Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это группа злокачественных заболеваний, которые серьезно угрожают жизни и здоровью человека. В прошлом ей не уделялось должного внимания из-за недостаточного понимания болезни и отсутствия в Китае эффективных сосудорасширяющих препаратов. С появлением за рубежом бозентана, подкожных и пероральных аналогов простациклина прогноз ПАГ улучшился, а качество жизни значительно повысилось. Фармакологическое лечение ПАГ включает в себя
Лечение основного заболевания.
Необходимо активно лечить другие основные заболевания, вызывающие ПАГ, такие как тромбоэмболия, внутрисердечные шунты, иммунные нарушения и т.д. Прогноз можно улучшить с помощью краткосрочной иммуносупрессивной терапии при СКВ в сочетании с ПАГ; заместительной терапии глюкокортикоидными ферментами при синдроме Гоше; празиквантела, противопаразитарного препарата, при шистосомозе; и лечения обструктивной болезни легких при ПАГ, вызванной хронической обструктивной болезнью легких.
Общее лечение
1. Изменение образа жизни: ПАГ не означает, что пациент полностью теряет способность жить, однако следует избегать чрезмерных физических нагрузок. Соответствующая корректировка повседневной деятельности, как правило, позволяет избежать таких симптомов, как одышка и боль в груди.
2 . Профилактика и лечение респираторных инфекций: Грипп и пневмококковая пневмония должны регулярно предотвращаться из-за потенциально катастрофических последствий для пациента. После возникновения респираторных инфекций их следует активно лечить.
3 . Психологическое лечение: В силу различных причин, таких как ограничение физической активности, изменение образа жизни и экономических источников, семейное и социальное давление, психологическое лечение требует внимания. Забота врача, расположение семьи и уверенность пациента являются залогом успешного лечения.
4. Диета и медикаменты: Все пациенты с ПАГ должны ограничить потребление соли, чтобы уменьшить задержку жидкости, помочь предотвратить гипертонию и снизить риск развития остеопороза и камней в почках. Тщательно модифицируйте диету, например, потеря веса у пациентов, соблюдающих диету, может повлиять на INR. Принимайте лекарства, обращая внимание на взаимодействие и избегая препаратов, повышающих давление в легочной артерии, таких как бета-блокаторы, и препаратов, повышающих риск желудочно-кишечного кровотечения. С осторожностью используйте препараты, влияющие на метаболизм варфарина, например, нестероидные противовоспалительные средства.
Традиционная медикаментозная терапия.
1 , кардиотонические препараты.
Существует мало исследований дигиталиса при ПАГ, и нет достоверных исследований, подтверждающих, что длительное применение дигоксина при ПАГ продлевает жизнь пациентов. Некоторые исследования показывают, что дигоксин улучшает правожелудочковую недостаточность у пациентов с ПАГ, увеличивает правый сердечный выброс в покое примерно на 10% и улучшает состояние экструзии левого сердца, и часто используется при идиопатической легочной артериальной гипертензии (ИЛАГ) в сочетании с правосторонней сердечной недостаточностью и/или предсердными аритмиями. Во время применения необходимо тщательно контролировать уровень препарата в крови.
Сочетание дигоксина с антацидами, слабительными средствами, некоторыми антибиотиками, препаратами против язвы желудка и противотревожными препаратами требует внимания к лекарственным взаимодействиям. Некоторые препараты, используемые для лечения ПАГ, такие как нифедипин, дилтиазем и калийсберегающие диуретики, могут привести к повышению токсичности дигоксина. Применение допамина у пациентов с конечной стадией ПАГ может улучшить клинические симптомы и поддерживать жизненные показатели пациента в течение определенного периода времени.
2. Диуретики.
Диуретики могут значительно уменьшить симптомы, но механизм того, почему пациенты дышат и чувствуют себя спокойными при использовании диуретиков, не ясен; возможно, они уменьшают недостаточность правого сердца и венозный застой в системе кровообращения. Диуретики могут использоваться только в качестве поддерживающей терапии и не замедляют прогрессирование ПАГ. Использование диуретиков для поддержания объема крови на уровне, близком к нормальному, и тщательное ограничение потребления воды и натрия обычно считается критическим.
