Церебральный инфаркт является распространенным и частым заболеванием. Он характеризуется высокой заболеваемостью, высокой смертностью и высоким уровнем инвалидности. По данным Третьего национального исследования причин смерти, цереброваскулярные заболевания заменили злокачественные опухоли в качестве причины смерти номер один в Китае. Что же делать после инфаркта головного мозга? Как говорится, если у вас есть болезнь, лечите ее на ранней стадии. Исход и регресс любого заболевания во многом зависит от того, насколько рано оно было замечено, и это особенно верно для церебрального инфаркта! Одноминутное прекращение мозгового кровообращения приводит к потере 1,9 миллиона нейронов. Прервите его на пять минут, и будет нанесен необратимый ущерб. Время — мозг, время — жизнь, а реанимация инфаркта мозга тем более важна в гонке за временем! В зависимости от того, в какое время у пациента начался инфаркт, врачи применяют различные методы лечения пациентов с инфарктом мозга. Три наиболее эффективных метода лечения, известные как три инструмента, могут помочь пациентам преодолеть болезнь церебрального инфаркта и максимально сохранить их неврологические функции и даже жизнь. Каковы три инструмента лечения церебрального инфаркта? Первый — внутривенный тромболизис, второй — интервенционная терапия и третий — декомпрессия костного лоскута. Эти три инструмента определяются различными временными окнами после начала заболевания. Разные пациенты и разное время консультаций определяют, можно ли и как их проводить. Мы говорим, что решение за врачом, а решение за пациентом. Если пациент не может быть принят в течение эффективного временного окна, у врача не остается места или возможности для выполнения своих 18 навыков, даже если он ими обладает. Пациент сам принимает решение о возможности лечения, врач лишь помогает его осуществить. Давайте поговорим о том, как применять эти три инструмента. Поскольку церебральный инфаркт — это некроз клеток мозга, вызванный закупоркой кровеносного сосуда сгустком крови. Тогда наиболее эффективное лечение должно заключаться в реканализации сосудов и восстановлении кровотока. Способ восстановления кровотока должен быть самым важным методом лечения церебрального инфаркта и оказывает наибольшее влияние на прогноз. Первые два из трех описанных нами инструментов направлены на то, чтобы открыть кровеносные сосуды и восстановить кровоток. Начнем с первого оружия: внутривенного тромболизиса. Если пациента с инфарктом головного мозга осмотреть сразу после начала заболевания и ввести ему тромболитический препарат r-tPA в течение 4,5 часов, польза от тромболизиса будет в 10 раз превышать риск. Однако если время для проведения внутривенного тромболизиса упущено. Если затем ввести тромболитический препарат внутривенно, то эмбол не только не растворится легко, но и риск кровотечения будет высоким. В этом случае врачи опасаются снова проводить внутривенную тромболитическую терапию. Означает ли это, что любому пациенту с инфарктом головного мозга может быть проведен внутривенный тромболизис при условии, что он или она прибудет в больницу в установленные сроки? Поэтому у врачей есть строгие критерии отбора для проведения внутривенного тромболизиса, со строгими показаниями и противопоказаниями. Это требует от пациента срочного проведения ряда анализов, которые помогут врачу принять решение. Эти исследования включают, например, компьютерную томографию головы, обычный анализ крови, анализ свертываемости крови и некоторые другие основные лабораторные исследования. Врач принимает решение о применении внутривенного тромболизиса на основании результатов этих тестов и общего состояния пациента. Если он не подходит, то тромболитические препараты использовать нельзя. Если результаты анализов подтверждают проведение тромболизиса и врач определяет, что противопоказаний к тромболизису нет и что тромболизис необходим, пациент и члены его семьи должны подписать форму информированного согласия. Цель формы информированного согласия заключается в том, чтобы пациент и члены его семьи могли поделиться с врачом информацией о преимуществах и рисках тромболизиса. Это время, когда пациент и врач вместе борются с болезнью. Именно в эти моменты особенно важно доверие семьи к врачу. Если доверие высокое, общение займет меньше времени и даст больше времени на лечение. Если общение затруднено, семья нерешительна, задает бесконечные вопросы, а врач тратит слишком много времени на объяснения, время, оставшееся для пациента, значительно сократится, и в итоге, даже если согласие будет дано, эффективность лекарства будет значительно снижена из-за временной задержки. Если задержка настолько велика, что препарат не может быть введен в пределах временного окна, тромболитический препарат больше не может быть использован. Поэтому важно напоминать пациентам, что когда врачи принимают решение о лечении, то в первую очередь они думают о его необходимости, и не примешивают к этому другие вопросы. Особенно для тяжелобольных пациентов доверие к врачу крайне важно. Это даст пациенту больше времени и возможности