С постепенным старением нашего общества увеличилось число пожилых пациентов, обращающихся в ортопедические амбулаторные клиники скорой помощи по поводу остеопоротических переломов. Этот тип переломов часто происходит в позвоночнике или бедре, причиняя пациентам сильную боль и серьезно ухудшая качество их жизни. В то время как почти все знают и умеют предотвращать и лечить гериатрические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания и диабет, большинство пожилых пациентов не имеют представления об остеопорозе и обычно думают, что остеопороз — это неизбежное явление, когда люди стареют. У многих пациентов есть такая мысль: «Остеопороз — это просто недостаток кальция!». Это утверждение нельзя назвать ошибочным, но оно верно лишь отчасти. Для того чтобы большинство пожилых людей понимали, что такое остеопороз, и эффективно предотвращали остеопоротические переломы, чтобы сделать «красный закат» более великолепным, хирурги-ортопеды должны не только в совершенстве владеть диагностикой и лечением переломов и хирургическими навыками, но и усилить работу по просвещению пациентов в области остеопороза и соответствующей популяризации. Сами пожилые пациенты также должны уделять внимание профилактике и лечению остеопороза.
I. Что такое остеопороз?
Что такое остеопороз? Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает такое определение: «Остеопороз — это системное заболевание костного метаболизма, характеризующееся низкой костной массой и повреждением микроструктуры кости, что приводит к повышенной хрупкости костей и подверженности переломам». Он включает в себя не только потерю неорганических веществ, таких как кальций и фосфор, но и недостаток органических веществ в костях, суть которого заключается в дефиците костного матрикса и, следовательно, в снижении как костной массы, так и плотности костей, что делает пожилых пациентов склонными к хрупким переломам. Это говорит нам о том, что одни лишь добавки кальция не могут предотвратить и вылечить остеопороз.
II. Эпидемиология остеопороза
В 2010 году в Китае по переписи населения насчитывалось около 1,37 миллиарда человек, из которых 13,26%, или 181,7 миллиона, были старше 60 лет, а 8,87%, или 121,5 миллиона, — старше 65 лет. По мере того, как тенденция старения нашего общества становится все более очевидной, эта группа также будет увеличиваться и дальше, а в перспективе до 2020 года общее количество пожилых людей в Китае будет больше, чем все население США. В настоящее время в Китае насчитывается около 84 миллионов прогнозируемых больных остеопорозом, а общее число людей, страдающих этим заболеванием во всем мире, составляет более 200 миллионов, и ежегодно происходит 1,3-1,6 миллиона переломов, вызванных остеопорозом. Согласно статистике, остеопороз стал седьмым по распространенности и распространенности заболеванием в мире, а пациенты с переломами бедра по уровню смертности занимают второе место после рака молочной железы. В настоящее время медицинское сообщество придает одинаковое значение трем заболеваниям — гиперлипидемии, гипертонии и остеопорозу.
В Китае проживает самое большое количество пожилых людей в мире
Кость остеопороза
В-третьих, клинические проявления и результаты остеопороза
Ранние признаки остеопороза не очевидны, и люди часто не догадываются о его существовании. При дальнейшем развитии остеопороза могут возникать системные боли в костях, укорочение роста, горбатость, нарушения дыхания, а самым серьезным результатом является возникновение у пациента хрупкого перелома (хрупкий перелом: т.е. перелом, возникающий при незначительной внешней силе, часто с участием тазобедренного, позвоночного и лучезапястного суставов). Многие пожилые пациенты узнают о том, что у них более серьезный остеопороз, когда обращаются в ортопедические клиники по поводу различных переломов, и только тогда задумываются о лечении остеопороза.
В-четвертых, кто подвержен остеопорозу?
1) Женщины с преждевременной менопаузой.
2) Имеющие генетические факторы.
3) Худощавое телосложение (индекс массы тела ≤ 19).
4) недостаточное количество кальция или витамина D.
5) недостаток физических упражнений.
6) курение и злоупотребление алкоголем.
7) чрезмерное употребление кофе или крепкого чая.
8) длительное применение некоторых лекарств, например, гормональных препаратов.
(9) ревматоидные и другие заболевания.
