры предосторожности в отношении боли и беспокойства, связанных с клиническими операциями. Согласно FDA, «пациент с опиоидной толерантностью — это пациент, который принимает по крайней мере следующие дозы препаратов: морфин перорально 60 мг/сут, фентанил трансдермальный пластырь 25 мкг/ч, оксикодон перорально 30 мг/сут, гидроморфон перорально 8 мг/сут, гидроморфон перорально 25 мг/сут или эквивалентную дозу другого опиоида в течение в течение 1 недели или дольше». Таким образом, пациенты, которые не соответствуют приведенному выше определению опиоидной толерантности и доза опиоида которых не соответствует вышеуказанным критериям и длится в течение 1 недели или дольше, остаются опиоидно-неактивными пациентами. Пациенты, не использовавшие опиоиды (не находящиеся на длительном ежедневном приеме опиоидов), должны получать быструю титрацию опиоидов короткого действия, если их боль сильная (т.е. интенсивность боли оценивается в 7-10 баллов) и следующий раздел о принципах дозирования опиоидов, назначении, титрации и поддержании), преимущество которых заключается в быстром наступлении анальгезии. Преимуществом опиоидов короткого действия является быстрое наступление анальгезии. Наиболее подходящий способ введения опиоидов (пероральный или внутривенный) выбирается в соответствии с текущими потребностями пациента в анальгетиках. Лечение опиоидами должно сопровождаться лечением побочных реакций кишечника и приемом неопиоидных анальгетиков. Режимы, связанные с профилактикой побочных реакций кишечника и противорвотными препаратами; меры по управлению этими распространенными побочными реакциями на опиоиды должны приниматься параллельно с началом опиоидной терапии. Например, о дисфункции кишечника, вызванной опиоидами, следует подумать заранее и профилактически использовать слабительные средства для стимулирования опорожнения кишечника, а размягчители стула применять по мере необходимости. Варианты лечения пациентов, которые не использовали опиоиды и на момент поступления имеют интенсивность боли 4-6 баллов, очень похожи на варианты лечения пациентов с интенсивностью боли 7-10 баллов (как указано выше). Основные различия между ними включают более медленную титрацию опиоидов короткого действия, используемых в начале лечения. Пациенты, которые не использовали опиоиды и имеют только слабую боль (1-3), должны лечиться НПВС или ацетаминофеном или рассмотреть возможность более медленного титрования опиоидов короткого действия. Для всех типов пациентов необходимо рассмотреть возможность добавления адъювантной анальгетической терапии для пациентов со специфическими болевыми синдромами. Вспомогательные анальгетики используются для повышения эффективности опиоидов или НПВС, и для всех пациентов с болью медицинские работники должны также оказывать психосоциальную поддержку и инициировать образовательные мероприятия. Необходимость психосоциальной поддержки заключается в том, чтобы пациенты могли получить соответствующую помощь, если они сталкиваются с препятствиями при проведении связанного с болью лечения (например, страх перед зависимостью или побочными эффектами, невозможность приобрести опиоиды) или если им нужна помощь в решении других проблем (например, депрессия, быстрое снижение функционального статуса). Важно, чтобы пациенты и их семьи были осведомлены об обезболивании и связанных с ним вопросах. Хотя анальгетические препараты являются краеугольным камнем в лечении боли при раке, они не всегда обеспечивают полный контроль над болью и связаны со многими побочными эффектами, поэтому часто приходится комбинировать другие препараты или методы лечения. Оптимизация использования нефармакологических вмешательств может стать полезным дополнением к анальгетическим препаратам. К нефармакологическим вмешательствам относятся физические и когнитивные методы, а стратегии интервенционного лечения описаны в следующих разделах. Принципы дозирования, назначения, титрования и поддержания опиоидов Выбор подходящего опиоида Приступая к лечению, следует попытаться определить лежащий в основе механизм боли и диагностировать наличие болевого синдрома. Выбор оптимального анальгетика зависит от интенсивности боли пациента, текущего обезболивающего лечения и сопутствующего заболевания. Морфин, гидроморфон, фентанил и оксикодон — опиоиды, широко используемые в США. Начальная доза опиоидов, частота приема и титрование должны определяться индивидуально для достижения баланса между обезболиванием и побочными эффектами. Морфин обычно является стандартным начальным лечением для пациентов, которые ранее не использовали опиоиды. Для пациентов, которые не использовали опиоиды, рекомендуется начальная доза 5-15 мг или эквивалент