Гемангиома печени
Печеночная гемангиома — относительно распространенная доброкачественная опухоль печени. Клинически наиболее часто встречается кавернозная гемангиома, частота выявления которой составляет 0,35-7,3% в естественной популяции при аутопсии, составляя 5-20% доброкачественных опухолей печени; в последние годы, с повышением осведомленности о скрининге здоровья и развитием различных методов диагностической визуализации, частота выявления небольших бессимптомных гемангиом значительно возросла. Большинство случаев клинически протекает бессимптомно или с легкой симптоматикой, с длительным, медленно прогрессирующим течением и хорошим прогнозом.
Описание заболевания
Печеночная гемангиома является относительно распространенной доброкачественной опухолью печени, причем кавернозная гемангиома наиболее часто встречается в клинической практике, частота выявления при аутопсии в естественной популяции составляет 0,35-7,3% и составляет 5-20% доброкачественных опухолей печени. В последние годы, с повышением осведомленности о скрининговом обследовании здоровья и развитием различных методов диагностической визуализации, частота выявления небольших бессимптомных гемангиом значительно возросла. Большинство случаев клинически протекает бессимптомно или с легкой симптоматикой, с длительным, медленно прогрессирующим течением и хорошим прогнозом.
Существует мало фундаментальных и клинических исследований этого заболевания, отсутствуют зрелые и строгие критерии диагностики и лечения, существует много неясностей и даже заблуждений в определении вариантов лечения и показаний. Традиционное хирургическое лечение сосуществует с радиочастотной абляцией, эмболизацией печеночной артерии, радиотерапией, интраоперационным микроволновым лечением, замораживанием и склеротерапией и другими вариантами лечения. До сих пор не разработан более единый клинический путь, из которого врачи и пациенты могли бы выбирать.
Причины
Точная причина возникновения печеночной гемангиомы до сих пор не ясна, основными являются следующие теории.
(1) Врожденные аномалии развития: большинство ученых считают, что гемангиомы вызваны врожденными пороками развития терминальных кровеносных сосудов печени, и обычно считается, что аномальное развитие сосудов печени во время эмбрионального развития вызывает аномальную пролиферацию сосудистых эндотелиальных клеток, что приводит к печеночным гемангиомам.
(2) Теория гормональной стимуляции: некоторые ученые заметили, что рост гемангиомы может ускоряться во время полового созревания женщины, беременности, приема оральных контрацептивов и т.д. Считается, что женские гормоны также могут быть одним из патогенетических механизмов гемангиомы.
(3) Другие: например, деформация капиллярной ткани после инфекции, приводящая к расширению капилляров; локальный некроз ткани печени с последующей дилатацией сосудов с образованием вакуолей, при этом окружающие сосуды перегружены и расширены; региональный застой кровообращения в печени, приводящий к образованию сосудов с губчатой дилатацией.
Классификация заболеваний
Гемангиомы печени можно патоморфологически классифицировать на четыре типа, в зависимости от количества фиброзной ткани.
(1) кавернозная гемангиома, которая является наиболее распространенным типом.
(2) Склерозирующая гемангиома.
(3) опухоли из гемангиоэндотелиальных клеток.
(4) капиллярная гемангиома, которая встречается редко. Современная классификация основана на диаметре: <5 см (маленькая гемангиома); 5-10 см (гемангиома); 10 см-15 см (гигантская гемангиома); >15 см (очень большая гемангиома), что может иметь определенное значение для руководства планом лечения пациентов с печеночной гемангиомой и обеспечить полезную ссылку для диагностики и лечения печеночной гемангиомы.
Риск заболевания
Гемангиома печени может развиться в любом возрасте, большинство случаев приходится на возраст 30-50 лет, и в литературе сообщается о большем количестве женщин, чем мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:3-6.
Однако наш анализ данных физикального обследования 53 859 случаев здорового населения показал, что частота печеночной гемангиомы составила 3,11%, при этом частота встречаемости была сопоставима у мужчин и женщин (3,36% против 2,88%, p>0,05), что отличается от результатов, представленных в литературе. Это может быть связано с тем, что в предыдущих литературных отчетах анализировались амбулаторные или стационарные открытые случаи, а не большие переписи населения, и большинство малых ангиом не были включены в статистику.
