Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространенных клинических аритмий. По данным Фрамингемского исследования, распространенность ФП в популяции составляет около 0,5% и увеличивается с возрастом, достигая более 6% у людей старше 60 лет. По консервативным оценкам, в мире насчитывается около 8 млн. человек, страдающих МА, и это число будет расти по мере индустриализации и старения населения. Несмотря на быстрое развитие радиочастотной абляции при МА, основным методом лечения МА по-прежнему остаются лекарственные препараты. К сожалению, до сих пор существует множество заблуждений относительно фармакологического лечения МА, которые вкратце изложены ниже. Заблуждение 1: отставание концепций лечения В Рекомендациях SEC 2010 года по лечению МА началась новая эра, когда снижение смертности стало непосредственной целью лечения, т.е. кардинальное снижение вреда от фибрилляции предсердий и достижение «трех минимумов и трех максимумов»: снижение смертности, частоты госпитализаций и инсультов, улучшение качества жизни, сердечной функции и переносимости активности. В связи с новыми терапевтическими целями стратегии лечения МА были скорректированы и стали включать антикоагуляцию, терапию для контроля частоты или ритма желудочков, а также терапию субстратами. Поскольку наиболее значимой опасностью МА является тромбоэмболия, особенно церебральная, которая является наиболее непосредственной причиной смерти пациентов с МА. Антикоагуляция заняла первое место в списке общих терапевтических стратегий благодаря своей эффективности в снижении частоты инсульта и, соответственно, смертности. С другой стороны, антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий постепенно заняла толерантную позицию, сместившись в сторону облегчения симптомов и уменьшения осложнений как основной цели лечения, слабо контролируя частоту сердечных сокращений, умеренно поддерживая синусовый ритм и применяя антиаритмические препараты скорее безопасно, чем эффективно. Миф 2: Недостаточная интенсивность антикоагуляции и низкое использование варфарина При лечении фибрилляции предсердий отсутствует стратификация риска по шкале CHA2DS2, чрезмерно обеспокоены риском кровотечений при использовании варфарина, а у пациентов со средним и высоким риском эмболии использование варфарина крайне незначительно, и даже если он используется, то скорость достижения INR очень низкая. Реальные исследования показали, что при условии тщательной коррекции дозы варфарина (поддержание МНО на уровне 2,0-3,0) варфарин может безопасно применяться у пациентов любого возраста с фибрилляцией предсердий, в том числе старше 90 лет, причем существенной разницы в риске мелких кровотечений по сравнению с применением аспирина нет, а риск фатальных высоких, например внутричерепного кровоизлияния, в относительном выражении даже ниже. Миф третий: не обращать внимания на тип фибрилляции предсердий, структуру сердца и наличие или отсутствие органических заболеваний сердца В клинической практике эпизоды фибрилляции предсердий обычно начинаются с преждевременных сокращений предсердий до частых эпизодов преждевременных сокращений предсердий с короткими всплесками эпизодов предсердной тахикардии, которые могут быть пароксизмами (пароксизмами) фибрилляции предсердий, затем пароксизмальная фибрилляция предсердий переходит в персистирующую фибрилляцию предсердий и в конечном итоге развивается в постоянную (постоянную) фибрилляцию предсердий, которая впервые была описана как эпизод фибрилляции предсердий. Это часто называют классификацией МА по принципу «трех П». Обновленная версия ESC 2010 года классифицирует МА на пять категорий, а именно: впервые диагностированная МА, пароксизмальная МА, персистирующая МА, длительно существующая персистирующая МА и постоянная МА. Перед началом лечения следует обратить внимание на типизацию МА и понимание структуры сердца, особенно наличие или отсутствие порока клапанов сердца, размер левого предсердия, наличие или отсутствие комбинированного гипертиреоза; важно не проводить реанимационные мероприятия вслепую и не контролировать частоту желудочковых сокращений без всесторонней оценки. Различные вмешательства должны проводиться с учетом типа фибрилляции предсердий и характеристик эпизодов, а также сопутствующих кардиологических заболеваний. Некоторые врачи неправомерно слепо сбрасывают или контролируют частоту сердечных сокращений, не понимая сути заболевания и его классификации. Важно понимать классификацию и принимать различные меры в соответствии с классификацией и характеристиками приступа. Миф 4: Одинаковы ли преимущества сброса и поддержания синусового ритма у разных пациентов? Существует единое мнение, что вред от МА