для перорального сульфата морфина или 2-5 мг или эквивалент для внутривенного сульфата морфина. Чистые агонисты (например, кодеин, оксикодон, гидроморфон и фентанил) являются наиболее часто используемыми препаратами для обезболивания при раке. Агонисты опиоидных рецепторов с коротким периодом полураспада (морфин, гидроморфон, фентанил и оксикодон) предпочтительнее, поскольку их легче титровать, чем анальгетики с более длительным периодом полураспада (метадон и левоморфон). Трансдермальные пластыри с фентанилом не следует использовать для быстрого титрования доз опиоидов, их рекомендуется применять только после купирования боли другими опиоидами. Коэффициент конверсии внутривенного фентанила в фентанил трансдермальный пластырь составляет 1:1. Следует избегать применения морфина у пациентов с заболеваниями почек и печеночной недостаточностью. Это связано с тем, что пациенты с почечной недостаточностью склонны к накоплению морфин-6-глюкозинолата (активного метаболита морфина), который обладает анальгетическим действием и усугубляет побочные эффекты. Широкие индивидуальные различия в фармакокинетике метадона (длительный период полувыведения, варьирующий от 8-120+ часов) делают его применение у онкологических больных очень сложным. Из-за длительного периода полураспада, высокой потенции и индивидуальных различий в фармакокинетике начальная доза метадона должна быть ниже ожидаемой, медленно увеличиваться в процессе титрования и сопровождаться достаточным количеством препаратов короткого действия для купирования приступа боли. Перед применением следует проконсультироваться со специалистом по боли. Онкологическим больным не рекомендуется применять следующие препараты: 1) смешанные агонисты-антагонисты (например, бупропион, пентазоцин), 2) пропоксифен и петидин и 3) плацебо. При сильной боли смешанные агонисты-антагонисты имеют ограниченную эффективность и могут вызывать симптомы отмены у пациентов, использующих для обезболивания чистые агонисты. Хроническая боль является противопоказанием к применению пропоксифена и петидина, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или обезвоживанием, поскольку метаболиты, выводимые через почки, накапливаются в организме и вызывают нейротоксичность или сердечную аритмию. Лечение боли плацебо не является этичным. Пропоксифен является ингибитором печеночного фермента CYP2D6. Поскольку некоторые данные свидетельствуют о том, что ингибиторы CYP2D6 повышают риск рецидива у больных раком молочной железы, получающих тамоксифен, мы считаем, что пропоксифен может оказывать такое же действие. Поэтому следует избегать применения пропоксифена у пациенток, принимающих тамоксифен. В целом, следует избегать применения пропоксифена для лечения боли при раке, поскольку риски значительно превышают преимущества. Выбор способа введения Для обеспечения эффективной анальгезии следует использовать наименее инвазивный, простой и безопасный способ введения опиоидов. Пероральный прием является предпочтительным способом лечения хронической боли. Для пациентов, способных принимать пероральные препараты, этот способ следует рассматривать в первую очередь, если только не требуется быстрая анальгезия или у пациента нет побочных реакций на пероральный прием. Непрерывная парентеральная инфузия, внутривенное (IV) или подкожное (SC) введение рекомендуется для пациентов, которые не могут глотать или у которых нарушено всасывание опиоидов в кишечнике. Опиоиды, вводимые парентерально, могут быстро достичь эффективного уровня в крови по сравнению с пероральным или трансдермальным введением. Быстрая анальгезия должна вводиться внутривенно из-за короткого промежутка времени между инъекцией и началом действия (15 минут для пика анальгезии) и длительного промежутка времени для начала действия при пероральном введении (60 минут для пика анальгезии). В Китае трансдермальное введение пластыря является широко используемым неинвазивным способом доставки лекарств. В настоящее время в клинической практике широко используются следующие методы доставки анальгетиков: «по расписанию», «по требованию» и «контролируемая пациентом анальгезия». Дозирование «по расписанию» предназначено для обеспечения непрерывного обезболивания пациентов с хронической болью. Пациентам, получающим дозировку «по расписанию», в качестве последующего лечения также следует назначать «облегчающую дозу». При болях, которые не могут быть сняты регулярным приемом «по расписанию», в качестве облегчающей терапии следует назначать опиоиды короткого действия. Дозирование опиоидов «по требованию» используется у пациентов с периодической болью с безболезненными интервалами. Подход «по требованию» также используется для