Остеопороз — это группа заболеваний костей, вызванных множеством причин, при которых наблюдается нормальная кальцификация костной ткани, нормальное соотношение солей кальция и матрикса, а также метаболическое поражение костей, характеризующееся уменьшением количества костной ткани на единицу объема. В большинстве случаев остеопороза уменьшение количества костной ткани происходит в основном за счет повышенной резорбции костной ткани. Он характеризуется скелетной болью и легкостью переломов.
I. Этиология
1. Идиопатический (первичный)
Постменопаузальный период, гериатрия.
2. Вторичный
Эндокринный кортизолизм, гипертиреоз, первичный гиперпаратиреоз, акромегалия, гипогонадизм, сахарный диабет и др. ② Беременность, лактация. ③Дефицит пищевого белка, дефицит витаминов C и D, диета с низким содержанием кальция, алкоголизм и т.д. ④Хромосомные аномалии несовершенного остеогенеза. ⑤Заболевания печени. ⑥Нефропатия Хронический нефрит Гемодиализ. ⑦Лекарства Кортикостероиды, противоэпилептические препараты, противоопухолевые препараты (такие как метотрексат), гепарин, адефовир, ГнРГ и т.д. (8) Дисфункциональный системный остеопороз наблюдается при длительном постельном режиме, параплегии, космическом полете и т.д.; локализованный — после перелома, атрофии костей Судеккса, атрофии костей после травмы и т.д. ⑨ Желудочно-кишечная мальабсорбция Гастрэктомия. ⑩ Ревматоидный артрит? Неопластические Множественная миелома метастатическая карцинома, моноцитарная лейкемия, тучно-клеточная болезнь и т.д.? Другие причины Потеря костной массы, преходящий или мигрирующий остеопороз.
II. Клинические проявления
1. Боль
Наиболее распространенным симптомом первичного остеопороза является боль в пояснице, на долю которой приходится от 70 до 80 % пациентов с болью. Боль распространяется вдоль позвоночника в обе стороны, уменьшается в положении лежа на спине или сидя, усиливается при заднем разгибании или длительном стоянии и сидении, а также усиливается при сгибании, кашле и стуле. Костная боль обычно возникает при потере 12% или более костной массы. При остеопорозе в пожилом возрасте позвонки сжимаются и деформируются, позвоночник наклоняется вперед, а мышцы устают или даже спазмируются, вызывая боль. Недавний компрессионный перелом грудопоясничного отдела позвоночника также может вызвать острую боль с сильной давящей и перкуссионной болью в спинномозговом отростке в соответствующем месте. При сдавливании соответствующего спинномозгового нерва может возникнуть иррадиирующая боль в конечности, сенсорно-моторные нарушения в обеих нижних конечностях, межреберная невралгия и ретростернальная боль, похожая на стенокардию. При сдавливании спинного мозга и нерва cauda equina нарушается функция мочевого пузыря и прямой кишки.
2. Укорочение длины тела и горбатость
В большинстве случаев появляются после боли. Передние позвонки позвоночника испытывают большую нагрузку, особенно 11-й и 12-й грудные позвонки и 3-й поясничный позвонок, которые испытывают большую нагрузку и легко сжимаются и деформируются, вызывая наклон позвоночника вперед и формирование горба, а с возрастом усиливается остеопороз и увеличивается искривление горба.
3. Перелом
Это наиболее распространенное и серьезное осложнение дегенеративного остеопороза.
4.Снижение дыхательной функции
Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков, обратное искривление позвоночника и деформация грудной клетки могут значительно снизить жизненную емкость легких и максимальный воздухообмен, и пациенты часто страдают от стеснения в груди, одышки и диспноэ.
В-третьих, обследование
1.Лабораторное обследование
(1) Кальций, фосфор и щелочная фосфатаза крови При первичном остеопорозе уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови обычно нормальный, а уровень щелочной фосфатазы может повышаться через несколько месяцев после перелома.
(2) Паратиреоидный гормон в крови Для исключения вторичного остеопороза необходимо проверить функцию паращитовидной железы. Уровень паратиреоидного гормона в крови может быть нормальным или повышенным при первичном остеопорозе.