Углубленный анализ размерного состава гемангиом у мужчин и женщин в нашей переписи показал, что доля печеночных гемангиом >5 см среди всех случаев была в 2,56 раза выше у женщин, чем у мужчин (2,90% против 1,26%, P>0,05), результат, подтверждающий наше предположение.
Дальнейший анализ взаимосвязи между возрастом и заболеваемостью показал увеличение заболеваемости с возрастом, с пиком в 40-60 лет и последующим снижением. Этот феномен можно объяснить тем, что с увеличением возраста скрытые гемангиомы, которые изначально трудно обнаружить, выявляются по мере роста, что приводит к увеличению заболеваемости; после 40-60 лет часть гемангиом перестает расти, а некоторые даже стихают, что приводит к снижению заболеваемости.
Этот феномен был подтвержден в нашем анализе 131 случая, наблюдавшегося более 5 лет, где доля случаев с увеличивающимися гемангиомами значительно уменьшалась с возрастом, как и степень увеличения максимального диаметра гемангиомы. При анализе взаимосвязи между полом и возрастом и размером гемангиом было обнаружено, что женские гемангиомы были больше мужских во всех возрастах, и что размер гемангиом значительно увеличивался с возрастом, достигая пика между 40 и 60 годами, а затем немного уменьшаясь.
Из приведенных выше данных легко сделать вывод, что на развитие гемангиом могут влиять изменения уровня гормонов, причем влияние эстрогена, вероятно, более выражено, что также может объяснить, почему частота печеночных гемангиом диаметром >5 см у женщин значительно выше, чем у мужчин.
Симптомы заболевания
Большинство печеночных гемангиом не имеют явных симптомов и обычно обнаруживаются при обычном ультразвуковом исследовании или при абдоминальной хирургии во время медицинского осмотра. Когда гемангиомы увеличиваются в размерах более чем до 5 см, могут появиться неспецифические абдоминальные симптомы, включая.
(1) Образование в брюшной полости: образование имеет кистозный характер, без боли при надавливании, с гладкой или негладкой поверхностью, при аускультации над образованием иногда слышен шум проводящих сосудов.
(2) Желудочно-кишечные симптомы: могут наблюдаться неясные боли и дискомфорт в правой верхней части живота, а также потеря аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, распирание после еды и насыщенное несварение.
(3) Симптомы сдавливания: большая гемангиома может давить и сдавливать окружающие ткани и органы. Сдавление нижней части пищевода может привести к дисфагии; сдавление внепеченочного желчного протока может привести к обструктивной желтухе и выпоту желчного пузыря; сдавление портальной венозной системы может привести к спленомегалии и асциту; сдавление легких может привести к одышке и ателектазу легких; сдавление желудка и двенадцатиперстной кишки может привести к гастроинтестинальным симптомам и т.д.
(4) Разрыв и кровотечение печеночной гемангиомы, которое может проявляться сильной болью в верхней части живота, а также симптомами кровотечения и шока, является одним из самых серьезных осложнений, в основном при больших печеночных гемангиомах, растущих ниже костальной дуги, которые разрываются и кровоточат под воздействием внешних сил, что бывает крайне редко
(5) Синдром Касабаха-Мерритта, аномалия свертывания крови, вызванная гемангиомой с сопутствующей тромбоцитопенией и массивным истощением факторов свертывания. Патогенез этого синдрома заключается в задержке крови в гигантской гемангиоме с массивным истощением эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания II, V и VI и фибриногена, что вызывает нарушения в механизме коагуляции, которые в дальнейшем могут перерасти в ДВС;
(6) Другие: При перекруте гемангиомы с верхушкой, растущей вне печени, может произойти некроз, что приводит к сильным болям в животе, лихорадке и недостаточности. В некоторых случаях смерть может наступить из-за сердечной недостаточности в результате усиления обратного кровотока к сердцу и увеличения нагрузки на сердце из-за образования артериовенозной фистулы при большой гемангиоме. Также в редких случаях наблюдаются желчные кровотечения.
Дополнительные исследования
В настоящее время основным методом диагностики печеночной гемангиомы является визуализация (например, УЗИ, КТ, МРТ). Согласно обширным литературным данным, частота диагностики печеночной гемангиомы составляет 57,0%-90,5% при ультразвуковом исследовании, 94% при ультразвуковом исследовании, 73,0%-92,2% при КТ, 84,0-92,7% при МРТ и 62,5% при печеночной артериографии.
