Ранняя реабилитация при травмах спинного мозга Реабилитация при травмах спинного мозга должна начинаться на месте травмы и начинаться с первого дня после травмы, т.е. ранняя реабилитация. После травмы спинного мозга стабильность позвоночника нарушается, а различные комбинированные повреждения могут вызвать нестабильность жизненно важных показателей. Поэтому пациентам на ранних стадиях травмы спинного мозга должен быть предоставлен целый ряд клинических методов ведения, включая неотложную помощь, медикаментозное и хирургическое лечение. В то же время ранняя реабилитация и профилактика различных ранних осложнений важны для процесса выздоровления пациента, поскольку травма спинного мозга вызывает немедленную системную дисфункцию. В частности, после установления стабильности позвоночника и решения клинически важных вопросов, реабилитация становится единственным важным делом.
Долгое время считалось, что реабилитация при травме спинного мозга проводится на поздних стадиях травмы спинного мозга или в период восстановления, а реабилитация рассматривается как продолжение клинического лечения. В результате большинство пациентов с травмой спинного мозга в Китае выписывались или переводились в больницу восстановительного типа для восстановления после оказания неотложной помощи и хирургического лечения в ортопедических или нейрохирургических отделениях больниц общего профиля, после чего считалось, что клиническое лечение закончено, и они пассивно ожидали возможного выздоровления. В результате отсутствия ранней реабилитации пациенты имеют высокую частоту осложнений, таких как пролежни, опущение стоп и инфекции мочевыводящих путей, и дольше прикованы к постели. В результате длительного постельного режима у пациентов происходят физические и психологические изменения, которые пагубно влияют на выздоровление. Ранняя интенсивная реа-билитация (РИР) для пациентов с травмой спинного мозга позволяет достичь цели короткого восстановительного периода и хороших результатов реабилитации.
Клиническое исследование 1997 года, проведенное Центром Шепарда, крупнейшим центром травм спинного мозга в США (28), показало, что те, кто начал реабилитацию в течение двух недель после травмы, имели наименьшую среднюю продолжительность пребывания в больнице (30 дней) и наибольший прирост функционального восстановления (FIM) (41 балл); те, кто начал реабилитацию через 85 дней после травмы, имели среднюю продолжительность пребывания в больнице 35 дней и прирост FIM только 22 балла. Исследование показало, что функциональное восстановление и продолжительность пребывания в больнице пациентов с травмой спинного мозга коррелируют со временем между травмой и внедрением программы реабилитации, причем чем раньше была проведена реабилитация после травмы, тем меньше продолжительность пребывания и ниже стоимость, тем больше было достигнуто функциональное восстановление (FIM) и тем меньше было осложнений. Поэтому, в определенном смысле, ранняя и интенсивная реабилитация при травмах спинного мозга имеет большое значение. Ранняя» реабилитация при травме спинного мозга означает: со дня травмы, с момента поступления в больницу, сразу после операции и из отделения интенсивной терапии. Для улучшения результатов реабилитации и сокращения сроков стационарной реабилитации акцент делается на «интенсивной реабилитации».
Интенсивная реабилитация». Интенсификация означает, что процесс реабилитации адаптирован к травме спинного мозга, а продолжительность реабилитации увеличивается настолько, насколько может выдержать организм. Повысить содержание реабилитации. Усовершенствовать методы тренировок и повысить их интенсивность. Например, водные ПТ во время гидротерапии, тренировки водного баланса и активных спортивных соревнований для повышения эффективности реабилитации. Принцип Центра Пастырей заключается в том, что «все мышцы, которые еще доступны, должны быть укреплены с момента поступления».
(i) Постановка ранней реабилитации
1. острая стадия нестабильности
После острой травмы спинного мозга или в течение примерно 2-4 недель после операции на спинном мозге. В это время стабильность позвоночника нарушена в результате травмы, хирургической внутренней фиксации или торможения внешней фиксации, но еще не полностью стабильна или просто стабильна. В то же время сочетание торако-абдоминальных, черепно-мозговых и комплексных повреждений конечностей примерно у 50% пациентов, а также повреждения спинного мозга, особенно высокие повреждения спинного мозга, вызывающие нарушения полиорганной системы, могут стать причиной нестабильности важных жизненных показателей. Относительная нестабильность позвоночника и состояния характерна для этого периода. Однако это также важное время для ранней реабилитации. Доктор Эппл, ведущий американский специалист по травмам спинного мозга, говорит, что реабилитацию следует начинать в отделении интенсивной терапии как можно скорее, чтобы стабилизировать состояние. Мы узнали, что ранняя реабилитационная подготовка, такая как дыхательные тренировки и тренировка функции мочевого пузыря, не только важна для предотвращения серьезных ранних осложнений и стабилизации состояния, но и закладывает хорошую основу для будущей реабилитации. В острой нестабильной фазе реабилитанты должны обращать внимание на относительную нестабильность своего позвоночника и состояние. Поэтому проводится реабилитация у постели больного. Терапевты PT и OT должны понимать состояние пациента и точно знать, какие тренировки невозможны, а также наблюдать за изменениями в состоянии пациента в процессе тренировок.