Следует избегать длительного применения, а также избегать использования сильных диуретиков и внимательно следить за электролитным балансом и функцией почек. У пациентов с синдромом Эйзенменгера диуретики следует применять с осторожностью.
Такие препараты, как антисептик, могут частично обратить вспять фиброз легочных сосудов и могут использоваться по мере необходимости.
3 . Кислородная терапия.
Гипоксия является сильным легочным вазоконстриктором, который может привести к развитию и/или прогрессированию ПАГ. Иногда сам ПАГ также приводит к снижению уровня кислорода в крови, что еще больше усугубляет ПАГ, но у большинства пациентов с ПАГ нет низкого уровня кислорода в крови. Некоторым пациентам кислород требуется только на определенных этапах лечения; некоторым может потребоваться постоянный кислород; а небольшой процент пациентов нуждается в кислороде только во время ходьбы, сна, на большой высоте или во время авиаперелетов.
Принято считать, что насыщение кислородом должно быть >92% в спокойном состоянии и от 88% до 90% в активном состоянии. Непрерывная низкопоточная оксигенация может улучшить гипоксию и снизить давление в легочной артерии. Поддержание насыщения кислородом выше 90% важно для пациентов с тяжелой правосторонней сердечной недостаточностью и гипоксией в состоянии покоя, но труднодостижимо для пациентов с основным заболеванием легких и синдромом Эйзенменгера. Пациенты с синдромом Эйзенменгера не получают пользы от длительной кислородной терапии.
Важно отметить: когда кровь уже насыщена кислородом, избыток кислорода не приносит пользы пациенту. Если уровень кислорода в крови слишком высок, это может привести к опасному чрезмерному накоплению углекислого газа в крови и в организме, а чрезмерный приток кислорода часто высушивает слизистые ткани пациента.
4 , Антикоагулянты.
Внутрисосудистый тромбоз in situ наблюдается микроскопически в легочных артериях некоторых пациентов с ПАГ. У большого числа пациентов с ПАГ были обнаружены тромботические повреждения в мелких легочных артериях. Поврежденные легочные сосуды у пациентов с ПАГ гораздо менее устойчивы к процессу коагуляции. Исследования подтвердили, что антикоагулянтные препараты снижают вероятность свертывания крови и продлевают жизнь пациента, хотя непосредственно не улучшают симптомы.
Пероральный антикоагулянт варфарин обычно предпочтительнее, чтобы держать под контролем INR на уровне 1,5-2,5. Эксперты по ПАГ не единодушны в своих целевых значениях INR для антикоагуляции у пациентов с ПАГ, большинство из них согласны с тем, что подходит значение от 1,5 до 2,0, а некоторые требуют более высоких значений. Прием более высокой дозы варфарина не означает, что пациент более болен или у него более высокие требования к INR; это может быть более быстрый метаболизм в печени, или другая диета, или влияние других лекарств. Ряд клинических факторов определяет более высокие или более низкие дозы. В настоящее время существуют зарубежные рекомендации по применению низкомолекулярного гепарина один раз в день без коррекции дозы и контроля МНО.
Антикоагуляция при вторичном ПАГ требует рассмотрения соотношения риск/польза. При склеродермическом ПАГ антикоагуляция повышает риск желудочно-кишечного кровотечения; при врожденном пороке сердца ПАГ антикоагуляция повышает риск кровохарканья; у пациентов с портальной гипертензией ПАГ антикоагуляция повышает риск желудочно-кишечного кровотечения. Антикоагуляция не рекомендуется при следующих состояниях: легкий ПАГ (определяется как систолическое давление в легочной артерии около 40 мм рт.ст. на момент постановки диагноза и практически бессимптомное); склонность к падениям; участие в энергичных физических нагрузках; история больших кровотечений (включая язву желудка или кровоизлияние в мозг).