Ультразвук
Ультразвуковое исследование является недорогим, простым, легко выполнимым, имеет высокий уровень распространенности, неинвазивным и безболезненным, безопасным и надежным, позволяет многократно наблюдать изменения в очаге поражения в течение короткого периода времени и получать больше информации, чем КТ и МРТ. При ультразвуковом исследовании печеночная гемангиома в основном гиперэхогенна, а гипоэхогенная гемангиома имеет сетчатую структуру, равномерную плотность, правильную форму и четкие границы. Более крупные гемангиомы могут быть дольчатыми в поперечном сечении, с преимущественно повышенной внутренней эхогенностью, и могут выглядеть как трубчатая сеть, или как нерегулярные узловатые или полосатые гипоэхогенные участки, иногда с кальцифицированной гиперэхогенностью и задним акустическим затенением, вследствие тромбоза, механизации или кальцификации в просвете сосуда.
Контрастное ультразвуковое исследование
В последние годы роль контрастного ультразвука в дифференциальной диагностике печеночных окклюзий все больше признается широким кругом врачей. В случаях печеночной гемангиомы с атипичной визуализацией может быть рассмотрено селективное использование контрастного ультразвукового исследования печени. Для типичной гемангиомы характерно узловатое или окружное усиление на периферии во время артериальной фазы, которое со временем постепенно расширяется к центру. Эта особенность усиления «медленно входит, медленно выходит» схожа с особенностью спиральной компьютерной томографии. Чувствительность, специфичность и точность контрастного ультразвукового исследования при небольших печеночных гемангиомах составляют 100%, 87% и 94%.
Спирально-усиленная компьютерная томография
Компьютерная томография показывает хорошо очерченные круглые или круглоподобные гиподенсивные очаги в паренхиме печени, некоторые из которых могут иметь неправильную форму, со значением КТ около 30 HU. Большинство динамических КТ или спиральных многофазных КТ с контрастным усилением имеют специфическую и типичную картину: в течение 20-30 с после быстрого введения контраста на краю раннего артериального поражения возникает узловое усиление, плотность усиления выше, чем в нормальной печени; с увеличением времени — через 50-60 с после введения контраста;
После нескольких минут отсроченного сканирования вся опухоль равномерно усилена, плотность усиления продолжает уменьшаться и может быть выше или равна плотности усиления окружающей нормальной паренхимы печени, при этом весь процесс контрастного усиления выглядит как «ранний выход и поздний вход». При некоторых кавернозных гемангиомах в центре опухоли на отсроченных сканах могут быть неравномерные гипоинтенсивные участки без усиления, но периферические участки опухоли все еще демонстрируют этот признак «раннее начало, позднее возвращение».
МРТ
МРТ показывает низкий сигнал на Т1-взвешенной и высокий сигнал на Т2-взвешенной, с равномерной интенсивностью, четкими границами и контрастом с окружающей печенью, что описывается как «знак лампочки», который специфичен для гемангиом на МРТ. Когда характерные признаки КТ и МРТ четко диагностированы, нет необходимости в других дорогостоящих или инвазивных тестах, и следует избегать аспирационной биопсии печени.
Другое
Печеночная артериография — это инвазивный тест, и в нем нет необходимости. В последние годы стала доступна позитронно-эмиссионная компьютерная томография всего тела (ПЭТ/КТ), которая может быть ценной для исключения метаболически активных злокачественных опухолей.