пациентов, которым требуется быстрое титрование доз. Технология контролируемой пациентом анальгезии позволяет пациенту самостоятельно титровать опиоиды «по мере необходимости» (доза устройства контролируется параметрами, установленными врачом). Побочные реакции на опиоиды Запор, тошнота и рвота, зуд, делирий, угнетение дыхания, нарушение двигательных и когнитивных функций и чрезмерная седация — обычное явление, особенно при использовании в комбинации с несколькими препаратами. Каждая побочная реакция тщательно оценивается и лечится. Принимайте соответствующие меры управления, чтобы избежать и смягчить побочные реакции на анальгетические препараты. Лечение опиоидами почти всегда приводит к запорам, поэтому рекомендуется принимать меры по предотвращению побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако существует мало данных, которые помогли бы нам выбрать наилучшие профилактические меры. Одно исследование показало, что слабительное (сенна) в сочетании с размягчителем стула (докузат натрия) менее эффективно, чем слабительное (только сенна). Поэтому в рекомендациях клинической практики NCCN по лечению раковой боли у взрослых рекомендуются стимулирующие слабительные средства в сочетании со смягчителями стула или без них. Конкретные детали профилактики побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, дополнительные меры по предотвращению запоров и противорвотные препараты. Смена опиоидов Ни один опиоид не подходит для всех пациентов. Если используемый в настоящее время опиоид имеет значительные побочные эффекты, можно перейти на эквивалентную дозу другого опиоида для достижения баланса между анальгезией и побочными эффектами. Такой подход известен как смена опиоида. Важно учитывать относительную эффективность при переходе между пероральным и парентеральным способами введения, чтобы избежать передозировки или недодозировки. В данном руководстве описаны методы пересчета опиоидных эквивалентов (соотношения доз), титрования и поддерживающего дозирования, а также примеры. Первоначальное назначение опиоидов короткого действия пациентам, которые не использовали опиоиды, основывается на выборе пациентом пути введения опиоида (пероральный или внутривенный). Для пациентов, не применявших опиоиды, начальная доза составляет 5-15 мг морфина сульфата перорально или 1-5 мг морфина сульфата внутривенно или эквивалентная доза, если оценка боли ≥4, или если оценка боли менее 4, но контроль боли и функциональные цели не достигнуты. Эффективность и побочные эффекты перорального морфина сульфата оценивались каждые 60 минут, а внутривенного морфина сульфата — каждые 15 минут для определения последующей дозы. Если баллы боли остаются неизменными или увеличиваются, то для хорошей анальгезии рекомендуется увеличить дозу опиоида на 50%-100%. Если балл боли снижается до 4-6, то повторите ту же дозу и проведите повторную оценку через 60 минут перорального приема препарата и 15 минут внутривенного. Если повторная оценка после 2-3 циклов дозирования выявляет плохой контроль умеренной или сильной боли, то измените способ введения препарата с перорального на внутривенный или рассмотрите стратегию последующего лечения. Если оценка боли снижается до 1-3 баллов, вводите препарат по мере необходимости в текущей эффективной дозе в течение первых 24 часов, а затем переходите к последующему лечению. Лечение боли, не связанной с онкологическими неотложными состояниями, у пациентов с опиоидной толерантностью Пациенты с опиоидной толерантностью — это те, кто длительное время принимает опиоиды для облегчения боли. По данным Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, «пациент с опиоидной толерантностью — это человек, принимающий по крайней мере следующие дозы препаратов: морфин 60 мг/сут, фентанил трансдермальный пластырь 25 мкг/ч, оксикодон 30 мг/сут, гидроморфон 8 мг/сут, гидроморфон 25 мг/сут или эквивалентную дозу другого опиоида на протяжении 1 неделю или дольше». Для пациентов с опиоидной толерантностью, если возникает боль интенсивностью ≥4 или боль интенсивностью <4, но контроль боли и функциональные цели не достигнуты, рассчитывается общее количество опиоида, принятого перорально или внутривенно за предыдущие 24 часа, и доза "облегчения" увеличивается на 10-20% для достижения хорошего контроля боли. Эффективность и побочные эффекты перорального морфина сульфата оценивались каждые 60 минут, а внутривенного морфина сульфата - каждые 15 минут для определения последующей дозы. Если баллы боли остаются неизменными или увеличиваются, для хорошей анальгезии рекомендуется увеличить дозу опиоидного средства на 50%-100%. Если балл боли снижается до 4-6, то повторите ту же дозу и проведите