Терапия вазодилататорами
Идеальный вазодилататор должен отвечать следующим требованиям: эффективно снижать давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление; увеличивать сердечный выброс; оказывать незначительное влияние на кровообращение в организме; быть недорогим и простым в применении; использоваться в течение длительного времени без лекарственной устойчивости и значительных побочных эффектов. Существующие в настоящее время вазодилататоры в основном не отвечают вышеуказанным критериям.
1. Антагонист ионов кальция (АИК).
Только те пациенты с ПАГ, которые чувствительны к тесту острой вазодилатации (около 10%), могут принимать CCB. Эти пациенты могут улучшить гемодинамику, замедлить прогрессирование заболевания и продлить жизнь после приема CCB. Пациенты с ПАГ, не чувствительные к острому вазодилататорному тесту (>80%), могут ухудшить состояние при приеме CCB.
Острый вазодилататорный тест является важным компонентом оценки каждого пациента с ПАГ. критерии положительного острого вазодилататорного теста при ПАГ: снижение давления в легочной артерии на 10-40 мм рт.ст. при неизменном или увеличенном сердечном выбросе после применения вазодилататора (критерии Европейского общества кардиологов).
У пациентов с ИПАГ без сочетанной правосердечной недостаточности и чувствительных к острому вазодилататорному тесту, предпочтительное лечение с помощью ККС улучшает симптомы и снижает среднее давление в легочной артерии, в то время как сердечный выброс остается неизменным или улучшается. Длительное применение CCB улучшает выживаемость. Пациенты редко перестают быть чувствительными после короткого периода хорошего ответа на CCB, и многие остаются чувствительными через 10 лет, некоторые — на всю жизнь, но не сообщалось об улучшении эффекта лечения от года к году. Чувствительность, вызванная препаратами для снижения веса, также может быть использована, если они хорошо на нее реагируют.
Наиболее часто используемыми ССС являются нифедипин и герсинол. В принципе, пациентам с учащенным сердцебиением следует начинать с небольшой дозы в 60 мг в сутки и увеличивать ее до максимально переносимой в течение нескольких недель, при этом эффективная доза составляет от 240 до 720 мг в сутки. Пациентам с медленным сердечным ритмом следует выбрать нифедипин, начиная с небольшой дозы 30 мг в сутки и увеличивая до максимально переносимой дозы в течение нескольких недель, при этом эффективная доза составляет от 120 до 240 мг в сутки. При подборе дозы следует придерживаться принципа индивидуализации. Эффективное суждение: улучшение сенсорных симптомов и одышки. Побочные эффекты: отеки стоп, мыщелков и нижних конечностей, головная боль, гиперплазия десен, ощущение изжоги.
При портальной гипертензивной ПАГ не следует применять CCB, так как он усугубляет отек нижних конечностей. Майкл МакГун рекомендует не пробовать и не использовать CCB у пациентов с ПАГ со средним давлением в правом предсердии > 15 мм рт.ст. или сердечным выбросом < 2 л/мин, так как это может привести к правосторонней сердечной недостаточности. Он должен быть противопоказан пациентам с тяжелой ФП (с уменьшенным объемом ЛЖ или депрессией стенок желудочков или бивентрикулярными камерами) и пациентам с тяжелой гипотензией.
Простациклин и его аналоги.
Простациклин - это метаболит арахидоновой кислоты, который вырабатывается в основном эндотелием сосудов. Простациклин не только обладает мощным легочным вазодилатирующим и сосудорасширяющим эффектами в кровообращении организма, но и оказывает антиагрегационное действие на тромбоциты. Исследования показали, что у пациентов с ИПАГ наблюдается дефицит простациклина и избыток тромбоксана. Дефицит простациклина может привести к ПАГ, а микроскопический тромбоз in situ иногда обнаруживается при патологоанатомическом исследовании МПАГ.