(3) Маркеры обновления костной ткани Некоторые серологические биохимические показатели остеопороза могут отражать состояние трансформации костной ткани (включая формирование и резорбцию костной ткани), в том числе: костно-специфическая щелочная фосфатаза (в ответ на образование кости), антитартратная кислая фосфатаза (в ответ на резорбцию кости), остеокальцин (в ответ на образование кости), пептид проколлагена I типа (в ответ на образование кости), пиридинолин и дезоксипиридинолин в моче (в ответ на резорбцию кости), костная резорбция коллагена I типа), N-C-концевой сшитый пептид коллагена I типа (в ответ на резорбцию кости).
(4) Соотношение кальций/креатинин в утренней моче Нормальное соотношение составляет 0,13±0,01. При избыточном выделении кальция с мочой это соотношение увеличивается, что указывает на возможность увеличения скорости резорбции костной ткани.
2.Вспомогательное обследование
(1) Визуализация костей и плотность костной ткани ① Рентгенография очага поражения Рентгенография может выявить перелом и другие поражения, такие как остеоартрит, заболевание межпозвоночных дисков и переднее смещение позвоночника. Потеря костной ткани (низкая плотность кости) проявляется на рентгенограммах увеличением просвечиваемости кости, уменьшением костных трабекул и расширением их просветов, потерей поперечных костных трабекул и нечеткостью структуры кости, но обычно это наблюдается только при уменьшении объема кости на 30% и более. Биконическая деформация тела позвонка и разрушение переднего края тела позвонка в форме клина, также известное как компрессионный перелом, обычно наблюдается в 11-м и 12-м грудных позвонках и 1-м и 2-м поясничных позвонках. ② Тест на плотность костей Тест на плотность костей является предиктором перелома. Измерение плотности кости на любом участке может использоваться для оценки общего риска возникновения перелома; измерение плотности кости на конкретном участке может предсказать риск возникновения локального перелома.
В соответствии с последними рекомендациями по лечению Национального фонда остеопороза, тестирование BMD необходимо для: постменопаузальным женщинам старше 65 лет, которые, несмотря на профилактические меры, находятся в группе риска по остеопорозу и при наличии остеопороза должны получать соответствующее лечение; постменопаузальным женщинам моложе 65 лет с одним или несколькими факторами риска; постменопаузальным женщинам с хрупкими постменопаузальными переломами; женщинам, которым требуется принятие решения о лечении на основании измерения BMD; женщинам, находящимся на длительной заместительной гормональной терапии; мужчинам с переломами после незначительной травмы; людям, у которых рентгеновские снимки показывают потерю костной массы и другие состояния, которые могут привести к остеопорозу.
ВОЗ рекомендует классифицировать остеопороз на основе значений BMD, уточняя, что значения BMD плюс-минус одно стандартное отклонение (SD) у нормальных здоровых взрослых считаются нормальными; снижение (от 1 до 2,5) SD от нормы считается потерей костной ткани; снижение 2,5 SD или более считается остеопорозом; снижение 2,5 SD или более с хрупким переломом считается тяжелым остеопорозом.
IV. Диагностика
Для диагностики постменопаузального и сенильного остеопороза необходимо исключить различные другие причины вторичного остеопороза, такие как гиперпаратиреоз и множественная миелома, остеохондроз, почечная остеодистрофия, несовершенный остеогенез у детей, метастазы, лейкемия и лимфома.
В 1994 году ВОЗ рекомендовала градуированную диагностику остеопороза на основе показателей BMD или BMC (содержание минералов в костной ткани): нормальный ИМТ или BMC в пределах 1 стандартного отклонения (SD) от среднего значения нормального ИМТ взрослого человека; сниженная костная масса — ИМТ или BMC от 1 до 2 или 5 стандартных отклонений ниже среднего значения нормального ИМТ взрослого человека; остеопороз — ИМТ или BMC на 2 или 5 стандартных отклонений ниже среднего значения нормального ИМТ взрослого человека Тяжелый остеопороз определялся как снижение ИМТ или BMC более чем на 2 или 5 стандартных отклонений от среднего значения нормального ИМТ взрослого человека и сопровождался одним или несколькими переломами. BMD или BMC в этом диагностическом критерии могут быть измерены в средней кости или периферической кости.