повторную оценку через 60 минут перорального приема препарата и 15 минут внутривенного. Если после 2-3 дозовых циклов у пациентов с умеренной или сильной болью не происходит изменения оценки боли, то измените способ введения препарата с перорального на внутривенный или рассмотрите стратегию последующего лечения. Если оценка боли снижается до 1-3 баллов, назначайте текущую эффективную дозу (пероральный или внутривенный опиоид) по мере необходимости в течение первых 24 часов, прежде чем переходить к последующему лечению. Последующее лечение боли у пациентов с толерантностью к опиоидам Последующее лечение определяется на основании непрерывной оценки боли пациентом. Все виды лечения, показанные при любой интенсивности боли, должны проводиться в сочетании с психосоциальной поддержкой и обучением пациента и его семьи. Если на данном этапе боль сильная, не изменяется или ухудшается, следует пересмотреть текущий диагноз и провести комплексную оценку боли. Рассмотрите возможность изменения класса опиоидов (смена опиоида) для пациентов, которые испытывают побочные реакции и не могут увеличить текущую дозу опиоида. Переоценить возможность добавления вспомогательных анальгетических препаратов для усиления обезболивающего эффекта опиоидов или уменьшения побочных эффектов опиоидов. В связи с многогранной природой боли при раке для достижения хорошего контроля боли при конкретных болевых синдромах при раке могут быть показаны другие вмешательства, поэтому можно проконсультироваться со специалистом по боли. В случае умеренной боли с оценкой 4-6 баллов, повторите ту же дозу или увеличьте дозу, если боль хорошо контролируется текущей дозой опиоида. Кроме того, при сильной боли следует рассмотреть возможность добавления дополнительных анальгетиков, а при специфических болевых синдромах при раке можно рассмотреть другие вмешательства, проконсультируйтесь со специалистом по боли. Для толерантных к опиоидам пациентов со слабой болью, которые хорошо переносят анальгезию, но не могут переносить побочные эффекты или справиться с ними, уменьшите дозу на 25% от текущей дозы. Рассмотрите возможность добавления дополнительных обезболивающих препаратов. Постоянный контроль Хотя интенсивность боли необходимо оценивать часто, чтобы определить необходимость увеличения дозы опиоидов, цели пациента в отношении комфорта и функциональных потребностей должны быть официально переоценены на каждом последующем визите. Если удовлетворенность пациента комфортом и функциональностью достигнута, а 24-часовая доза опиоидов стабильна, группа NCCN по боли при раке у взрослых рекомендует перейти на пероральные препараты с продленным высвобождением (если это возможно) или другие препараты с продленным высвобождением (например, трансдермальные пластыри с фентанилом), или другие препараты длительного действия (например, метадон). Разработайте план последующего лечения на основе оценки стойкой боли пациента. Если опиоид с пролонгированным высвобождением не обеспечивает полного обезболивания, в качестве облегчающей терапии при поддерживающем лечении разрешается использовать короткодействующую лекарственную форму того же препарата длительного действия. Рекомендуются последующие визиты. Амбулаторных пациентов следует наблюдать при каждом посещении, а стационарных пациентов можно наблюдать не реже одного раза в день в зависимости от их состояния или больничных правил. Пациентам следует предоставить письменный план последующего наблюдения и проинформировать их о важности соблюдения плана приема лекарств, соблюдения сроков амбулаторных визитов и наблюдения врача, а также о том, что если комфорт и функциональные потребности пациента не находятся на приемлемом уровне, необходимо провести тщательное обследование и оценку и рассмотреть возможность принятия дополнительных мер для облегчения боли. Лечение боли и тревоги, связанных с клиническими операциями Боль, связанная с клиническими операциями, - это острое, преходящее переживание, которое может сопровождаться значительным беспокойством. К операциям, которые, по имеющимся данным, вызывают боль, относятся: пункция костного мозга, травматологическая помощь, люмбальная пункция, биопсия кожи и костного мозга, статическое/артериальное введение, центральное венозное введение и инъекции. Большая часть имеющейся информации о боли, связанной с операцией, получена в результате исследований педиатрических онкологических пациентов и в дальнейшем распространена на взрослых пациентов. При лечении боли, связанной с операцией, следует учитывать тип операции, ожидаемый уровень боли и индивидуальные особенности пациента, такие как возраст и физическое состояние. Лечение может осуществляться различными