в большинстве случаев может быть наиболее эффективно устранен и скорректирован только при обратном развитии МА и поддержании синусового ритма. Между ними существует определенная доля дезинформации, подтверждающая, что лечение, направленное на контроль частоты желудочковых сокращений при МА, равноценно или лучше, чем лечение, направленное на реверсию синусового ритма. Однако анализ подгрупп в исследовании AFFIRM показал, что поддержание синусового ритма может иметь лучшее качество жизни, но в настоящее время в связи с недостаточной эффективностью антиаритмических препаратов в реверсии и поддержании синусового ритма при фибрилляции предсердий и различными побочными эффектами к выбору стратегии реверсии и поддержания синусового ритма следует подходить осторожно: при пароксизмальной фибрилляции предсердий, фибрилляции предсердий, не сопровождающейся органическими заболеваниями сердца, и фибрилляции предсердий у пациентов относительно молодого возраста следует проводить активное лечение. При пароксизмальной фибрилляции предсердий, фибрилляции предсердий без органических заболеваний сердца и фибрилляции предсердий у пациентов молодого возраста следует проводить агрессивное лечение, переводить их на синусовый ритм с помощью активных препаратов и поддерживать синусовый ритм. Фибрилляция предсердий большей продолжительности, сопровождающаяся значительным органическим заболеванием сердца, возрастом пациента, когда сердце имеет очевидную анатомическую и электрическую перестройку, может быть переведена в синусовый ритм и поддерживаться в синусовом ритме при лечении с определенными трудностями, принудительно это делать нельзя. Миф 5: Лечение фибрилляции предсердий не дифференцируется при наличии или отсутствии сердечной недостаточности Многие врачи у себя дома имеют такое заблуждение, сталкиваясь с пароксизмальной фибрилляцией предсердий у пациентов, независимо от того, сочетается ли она с сердечной недостаточностью, до тех пор, пока частота желудочковых сокращений высокая и требуется медикаментозный контроль частоты желудочковых сокращений, всегда первым выбором является статический толчок цедирана, поскольку цедиран может подавлять проводимость АВ-узла, так что частота желудочковых сокращений значительно снижается; а возобновление и поддержание синусового ритма, в большинстве случаев, осуществляется с помощью амиодарона. Однако в последние годы международные рекомендации по лечению фибрилляции предсердий не рекомендуют проводить такое фармакологическое лечение для контроля частоты желудочковых сокращений при пароксизмальной фибрилляции предсердий без сердечной недостаточности. Фармакологическое лечение учащенного желудочкового ритма при фибрилляции предсердий без сердечной недостаточности, независимо от того, является ли она пароксизмальной, персистирующей или постоянной фибрилляцией предсердий, класс I рекомендует пероральные β-блокаторы или антагонисты кальция для контроля частоты сердечных сокращений пациента в покое или после активности, а внутривенные препараты этих средств могут применяться при наличии низкого артериального давления или тахикардии, требующей неотложной помощи. В качестве фармакологического лечения для контроля частоты желудочковых сокращений у этой группы пациентов дигиталис и амиодарон рекомендуются только как препараты II класса. Во-вторых, для пациентов без органических заболеваний сердца и с нормальной сердечной функцией реверсия фибрилляции предсердий пропафеноном более эффективна, чем амиодароном. Миф шестой: в предсердие без тромба и без сердечной недостаточности — это реанимационные мероприятия при фибрилляции предсердий Это мнение неверно. В целом, если длительность персистирующей фибрилляции предсердий составляет более одного года, то она не подходит для проведения реанимационной терапии. В процессе клинического лечения мы столкнулись с тем, что при увеличении длительности пароксизмальной фибрилляции предсердий увеличивается продолжительность последующих эпизодов и ускоряется их частота, что представляет собой «феномен конкатенации» фибрилляции предсердий. Исследование также показало, что при длительной фибрилляции предсердий может нарушаться функция синусового узла, у некоторых пациентов может возникать синдром больного синусового узла, например, при перепроведении терапии фибрилляции предсердий у таких пациентов может возникать синусовая брадикардия, синусовая остановка и другие угрожающие жизни аритмии. Очень важно судить о времени возникновения фибрилляции предсердий. It is generally believed that one of the following conditions is not suitable for atrial fibrillation resuscitation therapy: ① left atrial diameter ≥ 50mm; ② atrial fibrillation ventricular