Эпопростенол (Флолан)
Непрерывное внутривенное введение эпопростенола не только улучшает выживаемость пациентов с тяжелой формой ИПАГ по сравнению с обычной терапией, но и улучшает клинические симптомы и гемодинамический статус, и остается наиболее эффективным препаратом простациклина. Длительное внутривенное введение эпопростенола улучшает переносимость физической нагрузки и гемодинамику при склеродермия-ассоциированном ПАГ.
Эпопростенол нестабилен при комнатной температуре и требует криоконсервации перед инфузией; имеет очень короткий период полураспада в крови (<6< span="">минут); и нестабилен в кислых условиях, поэтому его нельзя давать перорально и требуется постоянное внутривенное введение. Терапию эпопростенолом обычно начинают с небольшой дозы (1 — 2 нг/кг/мин), затем дозу препарата постепенно повышают со скоростью 1 — 2 нг/кг/мин в зависимости от побочных эффектов препарата и переносимости пациентом. Из-за больших индивидуальных различий диапазон стабильных доз также велик. У большинства пациентов стабильная доза составляет 20-40 нг/кг/мин, и после достижения стабильной дозы не требуется дальнейшей корректировки в сторону увеличения.
Общие побочные эффекты эпопростенола включают головную боль, гиперемию лица, боль в челюсти при жевании, диарею, тошноту, геморрагический герпес на коже и боли в опорно-двигательном аппарате (в основном в нижних конечностях и обеих стопах). Побочные эффекты зависят от дозы и уменьшаются или исчезают при осторожном снижении дозы препарата. Передозировка может вызвать серьезные побочные эффекты. Другие осложнения включают инфекции, связанные с канюляцией (возможно, инфекция, локализованная в месте пункции, васкулит, целлюлит или септицемия), венозный тромбоз, связанный с канюляцией, тромбоцитопения и асцит. Иногда центральная венозная канюляция может привести к пневмотораксу или гемотораксу.
Следует избегать резкого прекращения приема эпопростенола, так как это может привести к повышению давления в легочной артерии, ухудшению симптомов и даже смерти пациента. Пациенты, длительно принимающие препарат, должны находиться под наблюдением медсестры и врача-интерниста с большим клиническим опытом. У пациентов с тяжелой формой ПАГ, которые сильно зависят от илопростола, даже кратковременное прекращение приема (20-30 минут) может привести к ухудшению состояния.
Ингаляционный илопрост
Ингаляционный илопрост — химически стабильный аналог эндогенного простациклина, который улучшает переносимость физических нагрузок, облегчает симптомы и улучшает гемодинамику, главным образом, за счет антагонизма аномальной вазоконстрикции, ремоделирования стенок сосудов и тромбоза in situ. Его ингаляционная формула, вантэв, была впервые одобрена для внутреннего маркетинга в Китае в апреле 2006 года для показаний к применению при умеренной первичной легочной гипертензии.
Илопрост вводится внутривенно или путем небулайзерной ингаляции, имеет короткий период полураспада — около 20-25 минут, но время наступления эффекта превышает его собственный период полураспада в сыворотке, что делает его популярным для ингаляционной терапии. Он является легочным селективным препаратом и оказывает незначительное влияние на кровообращение в организме. Среднее количество небулайзерных ингаляций в день составляет от 6 до 9, каждая ингаляция длится около 5-10 минут. Пациенты вдыхают вантаве в течение дня и обычно не нуждаются в повторных ингаляциях ночью, что позволяет им полноценно отдохнуть. Пациентам с большим объемом вдоха рекомендуется делать ингаляцию перед сном, утром перед пробуждением или при пробуждении. Исследования подтвердили, что при ПАГ III-IV класса по NYHA (включая IPAH и заболевания соединительной ткани, тромбоэмболическую легочную гипертензию, непереносимую хирургическое вмешательство) ингаляция илопроста от 2,5 мкг до 5 мкг/сут, 6-9 раз/сут (максимальная доза 45 мкг/сут, средняя доза 30 мкг/сут) привела к значительному улучшению симптомов, гемодинамических параметров и дистанции шестиминутной ходьбы.