способами, включая фармакологические и/или нефармакологические методы лечения. Терапевтический эффект местных анестетиков при боли, связанной с операцией, может сохраняться в течение достаточно длительного периода времени при условии их применения в соответствии с инструкцией. К таким препаратам относятся лидокаин, пропаракаин и бупивакаин. Физические методы, такие как прогревание кожи, лазерные или струйные инъекции, ультразвук, могут ускорить наступление действия кожных анестетиков. Также может использоваться седация, хотя глубокая седация и общая анестезия могут вводиться только специалистом. Кроме того, использование нефармакологических вмешательств может быть полезным для купирования боли и тревоги, связанных с клиническими операциями. К нефармакологическим вмешательствам относятся в основном физическая и когнитивная терапия, направленная на повышение уверенности в управлении болью и снижение чувства беспомощности у пациентов с онкологической болью. Пациенты часто лучше переносят операции, если знают, что им предстоит сделать, поэтому пациентам и членам их семей следует давать письменные инструкции по обезболиванию. Важно обучить пациента до операции, включая конкретные детали операции и стратегии обезболивания. Пациентам и их семьям следует предоставить письменную информацию об обезболивании. Стратегии интервенционного лечения Некоторые пациенты получают медикаменты, но их боль не контролируется должным образом или они не могут переносить титрование опиоидов из-за побочных эффектов. Другие пациенты могут предпочесть интервенционное лечение длительным режимам приема препаратов. Основными показаниями к интервенционной терапии являются пациенты, у которых возможно облегчение боли с помощью блокады нерва (например, облегчение боли в поджелудочной железе/эпигастрии с помощью блокады брюшного сплетения, облегчение боли в нижней части живота с помощью блокады нижнего эпигастрального сплетения, блокады межреберного нерва или блокады периферического нерва) и/или пациенты, у которых нет непереносимых побочных эффектов, но боль плохо контролируется. Например, пациенты с раком поджелудочной железы, которые не переносят опиоиды или боль которых плохо контролируется, могут выбрать блокаду брюшного сплетения. Если пациент не достигает хорошей анальгезии, можно рассмотреть ряд интервенционных стратегий. Одним из вариантов является местная инфузия анальгетиков (эпидуральная, интратекальная и местная в сплетение). Этот метод минимизирует связывание анальгетических препаратов с рецепторами в головном мозге, таким образом, потенциально избегая неблагоприятных эффектов системного введения. Интратекальное введение следует рассматривать для пациентов, которые не могут переносить чрезмерную седацию, спутанность сознания и/или неадекватный контроль боли из-за системного введения опиоидов. Этот подход обеспечивает значительное улучшение боли в различных локальных анатомических точках (например, голова и шея, верхние и нижние конечности, туловище). Нейродеструкция при точно идентифицируемых болевых синдромах (например, боль в спине вследствие межпозвоночной микроартропатии, крестцово-подвздошной артропатии; висцеральная боль вследствие опухолей брюшной полости или таза), чрескожная вертебропластика/кифопластика задних позвонков, стимуляция нервов (при периферической невралгии), радиочастотная абляция костных поражений показали свою эффективность в обезболивании, особенно у пациентов с плохим контролем боли без непереносимых побочных эффектов. пациенты. В некоторых случаях было показано, что эти методы устраняют боль или значительно снижают ее уровень и/или могут значительно уменьшить системную дозу анальгетиков. Пациенты, которые не хотят, или у которых есть инфекции, нарушения коагуляции, или у которых очень короткий период выживания, не подходят для интервенционной терапии. Кроме того, любые принимаемые пациентом препараты, которые могут повысить риск кровотечения [например, антикоагулянты (варфарин, гепарин), антитромбоцитарные средства (клопидогрель, дипиридамол) или ингибиторы ангиогенеза (бевацизумаб)], должны быть доведены до сведения врача-интервенциониста. В этих случаях пациент должен прекратить прием этих препаратов на некоторое время до начала обезболивающего вмешательства и возобновить их прием только по истечении определенного времени после обезболивающего вмешательства. Вмешательства не следует проводить, если врач не обладает достаточной квалификацией. Другие методы лечения При конкретных болевых состояниях могут быть рассмотрены другие стратегии лечения. Перечислены воспалительная боль, костная боль, сдавливание или воспаление нервов, невропатическая боль, боль, вызванная