2. Острый период стабилизации
После периода острой нестабильности до примерно 8 недель после травмы. У пациентов в этот период стабильность позвоночника была восстановлена с помощью применения стентов внутренней фиксации или внешней фиксации. Опасные для жизни сочетанные повреждения лечатся или контролируются, а патофизиологические изменения, вызванные травмой спинного мозга, переходят в относительно стабильную стадию. Большая часть периода спинального шока прошла, и уровень и тип повреждения спинного мозга в основном определены. Пациенты должны постепенно вставать с кровати и заходить в комнату ПТ или ОТ для оценки и обучения.
(B) Оценка ранней реабилитации
Реабилитационная оценка является основой реабилитационного лечения. Она похожа на диагностику заболевания в клинической медицине, но вместо определения характера и типа заболевания, она определяет характер и степень функциональных нарушений. Раннее лечение травмы спинного мозга включает как первую помощь, так и клиническое лечение, поэтому оценка ранней реабилитации также включает клинические компоненты, связанные с функциональными нарушениями.
1. Содержание оценки реабилитации
(1) Оценка функции спинного мозга, как правило, должна включать: тип перелома позвоночника и стабильность позвоночника, уровень и степень повреждения спинного мозга, оценку мышечной силы и сенсорную оценку, оценку спинального ортеза и оценку независимых возможностей.
(2) Оценка физической функции: оценка функции суставов, оценка функции мышц, оценка функции верхних конечностей, оценка функции нижних конечностей, оценка самообслуживания и ортезов для ходьбы, оценка мочевыделительной и сексуальной функции, оценка сердечно-легочной функции.
(3) Оценка психологической функции обычно включает оценку психологического статуса, оценку личности и оценку боли, которая должна проводиться психологом.
(4) Оценка социальных функций обычно включает: оценку способности к жизни, оценку возможности трудоустройства, оценку независимости и т.д. В общеклинических больницах оценку должен проводить врач-реабилитолог. Оценка возможности трудоустройства может быть проведена по окончании реабилитации.
2. форма оценки реабилитации
Оценка реабилитации должна проводиться лечащим врачом (ортопедия, нейрохирургия) или врачом-реабилитологом при участии медсестер, ПТ-терапевтов, ОТ и, при необходимости, психологов в форме заседания команды реабилитационной терапии. На встрече обсуждаются клинические данные пациента и содержание реабилитационной оценки, определяются цели реабилитации и разрабатывается план реабилитации, а наблюдающий врач или врач-реабилитолог выписывает реабилитационное предписание. Цели реабилитации должны включать этапы и общие или основные цели. План реабилитационного лечения — это последовательное расположение различных мероприятий реабилитационного лечения, основанное на целях реабилитации и общем состоянии пациента. В процессе реализации цели реабилитации могут быть скорректированы, а планы реабилитации изменены в соответствии с состоянием пациента. При оценке ранней реабилитации при травме спинного мозга большое значение имеет оценка стабильности позвоночника. Пациенты с нестабильным позвоночником или пациенты в острой фазе нестабильности должны оцениваться и обучаться у постели больного. Любая оценка и реабилитационное лечение, вызывающее нестабильность, должны укреплять контакт и связь между лечащим врачом, ОТ, ПТ и практикующей медсестрой, и при необходимости корректировать содержание и организацию обучения.
3. Оценка реабилитации в больницах общего профиля
В настоящее время первая консультация по поводу травмы спинного мозга проводится в основном в ортопедическом или нейрохирургическом отделении больницы общего профиля. После экстренного лечения или операции в больнице общего профиля, как провести реабилитационную оценку и восстановительное лечение — настоящая проблема. Поскольку в настоящее время в Китае мало официальных реабилитационных центров или центров по лечению травм спинного мозга, важно использовать и следует в полной мере использовать реабилитационные медицинские ресурсы в больницах общего профиля и использовать время, которое пациенты проводят в больницах общего профиля, для своевременной ранней реабилитации. В настоящее время многие пациенты с травмами спинного мозга после экстренных или хирургических операций в основном прикованы к постели в больницах общего профиля, ожидая выздоровления, или переводятся в «реабилитационные больницы», что не только упускает время для скорейшего выздоровления, но и растрачивает ресурсы. Исходя из нашего ограниченного опыта, подход «многопрофильной консультации» к оценке и лечению может быть принят на экспериментальной основе в больницах общего профиля. На консультации будет председательствовать компетентный хирург-ортопед или невролог, и в зависимости от потребностей консультации на нее будут приглашены врач-реабилитолог или уролог, а также старшая медсестра, которая будет участвовать в оценке ранней реабилитации и формулировании реабилитационных целей и планов реабилитации. После определения плана реабилитационного лечения врач соответствующего отделения будет отвечать за реализацию плана реабилитационного лечения, а старшая медсестра будет координировать реализацию плана реабилитационного лечения. Раннее реабилитационное лечение
Раннее реабилитационное лечение должно проводиться поэтапно в соответствии со стадией ранней реабилитации. Во время острой нестабильной фазы реабилитация должна проводиться у постели больного и в сочетании с клиническим лечением. Находясь в стабильной фазе, вы должны постепенно покидать кровать и переходить в зал для реабилитационных тренировок. Процесс приучения к освобождению от постели должен осуществляться шаг за шагом под руководством медсестры, при необходимости с использованием скоб. Во-первых, голову кровати следует поднимать постепенно, из положения лежа в положение сидя. Для профилактики позиционной гипотензии пациентам с травмами шейного отдела позвоночника можно также применять поясничный поясной ремень и эластичные чулки для нижних конечностей. Как правило, через 1-2 недели пациент может встать с кровати.