Противопоказания: повышенная чувствительность к илопросту; наличие состояний, которые могут увеличить риск кровотечения (например, активная пептическая язва, травма или внутричерепное кровоизлияние); тяжелая ишемическая болезнь сердца или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, тяжелые аритмии; неконтролируемая и нелеченная или тщательно контролируемая декомпенсированная сердечная недостаточность; цереброваскулярные события в течение последних 3 месяцев (напр. например, транзиторная ишемическая атака, инсульт); ПАГ вследствие окклюзии легочных вен; врожденное или приобретенное заболевание клапанов сердца с клинически значимыми аномалиями миокарда, не связанными с ПАГ; беременность или кормление грудью.
Побочные реакции включают кашель, головную боль и боль в челюсти. У пациентов, прекративших ингаляции, не наблюдалось быстрой сердечной недостаточности, вызванной гемодинамическим отскоком, например, от прекращения приема ингаляционного NO и резкого прекращения внутривенного введения илопроста, но все же нельзя исключить технические аспекты.
Эффективность внутривенного илопроста (иломедина) сопоставима с эффективностью эпопростенола, при этом его преимущество заключается в том, что он стабилен при комнатной температуре и не требует временной подготовки и замораживания.
Трепростинил
Трепростациклин — это аналог простациклина с тройным фениленовым кольцом, который в исследованиях на животных оказывает гемодинамическое действие, сходное с действием эпопростенола. Он стабилен при комнатной температуре, имеет период полураспада до 3 часов и может вводиться подкожно. Непрерывное подкожное введение снижает количество клинических событий и улучшает переносимость физической нагрузки и гемодинамические параметры у пациентов. Начальная доза составляет 1,25 нг/кг/мин и постепенно увеличивается до максимальной дозы 22,5 нг/кг/мин. Улучшение переносимости максимальной физической нагрузки чаще наблюдается у пациентов, которые могут переносить дозу 13,8 нг/кг/мин.
Общие побочные эффекты включали головную боль, диарею, гиперемию, боль в челюсти и стопе, а также боль в месте подкожного введения, иногда сильную боль с эритемой и узелками. Почти все пациенты при подкожном введении испытывают боль в месте инъекции, которую можно лечить местными горячими и холодными компрессами, местными обезболивающими и противовоспалительными препаратами. Некоторые пациенты хорошо переносят смену места инъекции каждые 3 дня, при этом чаще всего выбирается живот, где много подкожного жира, а также ягодицы или внешняя поверхность бедер и внутренняя поверхность верхней части рук. Из-за длительного периода полураспада травопроста серьезных последствий, если смещение катетера или дисфункция инфузионного насоса приведут к прерыванию дозирования, не возникает.
Бепростациклин
Бепростациклин натрия оказывает профилактическое действие на повреждение легочных сосудов в модели ПАГ, вызванной основанием дикой лилии, а высокие дозы бепростациклина оказывают положительное инотропное и отрицательное частотное действие на изолированный миокард морской свинки. Бепростациклин — первый химически стабильный, перорально доступный активный аналог простациклина. Он быстро всасывается натощак, пиковая концентрация в крови достигается через 30 минут после перорального приема, а период полураспада в плазме составляет 35-40 минут. Основным побочным эффектом после 12 недель перорального приема берапроста (80 мкг/доза, 4 раза в день) при ПАГ II-III класса по NYHA (идиопатической и вторичной) была системная вазодилатация в начальный период дозирования. Кроме того, берапрост использовался для лечения заболеваний периферических сосудов (например, перемежающейся хромоты, феномена Рейно вследствие системного склероза и гангрены кончиков пальцев рук/ног), но результаты были неоднозначными.
