Шунтирование коронарных артерий (CABG), также известное как шунтирование, за почти 30 лет клинической практики доказало, что является одним из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца. В последние годы наблюдается стремительное развитие лечения ишемической болезни сердца. Наряду с развитием таких методов, как чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), известная также как стентирование, методы КАБГ также достигли больших успехов, особенно с широким использованием материалов для артериальных трансплантатов, популярностью малоинвазивной КАБГ, увеличением процента успешности процедуры и снижением смертности, что делает КАБГ более конкурентоспособным. Крупные национальные и международные клинические исследования подтвердили, что КАБГ имеет меньшую частоту повторных операций и лучшие долгосрочные результаты по сравнению с ПТКА. Все это привело к пересмотру показаний к проведению процедуры. Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС) в основном является стенокардия, и из-за разнообразия клинических проявлений стенокардии клиническая типизация ИБС также разнообразна. сопровождается дискомфортом в груди. Иногда ишемия миокарда настолько сильна, что боль отсутствует даже во время эпизода инфаркта миокарда (МИ). Такие бессимптомные ишемии миокарда могут быть выявлены до серьезных кардиологических событий, таких как аномальная ЭКГ, аритмии, положительные результаты визуализации и т.д. Прогноз при множественных эпизодах бессимптомной ишемии миокарда на динамической ЭКГ плохой, а участившиеся в последнее время эпизоды депрессии сегмента ST определяют этих пациентов с САПР как имеющих повышенный риск последующих сердечных событий. Ранние утренние или ночные эпизоды бессимптомных изменений сегмента ST почти всегда связаны со стенозом левой главной коронарной артерии, с 2- или 3-ствольным заболеванием коронарных артерий. У пациентов с депрессией сегмента ST, вызванной физической нагрузкой, ожидается в 4-5 раз более высокий уровень сердечной смертности. 2. хроническая стабильная стенокардия с типичными симптомами стенокардии, которые не ухудшаются в течение нескольких недель. Типичные симптомы возникают при повышенном потреблении кислорода миокардом и быстро снимаются покоем или приемом нитратов. ЭКГ не подтверждает и не исключает САПР, поскольку нередко ЭКГ покоя показывает нормальное кровоснабжение миокарда даже при тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных сосудов. Однако можно выявить другие признаки САПР. Изменения ЭКГ при тестировании с физической нагрузкой имеют чувствительность около 70% и специфичность около 90% для диагностики САПР. По сравнению с тестированием с физической нагрузкой, амбулаторная ЭКГ с трудом предоставляет дополнительную важную клиническую информацию. Эхокардиография позволяет проводить точные повторные измерения размеров сердца, толщины стенок и систолической и диастолической функции ЛЖ, давления в легочной артерии и выявлять такие осложнения, как аневризмы стенок желудочков, а также тромбоз аппендикулярных сосудов, недостаточность митрального клапана, перфорация межжелудочковой перегородки, кальцинированные бляшки восходящей аорты и сонной артерии. У пациентов, которые не переносят ЭКГ-тестирование с физической нагрузкой, эхокардиография с добутаминовой нагрузкой может использоваться в качестве дополнительного метода для наблюдения за наличием и локализацией ишемии миокарда во время физической нагрузки. Радионуклидная визуализация стала надежным неинвазивным тестом для диагностики заболевания коронарных артерий, определения степени и протяженности заболевания коронарных артерий, жизнеспособности миокарда, оценки исхода и прогноза. Коронарная ангиография по-прежнему является самым надежным методом оценки заболевания коронарных артерий и служит основой для медикаментозной терапии, интервенционного лечения и шунтирования коронарных артерий (CABG) при заболевании коронарных артерий. КТ с расширением коронарных артерий может четко показать степень поражения коронарных артерий и является более надежным, неинвазивным и недорогим методом оценки поражения коронарных артерий. Нестабильная стенокардия (НС)/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)/инфаркт миокарда без Q-волны (NQMI) Согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, нестабильная стенокардия (НС) включает: 1. Стенокардия с новым началом: возникшая в течение последнего 1 месяца, с тенденцией к ухудшению, степень 3 или выше. 2. стенокардия с обострением: частые, длительные и учащенные эпизоды предшествующей стенокардии. 3. стенокардия покоя: приступы стенокардии в состоянии покоя, длящиеся более 20 минут. ОА может проявляться на ЭКГ в виде подъема сегмента ST или без подъема. У большинства людей с подъемом сегмента ST в конечном итоге развивается инфаркт миокарда с Q-волной (QMI), а у меньшинства — NQMI. У людей без подъема сегмента часто развивается NQMI, и очень редко — QMI. ОА/NSTEMI/NQMI и QMI представляют собой группу клинических синдромов с похожей этиологией и клинической картиной, но разной степенью тяжести — острые коронарные синдромы. Основное различие между ними заключается в том, является ли ишемия достаточно тяжелой для выявления маркеров повреждения миокарда — тропонина I, T или CK-MB. 4. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST/инфаркт миокарда с Q-волнами (STEMI/QMI) В исследовании ВОЗ по заболеваемости инфаркт миокарда (МИ) диагностируется при наличии двух из следующих трех признаков: типичные симптомы (стенокардия продолжительностью более 20 минут) повышенная концентрация маркеров повреждения миокарда и типичные ЭКГ-проявления в виде Q-волн. МИ вызывается длительной ишемией миокарда, приводящей к гибели клеток миокарда и полному некрозу пораженного миокарда, что занимает не менее 4-6 ч. Это также зависит от сохраняющейся обструкции коронарных артерий и коллатерального кровотока в области ишемии миокарда. Инфаркты обычно классифицируются в зависимости от размера и расположения инфаркта и стадируются в соответствии с патологическими проявлениями: острый (6ч-7д), заживший (8д-28д) и заживший (29д+). Однако следует подчеркнуть, что патологические изменения при стадировании не совпадают по времени с клиническими проявлениями: если патология показала, что инфаркт находится в фазе заживления, на ЭКГ могут сохраняться прогрессирующие изменения сегмента S-T. Сердечный тропонин остается повышенным. Эхокардиография позволяет уточнить функцию левого желудочка и наличие механических осложнений острого инфаркта, таких как опухоли стенок левого желудочка, перфорация перегородки и недостаточность митрального клапана. При определении метода лечения важно учитывать, какой из них является наиболее эффективным, наименее рискованным и наименее дорогостоящим для пациента по сравнению с медикаментозной терапией, PTCA или CABG. Шунтирование коронарных артерий (CABG) в настоящее время является одной из наиболее широко используемых хирургических процедур с наилучшими долгосрочными результатами, как в нашей стране, так и за рубежом. Показания к процедуре: 1. Бессимптомная или легкая стенокардия (1) Тяжелый стеноз левого главного ствола и аналогичные поражения левого главного ствола (стеноз 70% и более проксимального диаметра левой передней нисходящей и гиральной ветвей), подтвержденные коронарной ангиографией, при этом дистальный конец стеноза должен быть проходим и превышать 1,5 мм, являются абсолютным показанием к процедуре. (2) Поражение трех ветвей, особенно в сочетании с недостаточностью левых отделов сердца (ФВ менее 50%), является четким показанием к операции КАБГ с большей пользой по сравнению с другими методами. (3) Одно- или двухстворчатые поражения, включающие тяжелый стеноз проксимальной левой передней нисходящей ветви, являются предпочтительными для хирургического лечения. (4) При одно- или двухстворчатых поражениях, не включающих проксимальную левую переднюю нисходящую ветвь, КАБГ настоятельно рекомендуется, если другие исследования выявляют большую сердечную недостаточность, близкую к смерти, и гипопластическое левое сердце. У таких пациентов целью КАБГ является не устранение симптомов, а улучшение выживаемости, поскольку она рассматривается как лучшее средство продления жизни по сравнению с нехирургическим лечением. 2. при хронической стабильной стенокардии показания к операции те же, что и при бессимптомной или легкой стенокардии. Поскольку симптомы более тяжелые, чем в первом случае, КАБГ также настоятельно рекомендуется при наличии одного или двух поражений со значительным проксимальным стенозом левого переднего нисходящего ствола, если ФВ левого желудочка ниже 50% или если другие исследования показывают наличие ишемии миокарда. У таких пациентов целью КАБГ является устранение симптомов и продление жизни. Нестабильная стенокардия (НС)/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) Показания к операции те же, что и для бессимптомной или легкой стенокардии и хронической стабильной стенокардии. Однако ключевым вопросом становится время проведения операции, поскольку в острой фазе ОА/НСТМИ/НМК смертность в 2-3 раза выше, чем при стабильной стенокардии, поэтому особое внимание уделяется лечению этих пациентов максимальной дозой лекарств, которую они могут переносить, и ожиданию стабилизации состояния и разрешения прогрессирующей ишемии перед проведением КАБГ. Если стенокардия рецидивирует, несмотря на максимальную дозу лекарств (примерно у 33% пациентов), КАБГ должно быть выполнено немедленно. КАБГ должна быть выполнена немедленно и имеет такие же долгосрочные результаты, как и при стабильной стенокардии, хотя периоперационная смертность высока. У этой группы пациентов КАБГ может окончательно устранить симптомы и продлить жизнь. Чем позже выполняется процедура после ОИМ, тем ниже периоперационная смертность. При прогрессирующей ишемии/инфаркте миокарда, несмотря на интенсивную неоперативную терапию (тромболизис или ПТКА), можно попытаться выполнить КАБГ, если еще есть выживший миокард и подходящий целевой сосуд. Пациенты с кардиогенным шоком или механическими осложнениями (например, перфорация перегородки, инфаркт папиллярного аппарата/сегментарная недостаточность закрытия митрального клапана, разрыв левого желудочка) должны быть срочно прооперированы для реанимации пациента. 5. пациентам со значительными признаками ишемии с комбинированной левожелудочковой недостаточностью, фатальными аритмиями, неудачей ПТКА или рестенозом, или после предыдущей КАБГ (обструкция более 1 моста сосуда, или атеросклеротические поражения, расширяющиеся в другие сосуды), следует активно проводить КАБГ, если еще есть выживший миокард и подходящий целевой сосуд. III. Противопоказания к операции 1. Мультиорганная недостаточность, кардиологические аспекты Тяжелая хроническая застойная сердечная недостаточность в сочетании с легочной гипертензией, не переносящая операцию. 2. отсутствие сохранившегося миокарда и подходящих сосудов-мишеней.