V. Дифференциальный диагноз
1. Остеохондроз
В клиническом анамнезе часто имеется желудочно-кишечная мальабсорбция, стеаторея, история большой гастрэктомии или история заболевания почек. На ранних рентгенограммах скелета часто нелегко отличить от остеопороза. Однако, если присутствуют псевдопереломы (полосы Лузера) или деформации скелета, заболевание в основном является остеохондрозом. Биохимические изменения более очевидны, чем при остеопорозе.
(1) Остеомаляция вследствие дефицита витамина D часто связана с низким содержанием кальция и фосфора в крови, повышением щелочной фосфатазы в крови и снижением содержания кальция и фосфора в моче.
(2) Поражение почечных костей в основном наблюдается при тубулярном поражении, а при гломерулярном поражении фосфор в крови может быть нормальным или высоким. Из-за низкого содержания кальция в крови и высокого содержания фосфора в крови у пациентов развивается вторичный гиперпаратиреоз.
2. Миелома
На рентгенограмме скелета типичного пациента часто видна хорошо выраженная декальцинация, которую необходимо отличать от остеопороза. У пациентов нормальная щелочная фосфатаза крови, переменный уровень кальция и фосфора в крови, но часто наблюдается повышение глобулина плазмы (иммуноглобулина М) и наличие перипротеина в моче.
3. Наследственный несовершенный остеогенез
Наследственный несовершенный остеогенез может быть обусловлен низкой продукцией костного матрикса остеобластами, что приводит к остеопорозу. Кальций, фосфор и щелочная фосфатаза в крови и моче в норме. У пациентов часто встречаются другие врожденные дефекты, например, глухота.
4.Метастатическое раковое поражение костей
Клинические проявления первичного рака, кальций в крови и моче часто повышен, сопровождается мочекаменной болезнью. инвазия в кости видна на рентгенограмме.
6 Осложнения
Наиболее распространенное осложнение: перелом при остеопорозе происходит в основном во время ежедневной деятельности в помещении, например, при скручивании тела, удержании предметов, открывании окон и т.д. Перелом может произойти даже без значительных больших внешних сил. Переломы происходят в грудных и поясничных позвонках, дистальной части лучевой кости и верхней части бедренной кости.
7 Лечение
Эффективные меры включают следующее.
1. Упражнения
В зрелом возрасте многочисленные виды физических упражнений помогают поддерживать костную массу. У женщин в менопаузе, которые занимаются физическими упражнениями 3 часа в неделю, повышается общий уровень кальция. Но у тех, кто чрезмерно упражняется, чтобы вызвать аменорею, вместо этого ускоряется потеря костной массы. Физические упражнения также улучшают чувствительность, а также равновесие, что побуждает людей с остеопорозом быть как можно более активными.
2. Питание
Для профилактики остеопороза важно правильное питание, включающее достаточное количество кальция, витамина D, витамина C и белка. С самого детства в ежедневном рационе должно быть адекватное потребление кальция, который влияет на приобретение пиковой костной массы. Европейские и американские ученые выступают за потребление кальция от 800 до 1000 мг для взрослых, от 1000 до 1500 мг в день для женщин в постменопаузе и 1500 мг в день для мужчин после 65 лет и других пациентов с факторами риска остеопороза. Потребление витамина D составляет от 400 до 800 Ед/день.
3.Предотвращение падений
У пациентов с остеопорозом следует минимизировать вероятность падения, чтобы уменьшить количество переломов бедра, а также переломов Коллеса.
4.Медицина
Эффективная лекарственная терапия может остановить и вылечить остеопороз, включая заместительную терапию эстрогенами, кальцитонин, селективные модуляторы рецепторов эстрогена и дифосфонаты, которые могут остановить резорбцию костной ткани, но оказывают незначительное влияние на формирование костной ткани. Препараты, используемые для лечения и остановки развития остеопороза, делятся на две основные группы: первая группа — это препараты, подавляющие резорбцию костной ткани, включая кальций, витамин D и активный витамин D, кальцитонин, дифосфонаты, эстрогены и изофлавоны; вторая группа — это препараты, способствующие образованию костной ткани, включая фтор, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон и изофлавоны.