Антагонисты рецепторов эндотелина
Эндотелин-1 (ЭТ-1) вырабатывается в основном эндотелиальными клетками сосудов и, помимо прямой вазоконстрикции, стимулирует пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток и фиброз, а также действует как медиатор воспаления, способствуя экспрессии молекул адгезии, которые увеличивают напряжение сосудов при ПАГ и гиперплазию легочных сосудов. et-1 опосредуется эндотелиновыми рецепторами ETA и ETB. eta-рецепторы присутствуют в гладкомышечных клетках, и их активация вызывает устойчивую сосудистую ETB-рецепторы находятся в эндотелиальных клетках и гладкомышечных клетках, и их активация регулирует клиренс легочного эндотелина и индуцирует выработку NO и простациклина эндотелиальными клетками.
Бозентан
Бозентан — это неселективный, двойной (ETA и ETB) активный антагонист эндотелиновых рецепторов, который, как было показано в исследованиях на моделях PAH, предотвращает и даже обращает вспять развитие PAH, ремоделирование легочных сосудов и гипертрофию правого желудочка и не имеет собственного пускового механизма. Бозентан удобно принимать перорально, и в настоящее время он включен в список препаратов первой линии для лечения ПАГ до III класса сердечной функции за рубежом.
Пациенты с ПАГ, получавшие пероральный бозентан (62,5 мг в сутки, затем 125 мг в сутки через 4 недели в течение не менее 12 недель), продемонстрировали увеличение дистанции 6-минутной ходьбы и сердечного индекса, значительное снижение сердечного выброса и легочного сосудистого сопротивления, а также снижение среднего давления в правом предсердии, среднего давления в легочной артерии и давления заклинивания легочных капилляров по сравнению с группой плацебо. Некоторые исследования показали, что бозентан 250 мг в сутки и 125 мг в сутки дают значительный терапевтический эффект, и что первый улучшает переносимость физических нагрузок более значительно, чем второй. Нет уверенности в том, что эффективность бозентана зависит от дозы.
Бозентан метаболизируется печенью и может вызывать повышение уровня печеночных трансаминаз, причем частота печеночных отклонений зависит от дозы и составляет 14% и 5% в группе с высокой дозой (250 мг в сутки) по сравнению с группой с низкой дозой (125 мг в сутки). Принято считать, что разумной дозой бозентана является 125 мг бид, который может вызвать пороки развития плода при приеме во время беременности и не должен приниматься с глибенкламидом (эвгенолом) или циклоспорином. Пероральный бозентан 125 мг Bid был одобрен в Северной Америке в 2001 году и в Европе в 2002 году для лечения ПАГ, но функция печени должна контролироваться ежемесячно.
Ситаксентан и амбрисентан
Ситаксентан и амбризентан — это мощные антагонисты эндотелиновых рецепторов длительного действия, принимаемые перорально, с высокой биодоступностью, селективным антагонизмом рецепторов ETA, примерно в 6000 раз превышающим антагонизм рецепторов ETB, и незначительными побочными эффектами на артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
В исследование ситаксентана были включены 178 пациентов с ИПАГ II, III или IV класса по NYHA и ПАГ, связанной с заболеваниями соединительной ткани или врожденными легочно-теловыми шунтами, рандомизированных в контрольную группу плацебо, группу лечения ситаксентаном 100 мг в сутки и группу лечения 300 мг в сутки. Улучшение показателей дистанции 6-минутной ходьбы, класса сердечной функции и гемодинамических параметров было одинаковым между двумя группами доз после 12 недель лечения, что указывает на то, что 100 мг ситаксентана практически полностью антагонизировали рецептор ETA с меньшей частотой печеночных нарушений, тогда как 300 мг давали эффект на вершине кривой «доза-эффект» или около нее.
Высокие дозы ситаксентана могут привести к смертельному гепатиту. К наиболее распространенным побочным эффектам относятся головная боль, периферические отеки, тошнота, заложенность носа и головокружение. Наиболее распространенными отклонениями в лабораторных тестах являются повышенный INR и удлиненный PT, что связано с ингибированием ситаксентаном фермента CYP2C9 P450, наиболее важного печеночного фермента для метаболизма варфарина.