V. Оценка риска развития остеопороза
Как вы можете предсказать свой риск развития остеопороза сейчас или даже в ближайшем будущем? Международный фонд остеопороза (IOF) предлагает одноминутный вопрос для самооценки.
1) Вы когда-нибудь травмировали кости в результате незначительного столкновения или падения?
2) Были ли у ваших родителей когда-либо переломы бедра в результате незначительного удара или падения?
(3) Часто ли вы принимаете гормональные препараты, такие как кортизон и преднизон, более 3 месяцев подряд?
4) Уменьшился ли ваш рост более чем на 75px с юности?
5) Употребляете ли вы регулярно много алкоголя?
6) Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?
7) Часто ли у вас бывает диарея? (вызванная желудочно-кишечными заболеваниями или энтеритом)
8) Ответ для женщин: Прошла ли у вас менопауза до 45 лет?
9) Ответ: Бывало ли у вас отсутствие менструации более 12 месяцев подряд? (за исключением периода беременности)
(10) Мужчины: Испытывали ли вы когда-либо импотенцию или отсутствие сексуального желания?
Ответ «да» на один из десяти вышеперечисленных вопросов считается положительным в отношении риска развития остеопороза. Конечно, существуют и другие инструменты скрининга, например, простой инструмент оценки риска переломов (FRAX), который можно использовать для расчета вероятности перелома бедра и любого значительного остеопоротического перелома в течение 10 лет.
VI. Выявление и диагностические критерии остеопороза
Хирурги-ортопеды обычно качественно диагностируют остеопороз по обычным рентгеновским снимкам поясничного отдела позвоночника или бедра пациента. Пожилые пациенты часто узнают, что у них на самом деле тяжелый остеопороз, только когда обращаются в ортопедическую клинику по поводу перелома. В таких случаях пациенту рекомендуют пройти тест на плотность костной ткани. В настоящее время двухэнергетическая рентгеновская абсорбционная костная денситометрия (DXA) является международно признанным золотым стандартом диагностики остеопороза в академических кругах. Этот анализ включает в себя выбор нескольких несущих вес участков скелета пациента для измерения, включая поясничный отдел позвоночника и бедро. Измерение и анализ нескольких несущих зон позволяет комплексно определить степень остеопороза пациента. В соответствии с диагностическими критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), ИМТ по результатам DXA выражается в виде значения Т, т.е. значение Т = (измеренное значение — пик кости) / стандартное отклонение нормального ИМТ взрослого человека, поэтому значение Т должно быть отрицательным значением меньше нуля. Если значение Т находится между 0 и -1, то плотность костной ткани нормальная; если значение Т находится между -1 и -2,5, то костная масса снижена; если значение Т <-2,5, то это относится к остеопорозу; а если значение Т <-2,5 и сопровождается хрупким переломом, то это относится к тяжелому остеопорозу. (Примечание: Т-значения используются только для постменопаузальных женщин и мужчин старше 50 лет).
Хотя DXA признан золотым стандартом международным академическим сообществом, он имеет свои ограничения. На результаты измерений двухэнергетической рентгеновской DXA часто влияют положение пациента, его рост и вес, и они положительно коррелируют с ростом и весом. Это означает, что чем выше рост и вес пациента, тем ближе измерение BMD может быть к норме, что часто называют "ложноотрицательными" результатами, и некоторые европейские и американские люди с остеопорозом используют DXA для измерения BMD, и иногда BMD кажется нормальным. Кроме того, костная денситометрия DXA оценивает только плотность костной ткани пациента, но не отражает точно качество кости. Мы уже знаем, что остеопороз, по сути, является системным заболеванием костного метаболизма, характеризующимся низкой костной массой, включая как низкую плотность кости, так и низкую костную массу, и что измерение только плотности кости является неточным. В связи с этим академическое сообщество изучает и исследует другой, более точный и эффективный метод измерения: количественное КТ-тестирование (ККТ). Этот метод все еще находится в зачаточном состоянии, и пока не существует международного стандарта диагностики. Кафедра ортопедии и кафедра визуализации будут работать вместе, чтобы продвинуться в этой новой области!