Дифференциальная диагностика
Основные дифференциальные диагнозы при гемангиоме печени следующие
Первичная или метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома
первичная гепатоцеллюлярная карцинома часто с хроническим гепатитом В, циррозом, нарушением функции печени и повышенным АФП; метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома, преимущественно множественная, часто с первичным поражением пищеварительной системы
Эхинококкоз печени
пациенты с историей пастушеской жизни, контактом с овцами и собаками, положительным внутрикожным тестом на печеночных глистов (тест Казони) и повышенным количеством эозинофилов
Непаразитарные кисты печени
Изолированные солитарные печеночные кисты легко отличить от печеночных гемангиом, и только меньшинство поликистозных печеночных кист иногда можно спутать с печеночными гемангиомами. более 50% случаев поликистоза печени сочетаются с поликистозом почек, поражения изначально множественные, в основном охватывают печень, а УЗИ и КТ показывают поражения в виде кистозных полостей различного размера с ровными и неповрежденными границами, что может иметь семейный генетический компонент
Другие
Аденома печени и печеночная гемангиоэндотелиальная клеточная саркома встречаются редко. Первая развивается медленно, но образование твердое и резиновое; вторая развивается быстрее, имеет злокачественные черты и чаще всего встречается у подростков.
Хирургическое лечение
Существуют значительные разногласия по поводу лечения гемангиом печени. Основными методами лечения являются гемангиотомия, ушивание гемангиомы, перевязка печеночной артерии, микроволновой кюретаж, радиочастотная терапия и эмболизация печеночной артерии. При диффузных печеночных гемангиомах или гигантских гемангиомах, не поддающихся резекции, например, при печеночной недостаточности или сочетании с синдромом Касабаха-Мерритта, также возможна трансплантация печени. При лечении гемангиом печени, требующих лечения, следует учитывать сочетание факторов, при этом главным является польза для пациента, безопасность и эффективность, а при выборе различных методов лечения взвешиваются квалификация и опыт врача.
Ниже приводится краткое описание различных методов лечения.
Резекция гемангиомы печени Хирургическая резекция надежна и безопасна, а полная резекция является единственным методом, позволяющим вылечить заболевание. С развитием хирургических методов частота осложнений и смертность, связанные с хирургическим вмешательством, в настоящее время очень низки. Однако показания к операции по-прежнему должны строго контролироваться. Обычные хирургические процедуры включают сегментарную резекцию печени, удаление гемангиомы, лапароскопическую гепатэктомию, ушивание гемангиомы и трансплантацию печени.
Сегментарная гепатэктомия
С развитием хирургических методов и совершенствованием хирургических навыков в хирургии печени смертность и осложнения гепатэктомии значительно снизились, и ее применение было распространено на доброкачественные поражения печени, среди которых печеночная гемангиома является доброкачественным поражением печени, наиболее часто лечащимся с помощью гепатэктомии. Пациенты с печеночными гемангиомами, как правило, не имеют в анамнезе цирроза печени, имеют хорошую компенсаторную функцию печени и могут переносить широкий спектр гепатэктомий. При больших печеночных гемангиомах или множественных гемангиомах обычно возможна обычная печеночная сегментная, лобэктомия или даже гемигепатэктомия, но объем удаляемой печени не должен превышать 70-75% от всей печени. Основной проблемой сегментарной резекции печени при гемангиоме печени является контроль кровотечения, так как гемангиомы имеют богатое кровоснабжение, а сама опухоль склонна к кровотечению, что усложняет операцию и иногда может привести к неконтролируемому кровотечению при неправильном выполнении.
Удаление гемангиомы печени
Гемангиомы печени часто увеличиваются в размерах и могут сдавливать нормальную ткань печени, желчные протоки и кровеносные сосуды, образуя тонкую фиброзную оболочку.
Впервые об этой процедуре сообщили Alper и др. в 1988 году, и в результате нескольких крупных клинических исследований, сравнивавших гепатэктомию и дебридмент гемангиомы, было установлено, что оперативное время, кровотечение и переливание крови были значительно меньше, чем при гепатэктомии; повреждение печени было минимальным, нормальная ткань печени была сохранена в максимально возможной степени, и пациенты быстро восстанавливались после процедуры; повреждение важных внутрипеченочных сосудов и желчных протоков было уменьшено, кровотечение было уменьшено, и частота возникновения желчных свищей была снижена. Снижается частота возникновения желчных свищей.
Она стала основной процедурой для лечения гемангиомы печени, и в настоящее время за нее выступают многие ученые в стране и за рубежом. Гепатэктомию следует проводить только при подозрении на злокачественную опухоль или когда доля печени полностью занята опухолью. Однако некоторые ученые считают, что в некоторых случаях во время операции трудно определить промежуток между гемангиомой и паренхимой печени, и что удаление может привести к большему кровотечению, особенно при гемангиомах, расположенных вблизи таких важных структур, как главная печеночная вена и задняя нижняя полая вена, где тупая диссекция может легко разорвать крупные сосуды или повредить опухоль, что приведет к неконтролируемому кровотечению.