для спасения. Второй инструмент — интервенционная терапия, которая включает артериальный тромболизис, механический тромболизис и установку стентов. Что делать, если тромб не рассасывается в результате внутривенного тромболизиса, сосуд не реканализируется, кровоток не восстанавливается, или пациент обращается к врачу слишком поздно и не успевает провести внутривенный тромболизис? В это время мы также можем выбрать интервенционное лечение, которое также называется эндоваскулярным. Это предполагает введение иглы через бедренную артерию пациента и введение специального контрастного вещества в сосуды головного мозга, чтобы увидеть, где и в какой степени они заблокированы. Затем тромболитические препараты вводятся непосредственно в место образования тромба, что мы называем артериальным тромболизисом. Если тромб слишком большой или слишком длинный, чтобы артериальный тромболизис сработал, для удаления тромба может быть использовано специальное тромболитическое устройство, или, если это невозможно, в месте закупорки может быть установлен стент, который выдавит тромб в стороны от сосуда и откроет канал в середине для прохождения крови. Мы называем это стентированием, и это метод, который мы обычно используем. Однако существуют строгие показания и противопоказания к применению этого метода, а также определенные риски. Требуется подписанное согласие семьи. Временное окно для артериального тромболизиса составляет 6 часов для переднего кровообращения и 24 часа для заднего кровообращения в соответствии с рекомендациями. Временное окно для стентирования не определено и должно оцениваться в зависимости от времени начала заболевания, возраста пациента, размера инфаркта и установления коллатерального кровообращения. Какой бы случай ни был выбран, цель врача и семьи всегда одна: свести к минимуму последствия и осложнения, сохранить максимальное количество клеток мозга, цереброваскулярных и вплоть до жизни пациента, максимизировать пользу и минимизировать ущерб. Но врачи — это люди, а не боги. Если врач принимает правильное решение, это еще не значит, что прогноз для пациента будет благоприятным. Прогноз пациента зависит от многих факторов, иногда непредсказуемых и неконтролируемых врачом. Это то, что мы часто называем профессией повышенного риска. Этот высокий риск отражается в том, что пациенты очень отличаются друг от друга, и решение принимает не врач. Третий инструмент — декомпрессия костного лоскута. Что произойдет, если пациент прошел курс внутривенного тромболизиса и эндоваскулярной терапии и все равно имеет плохие результаты, или если пациент обратился к врачу слишком поздно и не успел воспользоваться этими методами лечения? Если инфаркт небольшой и у пациента только паралич конечностей, не угрожающий жизни, то можно провести консервативное лечение, назначив комбинацию антитромбоцитарной агрегации, антикоагуляции, стабилизации бляшек, стабилизации артериального давления, кровообращения, питания клеток мозга, профилактики осложнений и ранней реабилитации. Однако если у пациента инфаркт крупного сосуда, например, злокачественный синдром средней мозговой артерии, острая окклюзия внутренней сонной артерии или крупный инфаркт мозжечка. Эти повреждения могут развиться в любое время при грыже головного мозга, привести к центральной дыхательной и циркуляторной недостаточности и вызвать смерть пациента. Что делать с таким пациентом? Для спасения жизни пациента нашим неврологам недостаточно давать маннитол, глицерол-фруктозу, тахифилакс, альбумин и другие дегидратирующие средства. В этот момент нам нужно вызвать нейрохирурга. Обычная процедура заключается в удалении большого куска черепа со стороны инфаркта, чтобы некротические клетки мозга расширялись наружу, а не сдавливали нормальные клетки мозга на противоположной стороне. Это позволяет сохранить функцию клеток мозга на противоположной стороне и тем самым спасти жизнь пациента. Этот подход — метод, используемый в случаях, когда нет альтернативы. Цель такого лечения — только сохранение жизни, оно не помогает функционированию некротических клеток мозга, поэтому большинство пациентов, выживших после такого лечения, остаются с тяжелыми физическими недостатками, а многие даже находятся в вегетативном состоянии. Это создает непосильное бремя для семей и общества. Три инструмента, которые я описал выше, что и как внедрять, освоены нашими неврологами. Но ключом к тому, насколько хорошо они будут реализованы, является временной промежуток, в который пациент попадает на прием, и индивидуальные обстоятельства пациента. Мы часто говорим, что наиболее подходящий метод и препарат используется для наиболее подходящего пациента в наиболее подходящее время. Только при правильном выборе времени, метода и пациента наше лечение будет успешным. Решение о лечении принимает врач, решение о лечении принимает пациент. Если пациент не попадет в больницу в установленный срок, самый блестящий врач окажется беспомощным и не сможет помочь, и ему придется вздохнуть с досадой! Итак, время — это мозг, время — это жизнь. Тромболизис — нельзя терять время!