(1) Заместительная гормональная терапия Заместительная гормональная терапия считается лучшим выбором и наиболее эффективным лечением для постменопаузальных женщин с остеопорозом, но проблема заключается в том, что заместительная гормональная терапия может вызвать другие системные неблагоприятные эффекты. Заместительной гормональной терапии избегают пациентки с заболеваниями молочной железы и те, кто не переносит ее побочные эффекты. (1) Эстрадиол Рекомендуется начать принимать сразу после менопаузы, а при хорошей переносимости — пожизненно. Принимайте его циклами, т.е. 3 недели подряд и 1 неделя перерыва. Противопоказан при аллергии, раке молочной железы, тромбофлебите и вагинальном кровотечении с неясным диагнозом. Также этинилэстрадиол и норэтиндрон являются прогестинами и используются для лечения умеренных и тяжелых симптомов вазодилатации, связанных с менопаузой. (ii) Андрогены Исследования показали, что у пациентов мужского пола с остеопорозом, вызванным тяжелым дефицитом половых гормонов, заместительная терапия тестостероном может увеличить BMD в позвоночнике, но не эффективна в тазобедренной кости, поэтому андрогены можно рассматривать как средство против резорбции костей. (iii) Тестостерон Внутримышечные инъекции один раз в 2-4 недели могут использоваться для лечения пациентов со сниженным ИМТ при гипогонадизме. Тестостерон следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек и у пожилых людей, так как он может увеличить риск увеличения простаты; тестостерон может увеличить рост субклинического рака простаты, поэтому следует контролировать уровень простат-специфического антигена (ПСА); также следует контролировать функцию печени, количество крови и уровень холестерина; при появлении отеков и желтухи прием препарата следует прекратить. Во время приема препарата следует обеспечить поступление кальция и витамина D. В качестве альтернативы можно использовать тестостерон местного применения.
(2) Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERMs) Эти препараты обладают слабым эстрогеноподобным действием в одних органах и антагонистическим действием эстрогенов в других. Ралоксифен, нестероидный бензотиофен, является агонистом эстрогена, который подавляет резорбцию костной ткани, увеличивает BMD в позвоночнике и бедрах и снижает риск перелома позвонков на 40-50%, но менее эффективен, чем эстроген. Он запрещен для женщин в пременопаузе.
(3) Дифосфаты Дифосфаты — синтетические аналоги пирофосфатов, связанные с гидроксиапатитом в костной ткани, которые могут специфически ингибировать резорбцию кости, опосредованную остеокластами, и увеличивать минеральную плотность кости. Противопоказан беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность. Первое поколение гидроксиэтилфосфоната натрия, названное этидронат натрия, в терапевтических дозах оказывает неблагоприятное воздействие, подавляя минерализацию костной ткани, поэтому рекомендуется прерывистый и циклический прием, с 2 неделями непрерывного приема гидроксиэтилфосфоната натрия в начале каждого цикла и 10 неделями прекращения, каждые 12 недель как цикл. Прием гидроксиэтилфосфоната натрия должен сопровождаться приемом кальция.
В последние годы в клинической практике используется новое поколение фосфатов, таких как аминодифосфонаты (алендронат), ризедронат (ризедронат натрия), хлордиазепоксид (хлорметилдифосфонат) (торговое название костный фосфонат) и памидронат, которые оказывают особенно сильное действие на резорбцию костной ткани и не влияют на минерализацию кости в терапевтических дозах. Было показано, что алендронат (торговое название Фосамакс) уменьшает резорбцию костной ткани и снижает частоту переломов позвоночника, бедра и запястья на 50%, а также предотвращает остеопороз, связанный с глюкокортикоидами, при использовании до менопаузы.
(4) Кальцитонин Кальцитонин — это пептидный гормон, который может быстро подавлять активность остеокластов и медленно уменьшать количество остеокластов, выполняет функции обезболивания, повышения активности и улучшения баланса кальция, оказывает обезболивающее действие на пациентов с переломами, подходит для пациентов с противопоказаниями или непереносимостью дифосфонатов и эстрогенов. Обычно используемыми отечественными препаратами являются кальцитонин (Миакальцин, кальцитонин лосося) и этакальцитонин (Икариин). Кальцитонин можно вводить парентерально или интраназально, а продолжительность действия парентерального введения может длиться до 20 месяцев.
