С широким распространением дородового ультразвукового исследования все больше гидроцеле выявляется в плодном периоде, что является огромным прогрессом в истории и открывает возможность раннего ведения после рождения.
Градация гидронефроза плода. В верхнем ряду показана схема, а в нижнем — ультразвуковое изображение.
После тревожной беременности рождается ребенок, новорожденный хорошо ест и спит, семья наслаждается счастьем, что, казалось бы, позволяет забыть о гидроцеле. Однако все может быть не так просто.
Последующие визиты очень важны!
В большинстве случаев гидроцеле постепенно улучшается после рождения, и достаточно периодического ультразвукового наблюдения. В некоторых случаях она может быть умеренной, тяжелой или постоянно ухудшаться после рождения, поэтому нельзя рисковать.
Выше: гидронефроз вследствие обструкции в тазово-мочеточниковом соединении, на рисунке показан левосторонний гидронефроз (медицинские рисунки, если они не обозначены особым образом, даны с точки зрения врача, смотрящего на пациента)
Наше образование в начальной и средней школе — это образование с множественным выбором, где любой один вариант является либо правильным, либо неправильным, но медицина — это сочетание многих неопределенностей, и в каждом варианте могут быть выгодные аспекты, невыгодные аспекты и множество неизвестных аспектов. Помимо состояния в фиксированный момент времени, важно также обратить внимание на меняющиеся тенденции.
Вопрос о том, когда необходимо лечение и какое лечение требуется при гидронефрозе вследствие обструкции тазово-мочеточникового соединения у новорожденного, является чрезвычайно спорным. Поэтому то, что я здесь сказал, представляет собой мнение семьи и не является руководством к действию. Одним из наиболее общепринятых критериев является то, что фракционная функция почек 40% и более не требует немедленного хирургического вмешательства.
Что такое фракционная функция почек?
Проще говоря, обе почки в норме и каждая выполняет около 50% работы; теперь одна почка гидронефрозная, а другая нормальная, гидронефрозная почка может выполнять 40% работы, а другая нормальная почка должна выполнять 60% работы; в крайнем случае, одна почка почти не функционирует (может выполнять только менее 10% работы), а другая почка должна выполнять 90% работы. Если обе почки неисправны, то это соотношение является лишь соотношением.
Фракционная функция почек — это то, что можно получить только при ядерном сканировании, и на сегодняшний день это самый точный способ оценки функции почек. Конечно, нуклид также смотрит не только на фракционную функцию почек, но и может оценить обструкцию мочевых путей и даже рефлюкс, если потребуется. Вообще говоря, чем тяжелее гидронефроз, тем больше почка, тем тоньше почечная кора и чем дольше он длится, тем, конечно, хуже функция почек. Иногда бывают исключительные случаи, когда на УЗИ жидкость не тяжелая, почка не очень большая (или даже маленькая), толщина коры кажется приемлемой, но фракционная функция почек удивительно низкая; у таких почек также могут быть проблемы с развитием самой почки.
Те, у кого функция почек выше 40%, по-прежнему нуждаются в постоянном ультразвуковом наблюдении.
Эта фракционная функция почек, хотя и является более точной, необходима не всем. Все возвращается к вопросу о том, как сделать первоначальный вывод на основании результатов УЗИ. Как проводить другие исследования, кроме УЗИ, такие как МРТ, КТ и ядерные, в подходящее время, будет отличаться для каждого врача. Хотя большинство новорожденных с гидронефрозом постепенно улучшают свое состояние, факт, что у 15-33% все же наблюдается стойкое ухудшение гидронефроза и ухудшение функции пораженной почки. Хотя успешная операция остановит ухудшение гидроцеле и продолжающуюся потерю функции почек, а в некоторых случаях возможно улучшение, примерно в половине случаев утраченная часть функции почек не восстанавливается.
У новорожденных и грудных детей с умеренным и тяжелым гидронефрозом, из-за уникальности этого периода и низкой устойчивости к инфекциям мочевыводящих путей, многие рекомендуют профилактическое применение антибиотиков для снижения риска повреждения паренхимы и фиброза, связанных с инфекциями мочевыводящих путей. Проточная вода не гниет, а домашнее хозяйство не поедается червями. У пациентов с умеренным или тяжелым выпотом инфекция мочевыводящих путей является вопросом времени. Лично я считаю, что более важной проблемой для этих детей является необходимость принятия активных мер по очистке дренажа мочи из почки.