rate is slow, about 60 times / min; ③; cardiac function in the Ⅱ class or more; ④ atrial fibrillation f-wave universal leads are small; ⑤ thrombus and hyperthyroidism signs; ⑥ rheumatic heart valve disease history > half a year or rheumatism, other causes of atrial fibrillation history of > 1 year; ⑦ suspected of sinusitis or conduction disorders; ⑧ sick sinus syndrome or conductivity disorder; (8) the history of atrial fibrillation. или нарушения проводимости; ⑧ острые инфекции и электролитные нарушения. Миф 7. Эпизодическая фибрилляция предсердий Длительная ААД для поддержания синусового ритма У пациентов с нечастыми приступами фибрилляции предсердий симптомы после приступа могут быть более выраженными, и необходимо контролировать состояние в течение короткого периода времени. Нет необходимости регулярно принимать препараты в течение длительного периода времени для предотвращения его рецидива. Длительный прием пероральных препаратов I или III класса для контроля фибрилляции предсердий, которая может возникать лишь несколько раз в год, не стоит затрат, и после приступа можно лечиться снова. В результате рецидив фибрилляции предсердий может быть возобновлен с помощью тонизирующих препаратов или внутривенного введения препаратов для возобновления лечения. Миф 8: обратить внимание на сочетанное применение препаратов При медикаментозном лечении мерцательной аритмии следует обратить внимание на сочетанное применение препаратов.Методов сочетанного применения ААД больше, практически любые два препарата при отсутствии абсолютных противопоказаний. При совместном применении двух различных типов ААД антиаритмический эффект может накладываться, а благодаря сочетанию уменьшается доза, снижается риск побочных эффектов, например, совместное применение небольшой дозы дигиталиса и β-блокатора позволяет не только улучшить контроль частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, но и уменьшить разовую дозу более крупного препарата, что может привести к возникновению побочных реакций. Кроме того, при применении ААД для лечения фибрилляции предсердий следует обращать внимание на безопасность других препаратов, используемых в комбинации. Например, амиодарон при совместном применении с варфарином может ингибировать метаболизм варфарина, поэтому при совместном приеме доза варфарина должна быть соответствующим образом снижена в соответствии с результатами измерения INR. Аналогично с дигоксином и амиодароном Миф 9: Отсутствие целостного подхода, игнорирование исходного заболевания Фибрилляция предсердий — это аритмия, а не самостоятельное заболевание. У разных пациентов она может иметь различную этиологию, а сопутствующие заболевания, состояние сердечной деятельности и возраст варьируют в широких пределах. Поэтому необходима комплексная оценка состояния пациента, а цели и методы лечения у разных больных различны. При лечении любого заболевания для достижения лучшего клинического результата необходимо уделять внимание как причине, так и симптомам, и лечение фибрилляции предсердий не является исключением. Лечение фибрилляции предсердий не является исключением. Лечение фибрилляции предсердий должно быть направлено не только на фибрилляцию предсердий, но и на возможные причины фибрилляции предсердий. Клиницисты должны обращать внимание на эти причины при лечении фибрилляции предсердий. Клинически распространенная фибрилляция предсердий сочетается с инфекциями, ионными нарушениями, сердечной недостаточностью и т.д., без коррекции этих факторов фибрилляцию предсердий трудно эффективно контролировать, а простое увеличение дозы ААД приводит к тому, что побочные эффекты, наоборот, усиливаются. Заблуждение 10: субстратная терапия не усваивается ESC2010 «Субстратная терапия фибрилляции предсердий» записана в рекомендациях: при ишемической болезни сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий следует применять статины; при сочетании гипертонии, сердечной недостаточности с фибрилляцией предсердий следует применять ИАПФ или АРБ. Но если нет самого сердечно-сосудистого заболевания, при идиопатической фибрилляции предсердий без ургентного заболевания сердца, и применение указанных препаратов исключительно с целью профилактики фибрилляции предсердий, то оно не сможет играть должной терапевтической роли (IIIc.). эффект (IIIc). При вторичной профилактике фибрилляции предсердий клинические испытания не подтвердили, что перечисленные препараты могут предотвращать приступы фибрилляции предсердий, и не нужно увеличивать излишнюю экономическую нагрузку. В заключение следует отметить, что лечение фибрилляции предсердий должно быть современным и индивидуальным, основанным на глубоком понимании рекомендаций.