Экспертное мнение
(1) Если опухоль расположена в левой наружной доле печени, следует выбрать гепатэктомию из-за простоты операции. В качестве альтернативы, множественные гемангиомы, ограниченные одной долей печени, также можно лечить с помощью гепатэктомии, но в этом случае удаление опухоли по одной будет очень инвазивным, кровоточащим и длительным.
(2) Дебулькирование гемангиомы правой доли имеет преимущества перед гепатэктомией из-за относительной сложности и травматичности техники правой гепатэктомии.
(3) Гемангиомы в средней доле печени не только тесно связаны с крупными кровеносными сосудами, входящими и выходящими из печени, но также могут инвазировать левую и правую печеночные доли, что затрудняет гепатэктомию при таких опухолях.
(4) Гепатэктомия целесообразна при больших гемангиомах. (4) Гепатэктомия предпочтительна при огромных гемангиомах, поскольку они занимают левую или правую долю или сегмент печени, сдавливая ткань печени и оставляя мало нормальной ткани печени в доле или сегменте печени, где расположено поражение, а обычная лобэктомия не приводит к потере большого количества нормальной ткани печени и позволяет избежать кровотечения из оболочки опухоли или разрыва крупных сосудов, которые могут возникнуть в результате удаления.
(5) Для тех, кто не может исключить первичную гепатоцеллюлярную карциному или имеет в анамнезе другие злокачественные опухоли с подозрением на метастазы в печень, рекомендуется обычная резекция печени или частичная резекция с определенными «безопасными полями».
(6) Множественные гемангиомы, расположенные в разных долях или сегментах печени, можно лечить с помощью комбинации обоих хирургических подходов.
Лапароскопическая гепатэктомия
Лапароскопическая гепатэктомия становится все более совершенной, а ее минимально инвазивные преимущества, такие как меньшая травматичность, меньшее количество осложнений и более быстрое восстановление, очевидны, и ее использование растет с каждым годом. Его послеоперационные осложнения схожи с осложнениями при открытой хирургии, и он отличается быстрым послеоперационным восстановлением и коротким пребыванием в больнице. Ожидается, что лапароскопическая резекция левой наружной доли и левой половины печени станет стандартной процедурой лечения печеночной гемангиомы.
Однако печеночные гемангиомы в правой задней доле, средней доле и хвостатой доле печени все еще трудно поддаются лапароскопической гепатэктомии из-за их особого расположения и склонности к кровотечениям. Хотя в настоящее время область применения лапароскопической гепатэктомии при гемангиоме печени ограничена, с развитием лапароскопической техники и прорывов, лапароскопическая гепатэктомия при гемангиоме печени будет иметь широкие перспективы применения.
Трансплантация печени
Печеночные гемангиомы являются доброкачественными поражениями, и трансплантация печени применяется только при больших неоперабельных печеночных гемангиомах и при серьезных осложнениях, таких как синдром Касабаха-Мерритта, которые пока не получили широкого распространения.
Шовное лигирование
Шовное лигирование печеночных гемангиом — это лечение гемангиом путем наложения швов на гемангиому таким образом, что опухоль уменьшается, механизируется или даже исчезает. Вследствие предыдущего непонимания анатомии печени, чем меньше опухоль, тем дольше время лигатуры, тем лучше результат, в то время как чем больше опухоль и чем короче время лигатуры, тем хуже результат. Частота рецидивов после сшивания гемангиомы настолько высока, что этот метод больше не рекомендуется для рутинного использования. Печеночная артерия
Лигирование
Печеночные гемангиомы обычно снабжаются печеночной артерией, и перевязка печеночной артерии может временно уменьшить размер опухоли и смягчить ее. В сочетании с послеоперационной радиотерапией это может привести к затвердеванию опухоли, улучшить симптомы и контролировать рост опухоли. Однако из-за наличия коллатерального кровообращения эффективность лечения часто трудно поддерживать, а долгосрочный эффект ограничен. Перевязка печеночной артерии применяется в основном при нерезектабельных гигантских гемангиомах. Благодаря внедрению новых методик в последние годы гемангиомы, которые ранее считались нерезектабельными, теперь можно безопасно резецировать в технически совершенных центрах гепатобилиарной хирургии, поэтому только перевязка печеночной артерии редко используется для лечения печеночных гемангиом.