1.Острый период нестабильности
В этот период клиническое лечение и реабилитация проводятся одновременно, но и друг с другом. Например, пациенты с травмой спинного мозга склонны к респираторным осложнениям, таким как легочная инфекция, и очень полезно проводить тренировку дыхательной функции одновременно с лечением легочной инфекции. В последние годы показатели ранней выживаемости при шейной гиперпараплегии значительно улучшились и связаны с реабилитацией дыхательной функции. В Центре спинномозговой травмы Шепарда, крупнейшем в США, уже есть специализация по респираторной реабилитационной терапии (РТ). Пациенты, которым установлена трахеальная трубка, могут видеть, как они проходят обучение ПТ. Основные элементы ранней реабилитации включают: тренировку подвижности суставов: при шейной нестабильности абдукция плеча не должна превышать 90 градусов, при тораколюмбальной нестабильности сгибание бедра не должно легко превышать 90 градусов; тренировку мышечной силы: принцип, согласно которому все мышцы, которые могут быть активно тренированы, должны быть тренированы, чтобы атрофия мышц или потеря мышечной силы не произошла во время острой фазы; тренировку дыхательной функции: включая грудное дыхание (при тораколюмбальной травме) и Дыхательная тренировка: включая грудное дыхание (при повреждении шейного сегмента) и брюшное дыхание (при повреждении шейного сегмента), постуральная тренировка эвакуации мокроты, тренировка пассивного движения грудной клетки: умеренное сжатие грудины дважды в день для перемещения ребер и предотвращения спаек крибриформных или поперечных крибриформных суставов, но противопоказано при травмах грудной клетки, таких как переломы ребер. Тренировка функции мочевого пузыря: На этапе неотложной помощи часто используются несъемные мочевые катетеры, поскольку трудно контролировать поступление мочи. После прекращения внутривенной регидратации начинают интермиттирующую катетеризацию и обучение спонтанному или рефлекторному мочеиспусканию. В острой нестабильной фазе реабилитационные тренировки проводятся один или два раза в день и не должны быть слишком интенсивными.
2. в фазе острой стабилизации основное клиническое лечение в основном завершено, позвоночник и состояние пациента стабильны. На основе усиления тренировок в острой нестабильной фазе следует добавить тренировку постуральных изменений и равновесия, тренировку переноса или перемещения, тренировку в инвалидном кресле и т.д. Содержание и интенсивность тренировок зависят от возраста, физического состояния, уровня и степени повреждения спинного мозга каждого пациента. Однако в этот период содержание реабилитационных тренировок должно быть интенсифицировано, а общее время, затрачиваемое на реабилитационные тренировки, должно составлять около 2 часов в день. Обратите внимание на мониторинг изменений сердечно-легочной функции во время тренировок. После обучения в кабинетах ПТ и ОТ пациенты должны самостоятельно тренироваться в палате под руководством медсестер. Для тех, кому в этот период необходимы брейсы для верхних и нижних конечностей, следует пройти обучение с их использованием. В то же время следует провести необходимую подготовку для возвращения пациента в общество и семью и продолжения реабилитации. У параплегических пациентов может наблюдаться различная степень мышечного спазма и контрактуры суставов, что может повлиять на эффективность реабилитационного лечения.
Мышечные спазмы можно лечить с помощью физиотерапии, лекарств или даже хирургического вмешательства; контрактуры суставов важнее всего предотвратить и не допускать их возникновения.
Физиотерапия: холод, тепло, электричество, ультразвук, эпиляция, отвлечение, массаж и т.д.;
Лекарства: Мина, баклофен, тизанидин, ботулотоксин, фенол и т.д.;
Хирургия: удлинение мышц, пересадка сухожилий, рассечение нервов, спринцевание и т.д.