VII. Профилактика остеопороза
Что можно сделать для профилактики остеопороза? Рекомендуется делать больше упражнений с отягощением, избегать чрезмерных диет, не употреблять слишком соленую пищу, есть меньше продуктов, богатых кофеином и белком, не курить, не злоупотреблять алкоголем, а для пожилых пациентов следует также усилить прием добавок кальция и витамина D. Кальций и витамин D являются основой для профилактики и лечения остеопороза, так же как и ингредиенты для приготовления пищи. Ассоциация по борьбе с остеопорозом рекомендует потреблять от 1200 мг до 1500 мг кальция в день, но подавляющее большинство китайцев все еще далеки от достижения этой цели. При приеме кальциевых добавок лучше всего использовать органический кальций, который лучше усваивается, чем неорганический кальций. Обычный органический кальций в нашей повседневной жизни - это молоко, йогурт, семена кунжута и т.д. Регулярное употребление этих продуктов может лучше усилить действие кальциевой добавки. Конечно, в ортопедических клиниках есть пациенты, которые задают вопрос: "Могу ли я принимать кальциевые добавки, если у меня камни?". Ответ - да, но вместо карбоната кальция следует принимать цитрат кальция. Добавки с активным витамином D также необходимы, так как он эффективно способствует всасыванию кальция в тонком кишечнике и почках, но пациенты должны быть проинструктированы о необходимости регулярно сдавать анализ крови на кальций, чтобы предотвратить развитие гиперкальциемии. До сих пор остается спорным вопрос, могут ли пациенты с комбинированными камнями в почках или желчных камнях принимать добавки витамина D.
VIII. Лечение остеопороза
Если у пожилого пациента диагностирован остеопороз по результатам исследования плотности костной ткани, он должен принимать добавки кальция и витамина D в дополнение к препаратам для лечения остеопороза. Препараты для лечения остеопороза можно разделить на две категории: препараты, подавляющие остеокласты, и препараты, стимулирующие остеобласты, такие как бисфосфонаты, кальцитонин и паратиреоидный гормон (ПТГ). Конечно, существуют и остеопоротические препараты, такие как эстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs), соли стронция и тетраен-метилнафтохинон. Каждый препарат имеет свои преимущества и недостатки, например, бисфосфонаты, препараты первой линии, которые в настоящее время широко используются для лечения остеопороза, клинически удовлетворительны, но у некоторых пациентов с рефлюкс-эзофагитом может возникнуть сильное жжение в пищеводе из-за раздражения препаратом сквамозного эпителия нижней части пищевода; от 70% до 80% пациентов при внутривенных инфузиях бисфосфонатов испытывают преходящие гриппоподобные симптомы после приема препарата, что противопоказано пациентам с почечной недостаточностью. Кальцитонин эффективен при поясничных переломах и оказывает значительное обезболивающее действие, однако в 2011 году Европейское общество по остеопорозу обнаружило повышенную частоту опухолей у пациентов при длительном применении (>6 месяцев) кальцитонина лосося. А тетраенолон — это препарат витамина К2, который нельзя использовать в сочетании с такими препаратами, как варфарин. Новейшим препаратом для лечения остеопороза является Prolia, который представляет собой моноклональное антитело, не относящееся к двум вышеперечисленным категориям, и вводится подкожно один раз в шесть месяцев (60 мг).
IX. Лечение остеопоротических переломов
Остеопоротические переломы обычно затрагивают позвоночник, тазобедренный или лучезапястный суставы, что значительно снижает качество жизни пожилых пациентов и ложится тяжелым бременем на их семьи. Эти пациенты часто находятся в плохом физическом состоянии, а также имеют сочетанную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, диабет и цереброваскулярные заболевания. Некоторые из них также перенесли операцию шунтирования сердца, операцию по замене клапана, имеют слабую сердечную функцию и длительно принимают антикоагулянты. Такие условия заставляют некоторые больницы Пекина, известные своей ортопедией, чувствовать себя довольно сложно. Опираясь на помощь и поддержку кардиологии и анестезиологии, ортопедическое отделение нашей больницы провело операции по лечению остеопоротических переломов определенного масштаба, такие как вертебропластика при переломах позвоночника и замена тазобедренного сустава при переломах бедра, которые достигли передового уровня в Китае с удовлетворительными клиническими результатами и улучшили качество жизни пациентов.