Осложнения
1. послеоперационное внутрибрюшное кровотечение
Это распространенное и серьезное послеоперационное осложнение, которое требует особого внимания. Большинство пациентов с гемангиомой печени не имеют основного цирроза и имеют хорошую функцию печени до операции. Послеоперационное кровотечение из-за нарушения коагуляции встречается редко и в основном вызвано неполным гемостазом или смещением сосудистых лигатур. При послеоперационном кровотечении из гемангиомы необходимо провести активное иссечение, подозрительные места кровотечения должны быть плотно зашиты сосудистыми швами, а кровотечение должно тщательно контролироваться после операции.
2. послеоперационная утечка желчи
Неспособность обнаружить и ушить малый желчный проток во время операции является основной причиной послеоперационной утечки желчи. Подтекание желчи после операции по удалению гемангиомы печени необходимо держать открытым для дренажа, который обычно заживает сам по себе, но при необходимости для дренажа требуется чрескожная пункционная трубка.
3. послеоперационная печеночная недостаточность или отказ печени
Это часто связано с неадекватной оценкой объема остаточной печени до операции, другими основными заболеваниями печени, интраоперационным кровотечением, длительным гипотензивным шоком, интраоперационным повреждением входящих или выходящих печеночных сосудов, сохраняющих долю печени, послеоперационным тромбозом главной воротной вены, перекрутом остаточной печени, влияющим на кровоток в печени. У большинства пациентов с гемангиомой печени наблюдается послеоперационное повышение трансаминаз, которое достигает максимума через 2-3 дня после операции и обычно снижается до нормы в течение недели или около того. У некоторых пациентов также может наблюдаться легкое повышение билирубина, которое постепенно улучшается при поддержке печени. В случае необратимой печеночной недостаточности единственным выходом является экстренная пересадка печени.
Нехирургическое лечение
Эмболизация печеночной артерии (TAE)
Теория основана на том, что печеночная гемангиома в основном снабжается печеночной артерией, и что после эмболизации артерии в опухоли может образоваться тромб, а механизация тромба и фиброз приведут к образованию в опухоли фиброматозных структур для уменьшения и затвердения гемангиомы. Однако лечение печеночных гемангиом с помощью ТАЭ остается спорным из-за плохих долгосрочных результатов при больших гемангиомах и сложности уменьшения и механизации опухоли.
Кроме того, при эмболизации гемангиомы часто нарушается нормальное кровоснабжение porta hepatis и внутрипеченочных желчных протоков, что может вызвать ряд серьезных осложнений, таких как холестаз, гепатоцеллюлярный некроз, абсцесс печени, билиарный цирроз, ишемический стеноз желчных протоков и билиарная артериовенозная фистула. Кроме того, хотя побочные эффекты склерозирующего сосуды препарата Pingyangmycin встречаются редко, не следует недооценивать побочные эффекты, вызывающие фиброз легких и повреждение интимы артерий при внутриартериальном применении в высоких дозах.
Микроволновый кюретаж и радиочастотное лечение гемангиом печени
Микроволновое лечение и радиочастотное лечение печеночной гемангиомы могут преобразовываться в тепловую энергию и вызывать коагуляцию окружающих тканей, вызывая локальную атрофию и затвердение опухоли для ее излечения. При этом методе необходимо блокировать первый печеночный портал, чтобы уменьшить кровоток внутри опухоли. При больших печеночных гемангиомах микроволновая терапия затрудняет полное излечение опухоли и имеет высокий процент рецидивов после операции. Радиочастота, схожая по принципу действия с микроволнами, достаточно эффективна при лечении небольших гемангиом, но не эффективна при гемангиомах более 8 см и может даже вызвать кровотечение.