непроходимостью кишечника, и боль, которая может быть реакцией на противоопухолевое лечение. В целом, нейропатическая боль менее отзывчива на опиоиды, чем боль, вызванная другими патофизиологическими причинами. Для лечения нейропатических болевых синдромов часто показаны другие методы лечения, включая специфические нетрадиционные анальгетики. Например, вспомогательные анальгетики могут быть опробованы для пациентов с нейропатической болью, которые не могут быть адекватно облегчены опиоидами. В клинической практике существует широкий спектр дополнительных анальгетиков, включая антиконвульсанты (например, габапентин, прегабалин), антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты), кортикостероиды и местные анестетики (например, топические лидокаиновые пластыри). Известно, что некоторые антидепрессанты препятствуют метаболизму лекарств в печени, ингибируя ферменты цитохрома P450, в частности CYP2D6. Тамоксифен является блокатором рецепторов эстрогена и обычно используется у пациенток с гормональным рецептор-позитивным раком молочной железы. Тамоксифен в основном метаболизируется печенью, поэтому ингибиторы CYP2D6 могут снизить выработку активных метаболитов тамоксифена, тем самым влияя на его эффективность. Клинические исследования показали, что у пациенток, принимающих тамоксифен с одновременным приемом селективных ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI), повышается риск рецидива рака молочной железы по сравнению с теми, кто принимает только тамоксифен. Если у пациенток, принимающих тамоксифен, требуется прием SSRI, следует выбирать слабые ингибиторы CYP2D6 (сертралин, циталопрам, венлафаксин, эдипрам), а не умеренные и мощные ингибиторы CYP2D6 (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, бупропион, дулоксетин). Вспомогательные анальгетики обычно используются как дополнение к лечению боли в костях, невропатической боли, висцеральной боли, для уменьшения системного приема опиоидов и особенно важны при опиоидорезистентной невропатической боли. Ацетаминофен, НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, трициклические антидепрессанты (ТЦА), противосудорожные препараты, бисфосфонаты и гормоны являются наиболее часто используемыми дополнительными анальгетиками.Рекомендации по назначению НПВС и ацетаминофена. Перед применением НПВС следует учитывать наличие в анамнезе язвенной болезни, пожилой возраст (>60 лет), мужской пол и постоянное применение кортикостероидов, чтобы предотвратить кровотечение и перфорацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, вызванных НПВС, рекомендуется принимать хорошо переносимые ингибиторы протонной помпы. НПВП следует с осторожностью применять у пациентов старше 60 лет, при дисбалансе жидкостного статуса, почечной недостаточности, одновременном применении других нефротоксичных препаратов, а также при трансренальном выведении химиотерапевтических средств во избежание нефротоксичности. Нефармакологические методы специализированной терапии, такие как физические методы (например, массаж, физиотерапия) и когнитивные методы (например, гипноз, релаксация), могут быть плодотворными в сочетании с фармакологическими вмешательствами. Особое внимание также следует уделять психосоциальной поддержке, обучению пациентов и их семей и снижению неблагоприятных эффектов опиоидных анальгетиков. В истории болезни следует регистрировать текущие показатели боли, чтобы убедиться, что боль пациента всегда хорошо контролируется и цели лечения достигнуты. Кроме того, консультации специалистов могут быть полезны при проведении мероприятий по устранению сложных проблем, связанных с болью при раке. Основным показанием для направления к специалистам является то, если эти специализированные методы лечения обеспечивают облегчение боли или помогают улучшить способность пациента выполнять повседневную деятельность. Такое лечение должно проводиться специалистом и включает в себя сначала определение индивидуальных целей лечения, а затем предоставление пациенту целенаправленного лечения и обучение пациента. Эти специализированные методы лечения могут включать физиотерапию, трудотерапию, психосоциальную поддержку или интервенционную терапию. У большинства пациентов боль при раке можно эффективно купировать с помощью соответствующих методов и безопасных лекарств. В данном руководстве представлен полный спектр подходов к лечению боли. Экспертная группа NCCN по клиническим практическим рекомендациям по боли при раке у взрослых рекомендует, что боль при раке может быть хорошо купирована у большинства пациентов, если рекомендации применяются систематически, тщательно контролируются и адекватно учитываются индивидуальные потребности пациента.