При лечении ПАГ выбор между блокированием рецепторов ЭТА и ЭТБ и блокированием только рецепторов ЭТА является спорным. Некоторые эксперты считают, что селективные антагонисты рецепторов ЕТА могут быть более полезными в лечении ПАГ, поскольку вазодилатирующие и ЭТ-скэвенджирующие эффекты рецепторов ЕТБ могут сохраняться.
Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ)
Ингибиторы (ингибиторы PDE5) способны повышать чувствительность легочного сосудистого русла к эндогенному или вдыхаемому NO в моделях ПАГ. PDE5 экспрессируется в основном в легких и половом члене, а экспрессия и активность гена PDE5 повышена у пациентов с хроническим ПАГ.
Силденафил является высокоселективным ингибитором PDE5. Исследования показали, что силденафил блокирует острую гипоксическую легочную вазоконстрикционную реакцию у здоровых взрослых добровольцев и значительно снижает среднее давление в легочной артерии (PAPm) у пациентов с ПАГ. В комбинации с ингаляционным NO силденафил усиливает и продлевает действие NO, снижает давление в легочных капиллярах, улучшает сердечный индекс и снижает легочное сосудистое сопротивление сильнее, чем при самостоятельном применении.
Силденафил используется редко из-за его слабого действия и слабой селективности. Из-за простоты перорального приема он эффективен в лечении хронической легочной гипертензии при использовании в сочетании с другими препаратами первого ряда. Необходимы доказательства эффективности одного только препарата. 25 мг в сутки и 75 мг в сутки улучшают сердечно-легочную гемодинамику и переносимость физической нагрузки. Силденафил в дозе 20 мг/сут, 40 мг/сут и 80 мг/сут использовался для лечения ПАГ со значительным терапевтическим эффектом. Лечение силденафилом может быть рассмотрено при ПАГ, если другие доступные методы лечения не подходят или неэффективны.
Побочные эффекты (например, головная боль, заложенность носа и нарушения зрения) являются слабыми и встречаются редко. Силденафил 20 мг в сутки был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2005 году для лечения ПАГ.
и аргинин
Снижение синтеза NO является важным звеном патогенеза ПАГ, а снижение выработки NO — важным фактором стойкой легочной гипертензии у новорожденных; NO также играет роль в регуляции напряжения и структуры легочных сосудов у взрослых; кроме того, NO обладает антитромбоцитарной активностью, противовоспалительным и антиоксидантным действием. Была продемонстрирована эффективность ингаляционного NO в лечении ПАГ. Поскольку L-аргинин является субстратом для синтеза NO под действием NO-синтазы, добавка L-аргинина увеличивает синтез NO и снижает легочное артериальное давление. Он обладает выдающейся эффективностью при краткосрочном применении и особенно подходит для проведения острых испытаний лекарств или для лечения персистирующей легочной гипертензии у новорожденных.
Комбинированная терапия
Механизм действия каждого класса препаратов различен, и комбинация может повысить эффективность, а также снизить дозу одного препарата и уменьшить побочные эффекты лекарства. Поскольку в Китае появляется все больше препаратов для лечения ПАГ, выбор эффективных, недорогих препаратов с небольшим количеством побочных эффектов станет одной из целей, о которых мы должны заботиться.
Перспективы лечения в будущем.
В связи с открытием мутации гена BMPR2 как важной причины ПАГ, генная терапия в последние годы привлекла большое внимание и стала одним из наиболее перспективных методов лечения ПАГ. Также было показано, что некоторые из суперсемейства трансформирующего фактора роста-β имеют определенную связь с ИПАГ, и в этом вопросе остается много неизвестных. По мере развития исследований патогенеза ПАГ, следующим шагом должны стать вновь выявленные изменения в функции эндотелина и гладкомышечных клеток, включая активность PDE5 и ангиотензина, аномальный синтез и активность вазоактивных кишечных пептидов, изменения в 5-гидрокситриптаминовых рецепторах и т.д. Подтверждение этих процессов позволит нам определить мощные фармакологические мишени.