В частности, опухоли с тонкой стенкой и небольшим количеством фиброзной ткани склонны к неконтролируемому кровотечению во время пункции и противопоказаны для микроволнового кюретажа или радиочастотного лечения. В то же время микроволновое лечение и радиочастотная абляция печеночных гемангиом могут вызвать массивное разрушение эритроцитов и высвобождение большого количества гемоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности и гемоглобинурии. Поэтому микроволновое лечение гемангиом с помощью В-ультразвука или радиочастотное лечение следует проводить с особой осторожностью. Если опухоль расположена в центре печени, вблизи крупных кровеносных сосудов, рядом с желчным пузырем, органами желудочно-кишечного тракта и рядом с диафрагмой, она может вызвать серьезные осложнения из-за повреждения соседних органов и не подходит для радиочастотной абляции.
Экспертное мнение
По мере того как естественное течение гемангиомы печени становится все более понятным, появляется новое, отличное от прежнего понимание подходящих сроков и показаний к операции. Основное внимание при лечении гемангиомы уделяется облегчению симптомов и профилактическому лечению осложнений и возможности разрыва и кровотечения, связанных с большими, множественными гемангиомами, с должным учетом возможных осложнений, связанных с различными вариантами лечения, и необходимости избегать чрезмерного лечения пациентов с противоречивыми и, в частности, неклиническими признаками и симптомами, с ненужными осложнениями.
Современные показания к лечению печеночных гемангиом запутаны, начиная от размера, который считается основанием для операции при диаметре >4-5 см, до симптомов и осложнений. По нашим данным, симптомы большинства гемангиом неспецифичны, их трудно отличить от желудочно-кишечных и желчных симптомов, и они редко вызывают симптомы, когда диаметр гемангиомы менее 5 см, при этом определенные симптомы гемангиомы начинают появляться в левой печени и хвостатой доле при диаметре >6 см, и в правой печени при диаметре гемангиомы >8 см. Поэтому в настоящее время показаниями к операции считаются.
(1) правая печень > 8 см и левая печень и хвостатая доля > 6 см с определенными симптомами или экзофитная или скорость роста > 1-2 см/год
(2) Гемангиома > 10 см в диаметре;
(3) с осложнениями, такими как инфекционная лихорадка, кровотечение и со значительными гематологическими отклонениями
(4) Для пациентов старше 60 лет показания должны быть более строгими, так как гемангиома может больше не расти или расти медленнее.
(5) Учитывая тот факт, что печеночные гемангиомы могут увеличиваться в размерах во время беременности и могут разрываться и кровоточить во время родов, гигантские печеночные гемангиомы у молодых женщин должны быть агрессивно удалены хирургическим путем.
(6) Хирургическая резекция может быть рассмотрена для тех, кто занимается напряженными видами спорта, например, боксеров и футболистов.
(7) Если во время наблюдения обнаружен быстрый рост опухоли и нельзя исключить другие поражения. Явные клинические признаки, экзофитный характер, быстрая скорость роста и сопутствующие гематологические отклонения должны быть показанием к операции у этой группы пациентов.
Среди вариантов лечения гемангиом печени дебулькация гемангиомы значительно лучше резекции с точки зрения безопасности, тщательности, кровотечения, переливания крови и длительности пребывания в стационаре. При некоторых гемангиомах, расположенных в краевых отделах, экзофитных и в левой наружной доле печени, может быть применена лапароскопическая резекция для достижения меньшей травматичности и более быстрого восстановления. тэ имеет определенную эффективность и минимально инвазивные преимущества в лечении небольших гемангиом, но гемангиомы <5 см часто не нуждаются в лечении, в то время как лечение тэ больших гемангиом имеет плохие долгосрочные результаты, возможность серьезных осложнений, а также увеличивает трудности при их хирургическом лечении.
Настоятельно не рекомендуется чисто тенденциозная медицинская практика мобилизации пациентов для лечения без показаний к операции при обнаружении гемангиом печени при физикальном обследовании. Интервенционное лечение может применяться в выборочных и исключительных случаях, таких как пожилой возраст, противопоказания к операции из-за системных осложнений, неоперабельные гигантские гемангиомы и настоятельные просьбы пациентов.
В заключение следует отметить, что диагностика и лечение печеночной гемангиомы прогрессируют, и как распространенное и частое заболевание печени, клиническое внимание должно быть обращено на нее, а лечение должно быть осторожным и строгим, с вниманием к дифференциации от других поражений печени, особенно злокачественных заболеваний.