Многие врачи рекомендуют прямое удаление почки в случаях, когда функция разделенной почки ниже 10%. Удаление болезненно и легко, и даже не возникает никаких осложнений, таких как инфекции мочевыводящих путей в дальнейшем, а если почка удаляется лапароскопически, то нет большого разреза, что является «идеальным». Но лично я по-прежнему консервативен и предпочел бы дать этой умирающей почке еще один шанс. Это чрескожная пункция и дренирование почек, когда трубка с изогнутым концом, похожим на свиной хвост, вводится через кожу поясницы в почечную лоханку под анестезией и направляется с помощью ультразвука интервенционным ультрасонографом для прямого оттока мочи. Затем за почкой наблюдают в течение как минимум трех-пяти дней, чтобы проверить, восстановилась ли выработка мочи этой стороной почки, и измеряют удельный вес мочи этой стороны почки, чтобы определить, действительно ли почка, которая должна была быть удалена, восстановилась. Если почка восстанавливается неэффективно, то ее еще не поздно удалить, и сожалеть об этом не придется.
Схема чрескожной пункции и дренирования почек
Чрескожная пункция и дренирование почек могут использоваться только как временная мера, но не как долгосрочное лечение из-за двух проблем.
1, трубку трудно закрепить, шелковая нить, пришитая к коже, часто ослабевает или режет кожу, что затрудняет уход и неизбежно приводит к вытягиванию, скручиванию, складыванию или даже выходу дренажной трубки в повседневной жизни.
2, почечная лоханка через трубку, зазор между трубкой и окружающими тканями, все с внешним трафиком, бактерии в почечную лоханку, вызывая инфекцию внутри лоханки.
При фракционной функции почек в диапазоне от 10% до 40% выпот, тяжелом гидронефрозе, истончении коры почек и рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей проводится активное хирургическое лечение для сохранения функции почек, что, вероятно, является более общепринятым. Хирургическое вмешательство должно быть вариантом для детей старшего месяца или возраста. Однако при неонатальном гидроцеле нет возражений против наблюдения в легких случаях; в умеренных и тяжелых случаях лучше продолжать наблюдение, или активно исследовать, или принять другие меры, такие как пункция почки для дренирования, или ретроградная двойная «J» трубка в мочеточник при цистоскопии, или активно выполнять пиелопластику? Это может быть предметом разногласий.
Схема размещения двойной J-образной трубки
Если такая трубка может быть успешно установлена для временного решения проблемы дренажа мочи, это, несомненно, снизит давление в почке и уменьшит повреждение почечной коры. Неплохой вариант — подождать, пока мочеточник немного подрастет вместе с ребенком, прежде чем возвращаться к операции. Независимо от того, вводится ли трубка снаружи или устанавливается внутри, вам почти всегда придется решать проблему инфекции в дополнение к возможной неудачной установке.
Воробей маленький, но у него есть все нужные органы. Кроме того, диаметр мочеточника у новорожденного составляет всего 2-3 мм, что затрудняет процедуру, а вероятность возникновения проблем с анастомозом после операции выше, чем у детей других возрастов, возможно, поэтому многие врачи проявляют осторожность. Не будет преувеличением сказать, что хирургия гидроцеле у новорожденных — это «микрохирургия», поэтому необходимо хирургическое увеличительное стекло.
Схема отключенной пиелопластики
В случаях умеренного гидронефроза и выше я рекомендую дальнейшие исследования и тщательное наблюдение. При тяжелом гидроцеле у новорожденных я лично предпочитаю раннее хирургическое решение. Разрез 1,5 см или меньше, внебрюшинный путь, послеоперационная анестезия, чтобы быть в сознании для кормления, и микрошовная техника. При правильном использовании двойной J-образной трубки, швов и хирургической техники возраст может не иметь значения.
Хирургический разрез при гидроцеле у новорожденных имеет длину в пределах 1,5 см, что примерно равно ширине указательного пальца взрослого человека.
Это спорная тема, и у меня нет намерения гасить споры. Медицина — это не вопрос с множественным выбором «правильно-неправильно», как это преподается в начальной и средней школе. Для тех, у кого умеренный или тяжелый гидронефроз при рождении или постоянное обострение, возможны все варианты, но пассивное ожидание без каких-либо вариантов и без агрессивного и эффективного лечения, вероятно, не является таковым.