(5) Витамин D и кальций Витамин D и его метаболиты могут способствовать всасыванию кальция в тонком кишечнике и минерализации костей. Активный витамин D (например, рогаин, альфакальцидол) может способствовать формированию костной ткани, увеличивать выработку остеокальцина и активность щелочной фосфатазы. Частота переломов позвонков и внепозвоночных переломов у пациентов с остеопорозом лучше снижается при использовании активного витамина D, чем при использовании только кальция. Также доступны комбинированные препараты витамина D и кальция для более надежного лечения.
(6) Фтор Фтор является эффективным стимулятором костеобразования, который может увеличить плотность костей позвонков и бедер и снизить частоту переломов позвонков. Небольшая суточная доза фторида может эффективно стимулировать формирование костной ткани с небольшим количеством побочных эффектов. Активными ингредиентами Тридина являются глютамин монофторфосфат и глюконат кальция, которые разжевываются во время еды. Этот препарат противопоказан детям и в период развития. Для пациентов, получающих лечение по поводу остеопении и остеопороза, рекомендуется пересматривать BMD каждые 1-2 года. Если индекс обновления костной ткани при обследовании высокий, прием препарата следует уменьшить. Для долгосрочной профилактики потери костной массы женщинам рекомендуется начать заместительную терапию эстрогенами сразу после менопаузы и поддерживать ее не менее 5 лет, предпочтительнее 10-15 лет. Если у пациентки диагностировано заболевание, вызывающее остеопороз, или она принимает лекарства, которые явно вызывают остеопороз, рекомендуется сопутствующее лечение кальцием и витамином D, а также дифосфонатами.
(7) Паратиреоидный гормон Для стимулирования формирования костной ткани, применяется не более 24 месяцев.
5. Хирургическое лечение Хирургическое лечение требуется только после перелома, возникшего вследствие остеопороза.
8 Прогноз
Факторы, влияющие на прогноз, — это в основном осложнения, связанные с переломом. Хотя остеопороз невозможно полностью предотвратить, проведение определенных профилактических мероприятий, таких как адекватное потребление кальция, витамина D и физические упражнения, может в значительной степени уменьшить остеопороз и предотвратить возникновение серьезных осложнений.
9 Профилактика
Остеопороз приносит большие неудобства и боль в жизнь пациентов, лечение проходит медленно, а после перелома становится опасным для жизни, поэтому особое внимание следует уделять выполнению трех уровней профилактики: 1.
1. Первичная профилактика
Начинать следует с детей и подростков, например, уделять внимание разумному диетическому питанию, употреблять больше продуктов с высоким содержанием кальция и фосфора, таких как рыба, креветки, молоко, молочные продукты, костный бульон, яйца, бобы, злаки, зеленые листовые овощи и т.д. Придерживаться научного образа жизни, например, придерживаться физических упражнений, больше загорать, не курить, не пить алкоголь, меньше кофе, крепкого чая и газированных напитков, меньше сахара и соли, животного белка не должно быть слишком много, поздно жениться, меньше рожать, период грудного вскармливания не должен быть слишком долгим, как можно больше сохранять кальций в организме, обогащать пул кальция, увеличивать пик костей до максимума — это лучшая мера для профилактики остеопороза на поздних этапах жизни. Для группы высокого риска с генетическими генами, сосредоточиться на последующем наблюдении и ранней профилактике.
2.Вторичная профилактика
Потеря костной массы ускоряется в среднем возрасте, особенно у женщин после менопаузы. В этот период следует раз в год проверять плотность костной ткани, а для людей с быстрой потерей костной массы необходимо своевременно принимать меры профилактики и контроля. В последние годы большинство ученых в Европе и США выступают за начало длительной заместительной терапии эстрогенами в течение 3 лет после менопаузы, настаивая при этом на длительном профилактическом приеме кальция, чтобы безопасно и эффективно предотвратить остеопороз.
3. Третичная профилактика
Пациенты с дегенеративным остеопорозом должны активно лечиться препаратами, подавляющими резорбцию костной ткани (эстроген, КТ, Ca) и способствующими формированию костной ткани (активный VitD), также необходимо усилить меры по предотвращению падений и ударов. Пациентов с переломами среднего и пожилого возраста следует активно оперировать, обеспечить сильную внутреннюю фиксацию, раннюю активность и проводить комплексное лечение, такое как физиотерапия, психотерапия, питание, добавки кальция, сдерживающие потерю костной массы, улучшающие иммунную функцию и общее качество.